Una ginnasta competitiva femminile di 15 anni presenta alla clinica una storia di 3 mesi di mal di schiena lombare destro. Non riporta alcuna lesione specifica, ma il dolore è peggiorato nel tempo e non è migliorato nonostante 2 settimane di riposo. Il dolore peggiora con le manovre di estensione come back walkovers, back flip e back handsprings. Il dolore è acuto in termini di qualità e non si irradia lungo le gambe. Ghiaccio, calore e farmaci anti-infiammatori non hanno aiutato. Nega dolore al collo, zoppicando, dolore notturno e incontinenza dell’intestino o della vescica.
Esame e workup
Un esame fisico rivela tenerezza alla palpazione alla linea mediana del livello L4-L5 e dolore con estensione lombare. Il paziente ha anche un test di iperestensione positiva a 1 gamba (Cicogna) che consiste nel dolore quando solleva la gamba destra, flettendo all’anca e al ginocchio mentre estende la colonna lombare (Figura 1). Ha forza 5/5 nelle sue estremità inferiori bilateralmente e simmetrica 2/4 riflessi tendinei profondi rotulei e di Achille.
Possibili eziologie del dolore di questo atleta includono mal di schiena meccanico (muscolare), disfunzione sacroiliaca, ernia del disco lombare, spondilolisi e spondilolistesi (Tabella).1 Sebbene il mal di schiena meccanico sia più probabile, il dolore con estensione in una ginnasta solleva preoccupazioni sulla possibilità di una spondilolisi con o senza spondilolistesi.
Un test di FABER (l’anca è flessa, rapita e ruotata esternamente per valutare lo sviluppo del dolore all’articolazione sacroiliaca ipsilaterale) può aiutare a valutare il coinvolgimento dell’articolazione sacroiliaca oltre alla palpazione e alla compressione dell’articolazione. Questa ginnasta non ha un test FABER positivo, il che rende meno probabile la disfunzione articolare sacroiliaca. L’ernia del disco spesso causa dolore con flessione in avanti e il dolore di questo atleta peggiora con l’estensione lombare, rendendo l’ernia del disco meno probabile e la possibilità di spondilolisi più preoccupante.
Il workup diagnostico iniziale costituito da radiografie lombosacrali (viste antero-posteriori e laterali) è normale, il che esclude la spondilolistesi. Una spondilolisi, tuttavia,non è sempre evidente ai raggi X. Dato un alto sospetto per questa condizione, e il desiderio di questo atleta di continuare a partecipare al suo sport, il passo successivo è procedere con la risonanza magnetica (MRI), che conferma una spondilolisi della vertebra L5 destra.
Che cosa è spondilolisi?
L’eziologia identificabile più comune del mal di schiena lombare negli adolescenti è la spondilolisi. Uno studio recente ha identificato la spondilolisi come causa nel 30% degli atleti adolescenti che presentano dolore lombare alla schiena.2 Un altro studio ha rilevato che il 40% dei pazienti pediatrici che presentavano per la valutazione del mal di schiena lombare aveva una spondilolisi (il 9% degli studenti elementari, il 60% degli studenti delle scuole medie e il 32% degli studenti delle scuole superiori avevano una spondilolisi).3 In questo studio, tutti i pazienti che avevano spondilolisi erano atleti. Lo studio è stato eseguito in una clinica ortopedica, ma i pediatri generali dovrebbero considerare questa lesione nei pazienti che presentano per la valutazione della lombalgia.
Una spondilolisi è una frattura da stress alla pars interarticularis, che è una porzione dell’osso vertebrale che unisce le faccette articolari nell’aspetto posteriore della colonna vertebrale (Figura 2). Una spondilolisi è solitamente causata da stress cronico applicato alla colonna lombare, molto probabilmente a causa di iperestensione lombare ripetitiva e rotazione che causano forze di taglio e compressione sulla pars interarticularis. In una piccola percentuale di casi, un incidente acuto può causare questa lesione. Una spondilolisi può essere unilaterale o bilaterale ed è più comunemente visto a livello L5 (85% al 95% del tempo), seguita in frequenza a L4. La spondilolisi è possibile, ma è molto meno comune, a livelli vertebrali lombari più alti.
Sport come ginnastica, danza, immersioni, pallavolo, canottaggio e calcio (guardalinee) sono stati tradizionalmente considerati ad alto rischio di spondilolisi. Tuttavia, un recente studio su atleti non eletti ha rilevato che baseball, calcio e basket avevano la più alta prevalenza nei maschi mentre ginnastica, marching band e softball avevano la più alta prevalenza nelle femmine.2 Un altro recente studio a New York ha scoperto che calcio, basket, lacrosse, baseball, tennis e calcio erano sport più associati alla spondilolisi.4 È importante considerare gli sport comuni all’area geografica circostante.2 In generale, gli atleti adolescenti con mal di schiena hanno una maggiore prevalenza di spondilolisi rispetto ai nonatleti.5
Lo scatto di crescita adolescenziale è un fattore comune nello sviluppo di questa lesione poiché l’aumento della velocità di crescita pone ulteriore forza sulla colonna vertebrale durante le attività di estensione. Le deformità spinali come la cifosi e la spina bifida occulta sono anche associate alla spondilolisi. I muscoli posteriori della coscia stretti e la debolezza dell’estensore gluteo e lombare possono aumentare il rischio di questa condizione.
La spondilolistesi è una potenziale complicazione di una spondilolisi (Figura 3). Ciò si verifica quando c’è una spondilolisi bilaterale con una traduzione anteriore (slittamento) di 1 vertebra. Le spondilolistesi sono classificate in base alla quantità di slittamento della larghezza del corpo vertebrale. Una spondilolistesi di grado 1 è la più comune e meno grave, con la quantità di slittamento inferiore al 25% della larghezza del corpo vertebrale. Il grado 2 è 25% – 50%; il grado 3 è 50% – 75%; ed il grado 4 è slittamento maggior di 75% della larghezza del corpo vertebrale.
I pazienti con spondilolisi possono lamentare dolore alla schiena della linea mediana o laterale che tipicamente peggiora con l’estensione. È insolito avere lamentele di intorpidimento, formicolio o zoppicare, ma questi possono verificarsi se una spondilolistesi è presente e progredisce per influenzare il midollo spinale.
Valutazione diagnostica
Il medico di base deve valutare la presenza di eventuali “bandiere rosse” che potrebbero sollevare preoccupazioni per malignità o altre eziologie preoccupanti che richiedono un ulteriore workup. Bandiere rosse includerebbero sintomi a partire da più giovane di età 4 anni; dolore notturno; incontinenza dell’intestino o della vescica; febbre; perdita di peso; storia di malignità; o dolore grave e peggioramento.
Finché non è presente nessuno di questi fattori, il workup iniziale appropriato consiste in AP e radiografie laterali (Figura 4).6 Le radiografie possono o non possono mostrare la presenza di una spondilolisi. Tuttavia, la vista laterale valuta la presenza di spondilolistesi, che indicherebbe che esiste una spondilolisi bilaterale. In precedenza, le radiografie oblique della colonna lombare erano raccomandate per cercare il segno “Scottie dog”. Tuttavia, queste opinioni di solito non sono utili in quanto possono essere normali anche in presenza di spondilolisi. Data l’ulteriore esposizione alle radiazioni senza valore aggiunto,7 queste viste oblique non sono più tipicamente ottenute.
Se le radiografie sono completamente normali e vi è un elevato sospetto clinico per la spondilolisi, è prudente considerare l’avvio di un trattamento che includa riposo prolungato e terapia fisica. Molti atleti sono ansiosi di tornare allo sport, e trovare una diagnosi definitiva con imaging avanzato può essere utile. C’è variazione di pratica nella scelta di imaging diagnostico avanzato. Le opzioni includono la risonanza magnetica, la tomografia computerizzata (CT), la scintigrafia ossea e la tomografia computerizzata a emissione di fotoni singoli.
La tomografia computerizzata è il modo migliore per visualizzare l’osso ed è stato considerato un gold standard per la diagnosi di spondilolisi. Tuttavia, la risonanza magnetica sta diventando più popolare a causa della mancanza di radiazioni associate.8 Dhouib e colleghi hanno scoperto che una risonanza magnetica ha una sensibilità dell ‘ 81% e una specificità del 99%.9 Sebbene i protocolli MRI tipici di solito siano orientati alla valutazione della patologia del disco, che è più comune nella popolazione adulta, un protocollo che include sequenze oblique a taglio sottile può essere utile per visualizzare la pars interarticularis per aiutare a valutare la presenza di spondilolisi in questa posizione (Figura 5). Può essere utile discutere il test più appropriato per il paziente con un radiologo locale.
Protocolli di trattamento
Il trattamento della spondilolisi è in genere molto efficace con una gestione conservativa. I capisaldi del trattamento iniziale sono il riposo, la modifica dell’attività, la terapia fisica e la progressione graduale all’attività quando l’atleta è indolore. La terapia fisica può affrontare l’inflessibilità degli arti inferiori e la debolezza del nucleo. Un approccio può essere quello di aspettare fino a quando il dolore dell’atleta è diminuito per iniziare la terapia fisica. Tuttavia, uno studio recente ha dimostrato che l’inizio precoce della terapia fisica può ridurre il tempo per tornare allo sport in media di 25 giorni.10
Alcuni fornitori possono mettere gli atleti in un tutore per immobilizzare la colonna vertebrale per contribuire a promuovere la guarigione ossea, ma c’è preoccupazione per un ulteriore indebolimento dei muscoli addominali e core con immobilizzazione prolungata. L’uso del rinforzo nel trattamento della spondilolisi è dibattuto. Tuttavia, le parentesi graffe possono essere utilizzate per aiutare a ridurre il dolore, consentire la guarigione ossea e rendere il paziente più a suo agio con attività come la seduta prolungata a scuola. La guarigione ossea non è necessaria per la risoluzione dei sintomi poiché molti atleti possono avere una guarigione fibrosa e saranno comunque in grado di tornare allo sport senza dolore.11 Il ritorno allo sport è tipicamente raggiunto entro 3-6 mesi, dopo che l’atleta ha gradualmente aggiunto attività basate sull’estensione della schiena ed è in grado di partecipare al suo sport senza mal di schiena.
Le complicanze includono lo sviluppo di spondilolistesi se un paziente ha una spondilolisi bilaterale. C’è un piccolo rischio di progressione che è più alto intorno allo scatto di crescita adolescenziale, che in genere si verificherà prima della maturità scheletrica. Il rinvio a un chirurgo della colonna vertebrale deve essere effettuato per spondilolistesi superiori al grado 2, per cambiamenti significativi nel grado di spondilolistesi o sintomi persistenti per più di 6 mesi nonostante il trattamento conservativo e la conformità (Figura 6). Lo sviluppo di sintomi neurologici come la radicolopatia progressiva e la sindrome della cauda equina richiedono un rinvio urgente a un chirurgo della colonna vertebrale.
Prognosi per il paziente
Quando gli atleti adolescenti lamentano mal di schiena lombare che peggiora con l’attività, dovrebbe esserci un alto indice di sospetto per una spondilolisi. Un’attenta considerazione dovrebbe tenere conto di ulteriori approfondimenti appropriati con l’imaging diagnostico e il corso del trattamento, i cui capisaldi sono il riposo, la terapia fisica e il graduale ritorno all’attività.
La maggior parte dei pazienti fa molto bene con la gestione conservativa, in particolare nel breve termine. Di un piccolo gruppo di giocatori di hockey su ghiaccio maschile elite, 96% sono stati in grado di tornare a giocare a livello elite con un ritorno medio di giocare a 8 settimane.12 In un altro studio in cui una revisione retrospettiva con follow-up telefonico ha rilevato che la maggior parte dei pazienti (67%) è in grado di tornare al livello precedente o superiore di sport, tuttavia, il 45% dei pazienti ha riportato la ricorrenza dei sintomi al follow-up a lungo termine e il 34% ha richiesto un trattamento medico.10
Non ci sono prove che la partecipazione sportiva aumenti la possibilità di progressione della spondilolistesi.
1. Kraft DE. Colonna lombare e toracica. In: American Academy of Pediatrics Council on Sports Medicine, American Academy of Orthopedic Surgeons; Harris SS, Anderson SJ eds. Cura del giovane Athelete. 2 ° ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. 2009:331-342.
2. Selhorst M, Fischer A, MacDonald J. Prevalenza della spondilolisi negli atleti adolescenti sintomatici: una valutazione del rischio sportivo negli atleti non eletti. Clin J Sport Med. Novembre 14, 2017. Epub prima della stampa.
3. Nitta A, Sakai T, Goda Y, et al. Prevalenza della spondilolisi lombare sintomatica nei pazienti pediatrici. Ortopedia. 2016;39(3):e434-e437.
4. Il nostro obiettivo è quello di migliorare la qualità della vita. Partecipazione atletica nei bambini con spondilolisi sintomatica nell’area di New York. Med Sci Sport Exerc. 2013;45(10):1971-1974.
5. Schroeder GD, LaBella CR, Mendoza M, et al. Il ruolo dell’intensa attività atletica sulle anomalie lombari strutturali nei pazienti adolescenti con dolore lombare sintomatico. Eur Spine J. 2016;25(9):2842-2848.
6. Tofte JN, CarlLee TL, Holte AJ, Sitton SE, Weinstein SL. Imaging spondilolisi pediatrica: una revisione sistemica. Spina dorsale (Phila PA 1976). 2017;42(10):777-782.
7. Beck NA, Miller R, Baldwin K, et al. Le viste oblique aggiungono valore alla diagnosi di spondilolisi negli adolescenti? J osso giunto Surg Am. 2013; 95(10): e65.
8. Ledonio CG, Burton DC, Crawford CH 3rd, et al. Prove attuali riguardanti i metodi di imaging diagnostico per la spondilolisi lombare pediatrica: un rapporto del comitato di medicina basata sull’evidenza della Scoliosi Research Society. Deformazione della colonna vertebrale. 2017;5(2):97-101.
9. Dhouib A, Tabard-Fougere A, Hanquinet S, Dayer R. Accuratezza diagnostica dell’imaging RM per la visualizzazione diretta del difetto della pars lombare nei bambini e nei giovani adulti: una revisione sistemica e meta-analisi. Eur Spine J. Settembre 23, 2017. Epub prima della stampa.
10. Selhorst M, Fischer A, Graft K, et al. Esiti clinici a lungo termine e fattori che predicono una prognosi infausta negli atleti dopo una diagnosi di spondolisi acuta: una revisione retrospettiva con follow-up telefonico. J Orthop Sport Phys Ther. 2016;46(12):1029-1036.
11. Klein G, Mehlman CT, McCarty M. Trattamento non operativo della spondolilosi e della spondilolistesi di grado I nei bambini e nei giovani adulti: una meta-analisi di studi osservazionali. J Pediatr Orthop. 2009;29(2):146-156.