Trattamento del Dolore nella Pancreatite Cronica

Con Darwin L. Conwell, MD, MS, e Timothy B. Gardner, MD, MS

il Dolore il più comune è il rapporto tra pancreatite cronica (CP), ed è spesso grave, portando ad effetti negativi sulla qualità della vita, Darwin L. Conwell, MD, MS, ha spiegato al 2017 Congresso Mondiale di Gastroenterologia.1 Il dolore CP “può essere costante o intermittente”, ha detto il Dr. Conwell a Practical Pain Management (PPM). Il Dott. Conwell è il direttore di gastroenterologia, epatologia, e la nutrizione, così come la sedia Floyd Beman in Gastroenterologia, presso l’Ohio State University Wexner Medical Center di Columbus.

La prevalenza di CP è di circa 50 per 100.000, secondo il National Institutes of Health, 2 e mentre ci sono molte opzioni di trattamento per il dolore CP, la risposta alla terapia è spesso imprevedibile, incoerente e inadeguata, ha osservato il dottor Conwell. Come specialisti del dolore e altri medici sono ben consapevoli, il potenziale di dipendenza per i farmaci antidolorifici oppioidi solleva un altro problema, con il Dott. Conwell stima il rischio al 20%.

Comprensione del dolore CP

CP si presenta spesso come una sindrome da dolore neuropatico complessa e multi-livello, ha detto il Dr. Conwell. I livelli di dolore influenzano il:

• Corteccia cerebrale, con riorganizzazione corticale e sensibilizzazione centrale (iperalgesia e allodinia)
• Spinale / Periferico, con ipersensibilità al DRG e al midollo spinale
• Intra-pancreatico, con meccanismo neuropatico e nocicezione.3

La maggior parte dei pazienti con CP visti nei centri di assistenza terziaria hanno fonti di dolore extra-pancreatico, ha spiegato il dottor Conwell. Nel suo studio su 23 pazienti, i risultati del blocco neuroassiale differenziale hanno dimostrato che 5, o 22%, aveva dolore viscerale, mentre il 78%, o 18, aveva dolore non viscerale. Di questi, 11 hanno sperimentato dolore centrale, 4 dolore somatosensoriale e 3 dolore misto.4

Nei pazienti con CP, la modulazione del dolore inibitorio discendente può essere compromessa, ha detto il Dr. Conwell. Di conseguenza, ha osservato che il trattamento dovrebbe includere la modulazione del dolore dalle strutture sovraspinali e la sensibilizzazione del SNC.

Trattamento & la sequenza di gestione del dolore

Tra le opzioni di trattamento standard di cura sono: propoxyphene con paracetamolo, tramadolo, antiossidanti, antidepressivi triciclici, SSRSS, inibitori combinati della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina, enzimi pancreatici (PERT) e octreotide.1

Dopo aver stabilito la diagnosi di CP, il Dr. Conwell consiglia ai professionisti di informare prima il paziente, se applicabile, di smettere di fumare e di cessare il consumo di alcol. La gestione non narcotica è il passo successivo, con opzioni tra cui;

• Aggiuntiva agenti, come il pregabalin
• Antiossidanti
• Tramadol
• non rivestito PERT
• resto del Pancreas (NJ di alimentazione o di TPN)

a quel punto, analgesici narcotici può essere un’opzione, tra cui:

• Oppiacei
• terapia del Dolore consultazione
• Detox o svezzare dose di narcotico.

La caratterizzazione del dolore è cruciale, dice, utilizzando test di sensori quantitativi e blocco nervoso (CPB o DNB). Per la morfologia del condotto, che coinvolge il grande condotto, le opzioni sono la terapia endoscopica o chirurgica o la splancnicectomia toracoscopica.

Per la malattia del piccolo dotto, si può provare una terapia medica più aggressiva, insieme al rinvio della gestione del dolore, al blocco del plesso celiaco o alle prove farmacologiche. Se questi approcci falliscono, i medici possono rivolgersi a splancnicectomia toracoscopica o pancreatectomia. “Se hai una piccola malattia del dotto, è molto più difficile”, da trattare e diagnosticare, ha detto il dottor Conwell a PPM.

Dott. Conwell raccomanda anche un team multidisciplinare, tra cui un fornitore di cure primarie, specialisti di gestione del dolore, psicologi, gastroenterologi e radiologi, può essere cruciale per trattare il paziente CP. “La malattia cambierà nel tempo”, ha spiegato. Il monitoraggio deve essere fatto per cercare un aumento del rischio di diabete, cancro al pancreas, malattia ossea metabolica e frattura dell’anca. I rischi sono reali, ha detto. I pazienti sono anche a rischio di dipendenza da oppioidi e devono essere monitorati a lungo termine.

Quelli con CP e dolore intrattabile possono essere indirizzati a un centro del pancreas, Dr. Conwell ha detto, notando i Centri di eccellenza del pancreas designati dalla National Pancreas Foundation come scelte ottimali.

Expert Perspective

Le informazioni più importanti sul PC sia per il PCP che per lo specialista del dolore da sapere è che “È una malattia progressiva, molto debilitante, generalmente incessante”, ha detto Timothy B. Gardner, MD, MS, direttore del programma della fellowship di gastroenterologia ed epatologia e professore associato di medicina presso la Geisel School of Medicine di Dartmouth. Ha esaminato la presentazione del dottor Conwell per PPM.

“L’idea di una correzione con un intervento può essere spesso vista con mal di schiena o altre condizioni, ma non sarà il caso di CP”, ha detto a PPM. E, sottolinea, può essere una malattia terminale.

“I pazienti sono spesso etichettati come tossicodipendenti o tossicodipendenti”, ha detto il dottor Gardner, “e questo non è affatto il caso.”Il dolore può essere intenso, ma l’unica cura che abbiamo è la pancreatectomia fraught e che è piena di complicazioni.”

Anche lui approva i cambiamenti dello stile di vita del paziente, ma ammette che un professionista deve “fare tutto il possibile per evitare gli oppiacei, ma in molti di questi pazienti dovrai usare gli oppiacei.”

Drs. Conwell e Gardner non hanno riportato alcuna divulgazione.

1. Congresso Mondiale di Gastroenterologia all’ACG 2017, 17 ottobre, Orlando.

2. Fondazione Nazionale del Pancreas. A proposito di pancreatite cronica.” https://pancreasfoundation.org/patient-information/chronic-pancreatitis/. Accesso 18 ottobre 2017.

3. Demir, IE et al. Meccanismi del dolore nella pancreatite cronica: di un maestro e del suo fuoco. Landenbecks Arco Surg. Febbraio 2011. Disponibile presso: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3026929/. Accesso 19 ottobre 2017.

4. Conwell, DL et al. Ruolo del blocco neuroassiale differenziale nella valutazione e gestione del dolore nella pancreatite cronica. Amer J di Gastroent. Febbraio 2011. Disponibile all’indirizzo: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002927000022528, Accesso 19 ottobre 2017.