Lo sviluppo di innesti di stent endovascolari nell’aorta discendente ha ridotto significativamente il numero di riparazioni chirurgiche aperte eseguite. Tuttavia, l’aorta ascendente può essere considerata una delle ultime frontiere del trattamento aortico endovascolare e comprende l’anatomia e le controindicazioni più impegnative. Chirurghi, ricercatori e innovatori sono sempre più alla ricerca di nuovi approcci chirurgici e dispositivi per trattare questa difficile area. Vascolare News ha parlato a molti di quelli in prima linea in questo campo stimolante ed emozionante.
Progressi e limiti con il trattamento endovascolare dell’aorta ascendente lesioni
Ali Khoynezhad, il Cedars-Sinai Heart Institute di Los Angeles, USA
L’uso di image-guided terapie e toracica endovascolare di aneurisma riparazione (TEVAR) è diventato lo standard di cura per la maggior parte dei pazienti con discendente dell’aorta toracica patologie. Infatti, molti pazienti con aneurisma dell’arco aortico distale o aneurisma aortico toracoaddominale sono attualmente trattati con endotrapianti, specialmente se sono considerati candidati chirurgici poveri. Questo ha a che fare con la morbilità e la mortalità e il recupero prolungato associato alla riparazione aperta dell’arco distale e dell’aorta toracoaddominale.
Per quanto riguarda l’aorta ascendente, TEVAR è stato utilizzato con successo impiegando principalmente innesti di stent toracici discendenti off-label in sottogruppi ad alto rischio, come la dissezione aortica di tipo A e turn-down chirurgici. Inoltre, il debranching di zona 0 e gli innesti di stent toracici ramificati hanno aumentato l’esperienza complessiva dell’operatore. Infine, l’esperienza di impianto della valvola aortica transcatetere (TAVI) in continua espansione e lo sviluppo di nuovi catetere e fili ha contribuito a rendere il TEVAR ascendente una procedura più riproducibile e affidabile.
Ci sono molte limitazioni alla pratica attuale di ascendente stent-innesto. I risultati con innesti di stent off-label sono meno che desiderabili con significativi rischi di ictus e mortalità, mentre la curva di apprendimento rimane ripida per i nuovi operatori. Il rigurgito della valvola aortica preesistente o iatrogeno è scarsamente tollerato e attualmente non è curabile nella maggior parte dei centri con mezzi percutanei. Quest’ultimo può verificarsi con l’interazione dell’innesto di stent con la valvola aortica nell’aorta ascendente prossimale. La co-assialità dell’innesto di stent alla linea centrale aortica nella giunzione sinotubulare rimane una sfida, e questo è anche il caso degli innesti di stent ascendenti dedicati che sono stati fatti per questa posizione. Ovviamente, sono necessari dispositivi più recenti e sistemi di consegna più recenti.
Rodney White e io abbiamo fatto domanda per l’US Food and Drug Administration-approved physician-sponsored investigational device exemption (PS-IDE) per l’endotrapianto ascendente circa quattro anni fa. Mentre sono stati trattati 48 pazienti con patologie aortiche ascendenti, 14 di loro sono stati inseriti in questo PS-IDE, che è attualmente in fase di espansione in siti aggiuntivi. Rispetto alle procedure off-label, il PS-IDE ha molti vantaggi: garantisce il rimborso procedurale/dispositivo, ha significative ramificazioni legali in caso di una causa di negligenza e può aiutare con la futura approvazione normativa dell’indicazione ascendente in quanto i risultati PS-IDE sono seguiti da vicino dalla FDA.
Il futuro di questa tecnologia è molto eccitante e ha implicazioni significative per il futuro trattamento delle patologie aortiche ascendenti, che comprendono il 60-70% delle patologie aortiche. L’aggiunta di TAVI al TEVAR ascendente consente allo specialista aortico di trattare un numero significativo di pazienti con aorta valvolare (stenosi, rigurgito o lesioni miste) e patologie aortiche ascendenti, come la dissezione aortica di tipo A con rigurgito aortico. La figura 1 è un esempio di procedura” Wheat-Grano”, un nome preso da un’operazione chirurgica cardiaca in cui la valvola aortica e l’aorta ascendente sono sostituite da mezzi convenzionali a cuore aperto, lasciando intatti i seni nativi di Valsalva e le coronarie. Questo paziente ha sviluppato una dissezione di tipo A dopo un TAVI ed è stato trattato con il Valiant PS-IDE stent graft (Medtronic). Ulteriori progressi della tecnologia consentiranno una procedura “End-Bentall”, un nome preso da un’altra chirurgia cardiaca, dove la valvola aortica, la radice aortica e l’aorta ascendente sono tutti sostituiti da mezzi convenzionali a cuore aperto. Mentre siamo ancora lontani da questa iterazione, molti specialisti aortici ritengono che questo sarà fattibile entro il prossimo decennio.
Promesse e limiti attuali dell’aorta ascendente endografts
Ralf Kolvenbach, Augusta-Krankenhaus, Düsseldorf, Germania
L’aorta ascendente è una delle ultime frontiere della endovascolare dell’aorta trattamento. Esistono ancora un numero sostanziale di controindicazioni come l’incompetenza della valvola aortica, l’insufficienza cardiaca congestizia e la malattia coronarica allo stadio terminale che richiedono una procedura di innesto di bypass coronarico, che proibiscono un approccio endovascolare sicuro.
La distribuzione di un innesto di stent ascendente richiede un’infrastruttura e una logistica identiche come una riparazione della valvola aortica transfemorale come l’ecografia transesofagea e le manipolazioni del catetere transvalvolare.
Una zona di atterraggio distale è, nella maggior parte dei casi, il fattore più essenziale per il successo dell’endotrapianto aortico ascendente. I pazienti ideali sono quelli che hanno subito una precedente riparazione protesica aortica ascendente chirurgica. Qui troviamo una zona di atterraggio cilindrica che consente lo spiegamento sicuro di un innesto di stent. I veri aneurismi con un segmento aortico sopracoronario conico invertito sono ancora la vera sfida per qualsiasi soluzione endovascolare e quindi nella maggior parte dei casi dovrebbero piuttosto essere operati. L’accesso può essere problematico, in particolare nei casi in cui non vi è una sterzabilità sicura possibile una volta che la valvola aortica è passata con la punta dello stent graft a causa dei nodi dell’aorta discendente. Per evitare l’attorcigliamento dell’innesto di stent, in alcuni di questi casi dovrebbe essere considerato un approccio transapicale o un accesso transcarotidico, che consente un approccio più diretto con un rischio ridotto di compromettere la funzione dell’innesto mediante mal-distribuzione.
Il diametro e la lunghezza appropriati dell’innesto di stent possono essere un problema, poiché oggi sono disponibili solo pochi innesti di stent ascendenti dedicati. Molti innesti di stent toracici preconfezionati sono troppo lunghi, considerando che nella maggior parte dei casi la distanza dalla giunzione sinutubulare all’origine dell’arteria innominata non supera gli 8-9 cm.
I casi semplici sono spesso quelli con trombi aderenti alle pareti embolizzanti, pseudoaneurismi o ulcere penetranti. Qui, solo un breve segmento dell’aorta ascendente deve essere coperto. In molti di questi casi è possibile utilizzare una cuffia toracica, sia come procedura autonoma che in combinazione con un dispositivo occlusivo.
Le dissezioni più localizzate di tipo A, che escludono la giunzione sinutubulare e le arterie coronarie nonché la valvola aortica, possono essere trattate con un innesto di stent ascendente dedicato. Se necessario, l’intero arco può essere coperto con innesti di camino o dispositivi ramificati o fenestrati. Flusso modulando stent di metallo nudo può essere un altro facile da implementare opzione, anche se in tutti questi casi non ci sono state coorti più grandi di pazienti con follow-up a medio termine trattati finora. Il trattamento endovascolare delle dissezioni di tipo A può essere offerto al paziente ad alto rischio come procedura ponte o come soluzione definitiva.
La maggior parte dei grandi aneurismi aortici ascendenti veri devono ancora essere esclusi da qualsiasi approccio endovascolare. A meno che in futuro non avremo i mezzi tecnici per eseguire una procedura Bentall endovascolare totale, gli aneurismi ascendenti, a causa della mancanza di una zona di atterraggio distale, richiederanno ancora principalmente un’operazione con bypass cardiopolmonare e ipotermia profonda. La fissazione attiva di un innesto di stent con un endostapler può essere un’opzione che vale la pena perseguire.
In alternativa, una zona di atterraggio supra-aortica può essere modellata utilizzando una procedura di avvolgimento chirurgico in aneurismi di diametro inferiore a 6 cm. Attraverso una mini-sternotomia viene esposta l’aorta ascendente. Dopo la dissezione circonferenziale dell’aorta ascendente viene eseguita una procedura di avvolgimento preferenziale con una rete di polipropilene o un innesto di Dacron. Ciò consente la creazione di una zona di atterraggio supra coronaria distale sufficientemente lunga. Questa tecnica può essere utilizzata per creare una zona di atterraggio sufficientemente lunga per un innesto ascendente o nei casi di una riparazione totale dell’arco endovascolare. Anche se eseguita attraverso una mini sternotomia solo e come una procedura off-pompa, è ancora, anche se meno invasiva, una tecnica chirurgica ibrida.
Il prossimo futuro mostrerà se tecniche alternative, come attaccare un innesto di stent ai montanti di una valvola aortica protesica impiantata attraverso un accesso transfemorale, amplieranno l’indicazione per una riparazione aortica ascendente endovascolare.
Inizio prova di fattibilità per il Gore toracica ramificata innesto nel trattamento di Un tipo di dissezione
Michael J Reardon e Jean Bismuto, Houston Methodist DeBakey Cuore & Vascolare Center, Houston, stati UNITI
L’introduzione di stent innesto come alternativa alla chirurgia a cielo aperto nel trattamento della malattia aortica si è spostato di molto di quello che una volta era grande open procedure chirurgiche meno invasive procedure di innesto di stent. L’aorta ascendente, a causa della sua difficile anatomia e fisiologia, rappresenta l’apice di questo processo. Tipo A dissezione rimane una malattia di mortalità molto elevata senza trattamento, e che il trattamento ha continuato ad essere aperto riparazione chirurgica che richiede bypass cardiopolmonare con vari gradi di ipotermia e arresto circolatorio. La riparazione chirurgica aperta può essere salvavita ma porta ancora una morbilità e una mortalità apprezzabili. La chirurgia per la dissezione di tipo A è di solito urgente o emergente, è tecnicamente impegnativa e richiede un alto livello di sala operatoria, anestesia e supporto di terapia intensiva che molte istituzioni non hanno. Inoltre, non curiamo la dissezione, ma piuttosto trattiamo la porzione nell’aorta ascendente che è una minaccia immediata per la vita e la convertiamo in una dissezione di tipo B che richiede cure mediche e follow-up. Un approccio meno invasivo alla dissezione di tipo A sarebbe una gradita aggiunta al nostro armamentario di trattamento.
Lo studio di fattibilità iniziale per la valutazione dell’endoprotesi del ramo toracico Gore TAG (Gore) nel trattamento della dissezione aortica di tipo I/II di DeBakey è uno studio clinico sponsorizzato dall’industria gestito da Gore. Il percorso di studio di fattibilità iniziale è una recente aggiunta normativa da parte della FDA per consentire una valutazione clinica precoce dei dispositivi per fornire prove di principio e dati di sicurezza clinica iniziali.
Questo studio è attualmente approvato per l’arruolamento di un massimo di 10 pazienti di dissezione eleggibili. I primi risultati sono incoraggianti, mostrando una buona capacità di coprire la lacrima e occludere il falso lume nell’aorta ascendente. In questa fase di fattibilità si sta elaborando un’appropriata selezione del paziente e le migliori pratiche procedurali. Le sfide tecniche dell’utilizzo di innesti progettati per altre porzioni dell’aorta toracica vengono affrontate con innesti progettati specificamente per l’aorta ascendente e speriamo di averli in uso per lo studio di esenzione del dispositivo sperimentale.
Il national principal investigator è Michael J Reardon, del Houston Methodist DeBakey Heart & Vascular Center che lavora con Jean Bismuth. Ci sono tre siti clinici che si iscrivono attivamente: il centro vascolare di Houston Methodist DeBakey Heart &, Baylor/St Lukes/CHI e l’Università del Texas allo Houston Health Science Center. L’espansione dello studio ad altri tre siti è prevista e in corso.
Progressi attuali e futuri con gli endotrapianti aortici ascendenti
Carlos Donayre, University of California—Irvine, Orange, USA
Il successo dell’impianto della valvola aortica transcatetere (TAVI) continua a incoraggiare l’applicazione degli endotrapianti per trattare le patologie aortiche ascendenti. Di conseguenza gli endotrapianti progettati per trattare l’aorta addominale come le estensioni del polsino vengono distribuiti nell’aorta ascendente. A causa della breve lunghezza delle guaine di consegna, progettate per ospitare tali endotrapianti, la distribuzione dall’accesso femorale non è sempre possibile. Pertanto, l’arteria carotide destra e l’accesso transapicale sono stati utilizzati per la distribuzione off-label delle estensioni dell’endotrapianto aortico. I risultati a medio termine hanno documentato il rimodellamento dell’aorta ascendente malata e nei casi di dissezioni di tipo A l’allargamento del vero lume e la trombosi e la regressione del falso lume.
Sono state perseguite anche tecniche ibride che utilizzano tecniche di debranching creativo aperto seguite da dispiegamento di endotrapianti toracici appena al di sopra dell’origine delle arterie coronarie in pazienti ad alto rischio con mortalità operativa nell’intervallo 6-10%. Tuttavia, le complicanze sono ancora significative, per lo più ictus a causa di manipolazioni correlate al catetere e maggiore incidenza di dissezione retrograda di tipo A dopo la distribuzione dell’endotrapianto nella zona 0. Nei pazienti non in grado di tollerare un approccio ibrido o quando è richiesto un trattamento emergente, gli endotrapianti toracici vengono distribuiti con innesti paralleli più piccoli (procedure di camino) per mantenere la perfusione dei vasi aortici e dell’arco. Ciò ha portato a endoleaks persistenti di tipo Ia, attorcigliamento del dispositivo, occlusione e preoccupazioni su una zona di tenuta compromessa.
Sono stati sviluppati endotrapianti ramificati specificamente progettati per affrontare l’aorta ascendente e l’arco aortico, ma vengono utilizzati principalmente in Europa e in Giappone. Al contrario degli endotrapianti di ramo progettati per l’aorta addominale, il corpo principale con grandi aperture e tunnel interni viene solitamente schierato per primo. Questo è seguito da cannulazione dalle navi bersaglio e lo spiegamento di un endotrapianto ponte che sigilla nel tunnel interno. È necessario un corretto aligment del corpo principale per evitare la copertura dei vasi dell’arco con un conseguente flusso sanguigno compromesso e ictus. Il Relay NBS plus endograft (Bolton Medical), si basa su uno stent prossimale coperto e su un corpo principale autoallineante per ridurre al minimo le difficoltà di cannulazione e le potenziali dissezioni retrograde dovute alla distribuzione della zona 0. L’arco Nexus e ascendente dell’aorta endotrapianto progettato da Mario Lachat ha un corpo principale con singolo ramo che viene distribuito nel innominato con una tecnica attraverso e attraverso il filo per consentire il corretto orientamento, posizionamento e fissazione anatomica. Un endotrapianto più prossimale può anche essere aggiunto per ottenere una zona di tenuta e fissazione più lunga.
La curvatura e la tortuosità dell’arco aortico combinate con la pulsazione aortica costante sono sfide formidabili per raggiungere il successo iniziale e a lungo termine. Le zone di tenuta più lunghe nell’aorta prossimale dovrebbero essere perseguite per consentire la regressione delle patologie aortiche. L’arrivo di endotrapianti ramificati negli Stati Uniti è previsto intorno alla fine di quest’anno e consentirà un’ulteriore valutazione di questa terapia.