Quando un fornitore tratta un paziente Medicare, il fornitore deve dire a Medicare quali servizi sono stati forniti in modo che Medicare possa rimborsare al medico l’importo corretto. Alcuni servizi hanno importi di rimborso più elevati rispetto ad altri-una condizione più grave sarà generalmente più costoso per il fornitore di trattare e, quindi, il fornitore riceve un rimborso aggiuntivo da Medicare.
I fornitori non etici possono dire a Medicare di aver fornito un servizio più costoso di quello che hanno effettivamente fatto, il che si traduce nel fatto che il fornitore riceve più denaro da Medicare di quanto dovrebbe. Questo è noto come” upcoding”ed è una violazione del federal False Claims Act (“FCA”).
Che cosa è Medicare?
Medicare fornisce copertura sanitaria a milioni di americani. Quando un fornitore medico fornisce servizi a un beneficiario Medicare, il fornitore presenta una fattura a Medicare per essere pagato. In generale, i fornitori presentano un modulo di richiesta elettronica a Medicare che utilizza codici di procedura, noti come codici HCPC o CPT, per indicare a Medicare quali servizi sono stati forniti. I fornitori devono certificare che le informazioni contenute nel modulo di rimborso sono veritiere, accurate e complete.
Dopo aver ricevuto la richiesta di rimborso, Medicare rivede la richiesta in base alle informazioni fornite dal fornitore e, se Medicare determina che una richiesta è coperta, rimborsa il fornitore. Durante questo processo, Medicare deve fare affidamento sulle informazioni fornite dal fornitore, compreso che i servizi che i fornitori dicono sono stati eseguiti sono stati effettivamente eseguiti e che il fornitore ha utilizzato il codice di procedura corretto. Medicare non ha le risorse per esaminare ogni richiesta presentata da un fornitore, e quindi, è di fondamentale importanza che i fornitori di presentare informazioni accurate quando si effettuano richieste di rimborso.
False Claims Act Responsabilità per frode Upcoding
Sotto la FCA, è illegale per chiunque di presentare “un reclamo falso o fraudolento” per il rimborso Medicare. Inoltre, la FCA consente alle persone con conoscenza della frode Medicare di citare in giudizio per conto del governo per recuperare i fondi ottenuti fraudolentemente e, come incentivo per portare le richieste, per mantenere una parte del recupero.
Che cos’è l’Upcoding?
” Upcoding “è” una forma comune di frode Medicare “e” è la pratica di fatturazione Medicare per servizi medici o attrezzature designate sotto un codice che è più costoso di quello che un paziente effettivamente necessario o è stato fornito.”In altre parole, un provider commette frodi di upcoding se lui o lei “presenta reclami con codici CPT che rappresentavano un livello di assistenza superiore a quello effettivamente fornito.”
Ad esempio, se un medico esegue una procedura di petto minore, ma le fatture Medicare utilizzando il codice di fatturazione per la chirurgia a cuore aperto, il medico si è impegnato in frode upcoding perché il codice di fatturazione chirurgia a cuore aperto fornisce un rimborso superiore rispetto al codice di fatturazione procedura petto minore. In altre parole, il medico riceverà più denaro di quello che dovrebbe avere per i servizi effettivamente forniti.
I reclami aggiornati sono falsi ai sensi della FCA perché un fornitore sta fatturando Medicare per un servizio che non è stato effettivamente fornito e sta chiedendo a Medicare di fornire un rimborso più alto di quello a cui il fornitore ha diritto.
Come Medicare spiega ai fornitori medici, ” quando si invia una richiesta per i servizi eseguiti per un paziente Medicare, si sta presentando un disegno di legge con il governo federale e certificando hai guadagnato il pagamento richiesto e rispettato i requisiti di fatturazione.”Un fornitore che fattura Medicare per servizi upcoded viola questa certificazione e quindi è responsabile ai sensi della FCA.
Contattaci per saperne di più
Hai bisogno di un avvocato informatore o vuoi saperne di più sulla legge Qui Tam e sui tuoi diritti ai sensi del False Claims Act?
Ci sono tre semplici modi per contattare la nostra azienda per una valutazione gratuita e riservata con uno dei nostri avvocati informatori:
- Compila il modulo di contatto in questa pagina.
- Email quitam @ bm.rete
- Chiamata (844) 781-3088
La tua presentazione sarà esaminata da un avvocato Berger Montague qui tam e rimarrà riservata.
HCPCS sta per il sistema di codifica della procedura comune sanitaria. CPT sta per terminologia procedurale corrente.
Vedi generalmente CMS, Medicare Billing: 837P e Modulo CMS-1500.
Modulo CMS 1500, disponibile a https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/Downloads/CMS1500.pdf.
CMS, Evitando Medicare Frode & Abuso: una tabella di marcia per i medici (agosto. 2016) disponibile a https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/Downloads/Avoiding_Medicare_FandA_Physicians_FactSheet_905645.pdf (“Il governo federale si affida ai medici per presentare richieste accurate quando si richiede il pagamento di articoli e servizi sanitari coperti da Medicare.”).
31 U. S. C. § 3729(a)(1).
31 U. S. C. §§ 3729, 3730.
U. S. ex rel. Bledsoe contro Cmty. Salute Sys., Inc., 501 F. 3d 493, 498 n.2 (6 ° Cir. 2007) (virgolette interne omesse).
U. S. ex rel. Harris contro Bernad, 275 F. Supp. 2d 1, 4 (D. D. C. 2003).
U. S. ex rel. Bennett contro Boston Sci. Corp., 2011 WL 1231577, (S. D. Tex. Guastare. 31, 2011).
CMS, Evitare la frode Medicare & Abuso: una tabella di marcia per i medici, a 7 (Aug. 2016) disponibile presso https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/Downloads/Avoiding_Medicare_FandA_Physicians_FactSheet_905645.pdf