Monitoraggio della dose e obiettivi
La misura più semplice dell’adeguatezza della dialisi è il rapporto di riduzione dell’urea. Secondo la cinetica misurata nell’impostazione di emodialisi a lungo termine, un Kt/V erogato di 1,0 corrisponde a un rapporto di riduzione dell’urea del 60%.73 Studi di outcome nella popolazione ESRD, in particolare HEMO e il National Cooperative Dialysis Study (NCD), hanno dimostrato correlazioni tra Kt/V a singolo pool consegnato e morbilità e mortalità.95,96 I NCD hanno rivelato che la mortalità era aumentata se spKt/V consegnato era inferiore a 1. Lo studio HEMO, utilizzando spKt/V di 1,2 come braccio standard, ha stabilito che la somministrazione di dosi più elevate nel modello convenzionale tre volte alla settimana non conferiva alcun beneficio aggiuntivo di sopravvivenza.96 Come tale, il gruppo di lavoro sull’adeguatezza dell’emodialisi per la National Kidney Foundation (NKF) ha raccomandato che l’obiettivo per l’adeguatezza minima della dialisi, per la gestione dell’ESRD, sia un spKt/V di 1.2.97 Linee guida simili mancano in emodialisi acuta, e quindi una notevole attenzione viene data alla determinazione delle associazioni dose-outcome così come la somministrazione di dose appropriata e quantificazione negli ultimi anni.
In che modo la dose di dialisi predice gli esiti clinici nell’emodialisi acuta? Un’analisi retrospettiva di coorte di emodialisi acuta e pazienti con CRRT ha rivelato uno scarso effetto di Kt / V sulla mortalità in pazienti con punteggi di alta o bassa gravità (punteggi di insufficienza renale acuta della Cleveland Clinic Foundation intensive care unit).98 Il punteggio di gravità ha valutato i pazienti critici che richiedevano una RRT acuta su una scala di 20 punti basata su variabili cliniche selezionate (sesso, ventilazione meccanica, conta piastrinica, stato chirurgico, variazione dell’azoto ureico nel sangue e creatinina sierica). Quelli con punteggi inferiori a 5 avevano il miglior tasso di sopravvivenza e quelli con punteggi superiori a 14 avevano la peggiore sopravvivenza, indipendentemente dalla dose erogata di dialisi. L’intervallo intermedio è stato definito da un punteggio compreso tra 5 e 14. I pazienti in questo intervallo di serverity che hanno ricevuto una dose più alta di dialisi (Kt/V > 1) hanno dimostrato una mortalità inferiore rispetto ai pazienti che hanno ricevuto una dose più bassa (Kt/V ≤ 1).99 Un’analisi prospettica dell’emodialisi a giorni alterni rispetto a quella giornaliera nell’ARF ha rivelato che una Kt/V più elevata è correlata a una migliore sopravvivenza.54 Kt/V più elevati sono stati ottenuti con dialisi giornaliera, piuttosto che a giorni alterni. La dipendenza della sopravvivenza dalla dose sembra essere una relazione diretta fino a un certo punto e una funzione della gravità generale della malattia. Ronco e colleghi100 lo descrivono elegantemente in una recente recensione riguardante la dose di RRT in AKI.
Non è stato chiaramente stabilito il target appropriato di dose per la malattia coronarica acuta. Nella CRRT è stata dimostrata una dose elevata o la dose alla quale è influenzata la sopravvivenza a 35 mL/kg/ora di ultrafiltrazione o volume di effluenti.101 Ciò corrisponde ad un Kt/V consegnato di 1,4 in un uomo dializzato di 70 kg per 24 ore.102 La prescrizione di sedute di dialisi acuta con l’obiettivo di 1,4 fornirebbe un Kt/V di circa 1,2.103 Ragioni per la discrepanza tra la dose prescritta e quella somministrata di dialisi sono state esplorate in diversi studi prospettici.99,103,104 Le ragioni dichiarate per questa discrepanza includono la mancanza di uno stato stazionario di aspetto di azoto ureico, funzione variabile e alto ricircolo con cateteri temporanei, diminuzione del QB, interruzioni multiple e diminuzione della clearance del dializzatore, specialmente nella dialisi priva di anticoagulanti.105 Studi hanno esaminato metodologie alternative per calcolare la dose in emodialisi acuta. Il concetto di utilizzare solo K × t è stato messo avanti come una misura accurata della consegna di dialisi in pazienti emodialisi a lungo termine.106 Ridel e colleghi107 hanno studiato il Kt come misurato dalla dialisanza ionica rispetto al campionamento del dializzato. La dialisanza ionica Kt ha rivelato una correlazione accettabile con Kt dal campionamento del dializzato. Ad oggi non sono stati condotti studi corrispondenti sulle misure di outcome che utilizzano la dialisanza ionica Kt come obiettivo terapeutico in AKI.
Il concetto di clearance dell’urea renale equivalente (EKRjc) è stato suggerito come un mezzo accurato e semplice per esprimere la dose di dialisi in AKI.108 Casino e Marshall108 si noti che l’EKRjc soddisfa diversi criteri importanti per la quantificazione della dose acuta: indipendenza dalla concentrazione di urea allo stato stazionario, facilità di calcolo nell’ambiente clinico applicabile indipendentemente dal programma (ad esempio, tre volte alla settimana, giorno alternato, continuo), incorporando una stima appropriata di urea Vd nell’ambiente acuto e consentendo il confronto con la clearance residua dell’urea renale. Il primo e il terzo requisito sono soddisfatti in quanto viene utilizzata la rimozione dell’urea (j) anziché la generazione di urea e sono necessari periodi interdialitici minimi per calcolare le variazioni dell’urea interdialitica. Per quanto riguarda le imprecisioni nelle determinazioni di V nell’impostazione acuta, EKRjc come presentato nella loro analisi è accurato entro circa il 5% del loro standard teorico (dpEKRjc) quando il Vd stimato è entro il 25% del vero Vd. EKRjc è proposto come un confronto equo di liquidazione tra le modalità. Gli studi hanno esaminato EKRjc in SLEDD e CRRT.17,108 – 110 Ulteriori studi comparativi saranno necessari per determinare la forza di EKRjc per prevedere i risultati in AKI.
Nella consegna della dose, più sembra essere migliore in gran parte della medicina. Tuttavia, questo non si è dimostrato vero in molti studi randomizzati ben progettati che esaminano la somministrazione della dose in dialisi.96 Nello studio di riferimento di Ronco e colleghi,101 non è stata notata alcuna differenza significativa tra i gruppi di dose da 35 e 45 ml / kg / ora. Una possibile spiegazione del potenziale di danno a dosi più elevate di dialisi è che, nel paziente gravemente malato, i marcatori pro – e anti-infiammatori coesistono in un delicato equilibrio di attività.102 Se la dose di dialisi è abbastanza alta, i mediatori antinfiammatori possono essere rimossi a velocità simili o superiori a quelle dei mediatori proinfiammatori. Si deve prestare cautela nelle prescrizioni generali di alta Kt / V (>1.2) fino a quando studi ben progettati non abbiano indicato un chiaro beneficio per i pazienti con AKI.