US Pharm. 2018;43(6):26-28.
ABSTRACT: La vasculite reumatoide (RV) è una manifestazione extraarticolare dell’artrite reumatoide (RA) che si sviluppa nel corso della malattia di lunga data. Questo disturbo è associato a una prognosi infausta e il coinvolgimento della pelle e neurologico è comune. RV si verifica più frequentemente nei maschi, fumatori, e quelli con sieropositivo o nodulare RA, e la diagnosi istologica è difficile. L’incidenza di RV è diminuita considerevolmente nell’ultimo decennio; tuttavia, la mortalità rimane alta. La maggior parte dei pazienti viene trattata con terapia con corticosteroidi a impulsi in associazione con altri farmaci immunosoppressori. Inoltre, sulla base dell’attuale esperienza clinica, gli agenti biologici, i farmaci antireumatici modificanti la malattia e gli anticorpi monoclonali offrono promesse per la prevenzione e il trattamento della RV. Dovrebbe anche essere raccomandata la cessazione del fumo.
La vasculite reumatoide (RV), una manifestazione sistemica extraarticolare dell’artrite reumatoide (RA), è la complicanza più grave e insolita di AR di lunga data e la sua prognosi è scarsa. La vasculite attiva associata alla malattia reumatoide si verifica in circa l ‘ 1% di questa popolazione di pazienti. Evolvendo gli studi genetici e immunologici e l ” esperienza clinica con farmaci biologici tenere promessa per informare la futura prevenzione e il trattamento di RV. Il farmacista può svolgere un ruolo importante nella consulenza con i pazienti RA, soprattutto se la loro malattia è progredita fino al punto di sviluppare RV. Questo articolo esaminerà brevemente la fisiopatologia, epidemiologia, e la diagnosi clinica di RV e discutere attuale trattamento di RV con nuovi agenti che possono migliorare o addirittura prevenire RV.1
Fisiopatologia ed epidemiologia
L’AR è una malattia infiammatoria sistemica con una patologia che riflette l’impatto diffuso dell’infiammazione. La RV è spesso associata a una sostanziale morbilità potenziale e richiede una terapia immunosoppressiva intensiva. L’infiammazione sistemica incontrollata e la malattia vascolare aterosclerotica aggressiva possono imitare le manifestazioni di vasculite, suggerendo fortemente che è necessaria la conferma istopatologica della vasculite. L’infiammazione che comprende più di tre strati cellulari della nave è una scoperta sensibile e specifica per distinguere RV da RA senza vasculite.2 Infiltrati perivascolari che non coinvolgono la parete del vaso possono essere visti in RA senza vasculite, quindi questo reperto istologico non deve essere usato per supportare una diagnosi di vasculite. Un ampio studio che comprendeva pazienti del progetto di epidemiologia della Mayo Clinic Rochester e diverse coorti svedesi ha trovato una forte associazione tra il fumo e lo sviluppo di RV.3 Studi case-control hanno suggerito che, oltre all’uso del tabacco, la positività del fattore reumatoide, il sesso maschile, i noduli reumatoidi e l’età avanzata all’esordio o alla malattia di lunga data sono fattori di rischio per la RV.4
La prevalenza di RV è stata riportata in diminuzione, con la diminuzione probabilmente attribuibile al miglioramento del controllo dell’artrite reumatoide nell’era della terapia biologica con farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD).1 I rapporti clinici hanno stimato la prevalenza di RV in un intervallo inferiore all ‘ 1% -5%, mentre gli studi autoptici hanno riportato una prevalenza del 15% -31%.5 È interessante notare che, in 2006, uno studio retrospettivo di coorte degli Stati Uniti ha anche concluso che la prevalenza di RV è diminuita negli ultimi decenni. Ciò ha sollevato la questione se questo declino possa essere collegato causalmente al miglioramento del trattamento dell’AR.6
La morbilità e la mortalità associate alla RV sono sostanziali. Gli studi hanno dimostrato che il tasso di mortalità a 5 anni è del 30% al 50% e i tassi di morbilità da complicanze della malattia o tossicità correlata al trattamento della vasculite sono ancora più alti. Pertanto, è imperativo diagnosticare correttamente RV e selezionare il trattamento più appropriato al fine di limitare gli eventi avversi.7
Diagnosi clinica
RV può colpire praticamente qualsiasi organo del corpo, ma di solito la pelle e nervi periferici sono coinvolti. In molte serie di casi, la pelle oi nervi periferici sono coinvolti in oltre il 90% dei pazienti. Le manifestazioni cutanee di RV sono il tipo più comune e includono porpora palpabile, noduli, ulcere e necrosi digitale. Quando sono presenti reperti cutanei, è necessaria un’attenta ricerca di altre manifestazioni sistemiche per caratterizzare la gravità della presentazione vasculitica. Coinvolgimento della pelle senza altro coinvolgimento organo-sistema porta una prognosi più favorevole.8
Dopo le manifestazioni cutanee, la prossima area di coinvolgimento più comune è il sistema nervoso periferico; questa condizione è nota come neuropatia vasculitica. La polineuropatia sensoriale simmetrica distale, il motore distale o la neuropatia combinata e il multiplex di mononeurite comprendono la gamma di manifestazioni del sistema nervoso periferico. Mononeurite multiplex ha tre caratteristiche cliniche: asimmetria, asincronia e una predilezione per i nervi distali.1
L’aortite è una complicazione rara di RV, con potenziale per lo sviluppo di insufficienza della valvola aortica, aneurisma e rottura.1
I test di laboratorio possono supportare—ma non confermare-una diagnosi di AR sistemica o RV. I risultati possono includere anemia di infiammazione cronica, aumento della velocità di sedimentazione degli eritrociti o proteina C-reattiva, ipergammaglobulinemia policlonale e autoanticorpi associati a RA. I livelli del complemento possono essere diminuiti dinamicamente durante la malattia attiva e, insieme ai parametri infiammatori, possono fornire utili informazioni di follow-up. La posizione di un’ulcera sui piedi o sugli stinchi dorsali, distinta dalle posizioni più distali, può aiutare a distinguere le ulcere RV da altre fonti di insufficienza vascolare.1
Opzioni di trattamento
Per determinare gli approcci terapeutici per il paziente con RV, è essenziale comprendere il contesto clinico in cui si verifica questa manifestazione extraarticolare di AR. La maggior parte dei pazienti viene trattata con terapia con corticosteroidi a impulsi in associazione con altri farmaci immunosoppressori. L’aggressività del trattamento RV è tipicamente determinata dal grado di coinvolgimento organo-sistema. La RV lieve che coinvolge la pelle o i nervi periferici può essere trattata con prednisone e metotressato o azatioprina; un coinvolgimento più grave dell’organo-sistema può richiedere un trattamento con corticosteroidi a dosi più elevate e ciclofosfamide o agenti biologici.1,9
La terapia con prednisone è essenziale per la riduzione iniziale dell’infiammazione sistemica. Il dosaggio dipende dal grado di infiammazione e dal livello di coinvolgimento dell’organo-sistema. Il dosaggio tipico varia da 30 a 100 mg due volte al giorno all’esordio. Il coinvolgimento del sistema nervoso centrale, l’insufficienza renale acuta e l’infarto miocardico acuto sono manifestazioni gravi che richiedono una terapia con corticosteroidi IV e la considerazione di agenti citotossici o biologici. La ciclofosfamide ed il prednisone storicamente sono stati usati nei casi sistemici severi di RV, ma possono causare la tossicità considerevole.1,9
Nei casi più lievi, il metotrexato da 10 a 25 mg a settimana per via orale o IM è il DMARD di scelta da abbinare al prednisone. È ben studiato in RA, diminuisce l’artrite erosiva e l’infiammazione sistemica e il suo uso nella vasculite RA è supportato nei rapporti. L’azatioprina è un’altra alternativa testata a 50-150 mg al giorno in dosi giornaliere divise. Si deve fare attenzione a titolare la dose in conformità con gli esami del sangue e del fegato.1,10 Micofenolato è stato utilizzato anche ad un dosaggio di 1.000 a 2.000 mg due volte al giorno.
Alcune evidenze cliniche supportano l’uso di agenti biologici (farmaci anti–fattore di necrosi tumorale) in RV refrattario, mentre altri rapporti hanno sollevato la questione delle associazioni causali tra agenti biologici e RV. AR grave refrattario ad altri trattamenti è più probabile che necessiti di un trattamento con un agente biologico ed è più probabile che porti a RV, ma le due condizioni potrebbero non essere collegate causalmente.11
I rapporti descrivono anche tre casi di rituximab usato con successo per trattare RV. Rituximab, un anticorpo monoclonale anti-cellule B, è stato impiegato con successo in pazienti con alti livelli di autoanticorpi, neutropenia comorbida o malattia epatica. Viene somministrato come due infusioni da 500 mg a intervalli di 14 giorni. La scoperta di un elevato fattore reumatoide e di titoli anticorpali peptidici citrullinati ciclici in RV e le diminuzioni osservate con un trattamento di successo prestano supporto teorico all’uso di rituximab. Il suo uso è anche supportato da prove emergenti di efficacia in altri tipi di vasculite sistemica, inclusa la granulomatosi di Wegener.12
Classicamente, RV è un processo vascolare infiammatorio; pertanto, il trattamento aggressivo dei fattori di rischio tradizionali per la malattia aterosclerotica è altamente consigliato. Dovrebbe anche essere raccomandata la cessazione del fumo. Il trattamento della pressione sanguigna elevata e del colesterolo è importante.13
Conclusione
È stato riportato che la RV è tra le complicanze più gravi dell’AR. Oltre alle terapie tradizionali, i nuovi trattamenti RA, comprese le terapie biologiche, offrono una gamma più ampia di potenziali opzioni terapeutiche; tuttavia, non esistono studi controllati per guidare il trattamento. Nel complesso, la manifestazione della malattia, la gravità del coinvolgimento degli organi e la conferma dei tessuti possono portare a decisioni di trattamento. Nuove scoperte genetiche, studi istopatologici e immunologici e l’attuale esperienza clinica con agenti biologici offrono promesse per la prevenzione e il trattamento della RV. In ogni caso, la diagnosi di RV di solito è confermata dalla biopsia o dall’angiografia prima dell’inizio delle terapie immunosoppressive. I farmacisti sono in una posizione unica per informare i pazienti circa le complicazioni di RV e di consigliare loro di attenersi al loro regime di droga e segnalare eventuali effetti indesiderati insoliti al loro medico o farmacista.
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