プロバイダーがメディケア患者を治療するとき、プロバイダーは、メディケアが医師に正しい金額を払い戻すことができるように、どのサービスが提供されたかをメディケアに伝える必要があります。 特定のサービスは、他のものよりも高い償還額を持っている–より深刻な状態は、一般的に治療するために、プロバイダのために、より高価になり、したがって、
非倫理的なプロバイダーは、実際よりも高価なサービスを提供していることをメディケアに伝える可能性があり、その結果、プロバイダーはメディケアからより多くのお金を受け取ることになります。 これは「アップコーディング」として知られており、連邦虚偽請求法（「FCA」）に違反しています。
メディケアとは何ですか？
メディケアは何百万人ものアメリカ人に医療保険を提供しています。 医療提供者がメディケア受益者にサービスを提供する場合、プロバイダは支払いを受けるためにメディケアに法案を提出します。 一般的に言えば、プロバイダーは、HCPCSまたはCPTコードとして知られている手順コードを使用して、メディケアに提供されたサービスを伝えるために、電子請求 提供者は、払い戻しフォームの情報が真実であり、正確で完全であることを証明する必要があります。
償還請求を受けた後、メディケアは提供者から提出された情報に基づいて請求を審査し、メディケアが請求がカバーされていると判断した場合、提供者 このプロセスの間、メディケアは、プロバイダが実行されたと言うサービスが実際に実行されたこと、プロバイダが正しい手順コードを使用したことを メディケアは、プロバイダによって提出されたすべての請求を精査するためのリソースを持っていないので、償還請求を行う際にプロバイダが正確な情報を提出することが非常に重要です。
虚偽請求法アップコーディング詐欺に対する責任
FCAの下では、誰もがメディケアの償還のために”虚偽または詐欺的な請求”を提出することは違法 さらに、Fcaは、メディケア詐欺の知識を持つ個人が不正に得られた資金を回復するために政府に代わって訴えることを可能にし、請求をもたらすためのインセプションとして、回復の一部を維持することができます。
アップコーディングとは何ですか？
「アップコーディング」は「メディケア詐欺の一般的な形態」であり、「患者が実際に必要とした、または提供されたものよりも高価なコードの下で指定された医療サービスまたは機器のメディケアに請求する慣行である。”別の言い方をすると、プロバイダは、実際に提供されたものよりも高いケアのレベルを表すCPTコードで請求を提出する場合、アップコーディング詐欺を”
例えば、医師が小胸手術を行っているが、開心術の請求コードを使用してメディケアに請求する場合、開心術の請求コードは小胸手術の請求コードよりも高い払い戻しを提供するため、医師はアップコーディング詐欺に従事している。 別様に言えば、医師は彼または彼女が実際に提供されるサービスのために持っている必要がありますよりも多くのお金を受け取ることになります。
アップコードされた請求は、プロバイダーが実際に提供されていないサービスについてメディケアに請求しており、プロバイダーが権利を有するよりも高い償還を提供するようメディケアに求めているため、FCAの意味の範囲内で虚偽の請求である。
メディケアが医療提供者に説明しているように、”あなたはメディケア患者のために行われたサービスの請求を提出する編、あなたは連邦政府に法案を提出し、要求された支払いを獲得し、請求要件を遵守していることを証明しています。”アップコードされたサービスのためにメディケアに請求するプロバイダは、この認証に違反し、したがって、FCAの下で責任を負
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HCPCSはヘルスケア共通手順コーディングシステムの略です。 CPTは現在の手続き用語の略です。
一般的にCMS、Medicare Billing:837P、FORM CMS-1500を参照してください。
CMSフォーム1500、https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/Downloads/CMS1500.pdfで利用可能。
CMS、メディケア詐欺を回避&虐待：医師のためのロードマップ（Aug. 2016年）https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/Downloads/Avoiding_Medicare_FandA_Physicians_FactSheet_905645.pdfで入手可能（”連邦政府は、メディケア対象の医療項目およびサービスの支払いを要求する際に、医師に正確な請求を提出することに依存しています。”).
31U.S.C.§3729(a)(1).
31U.S.C.§3729,3730.
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で利用可能