ショックは普遍的に多くの看護師や看護学生が習得するのが難しいと感じるトピックです。 多分それはそう多くのタイプの衝撃、多数の要因の複雑な配列によって衝撃および変化の処置のための原因があるのである。 この記事では、ショックの基本を分解し、ショックの四つのタイプを区別し、あなたの患者がショックであることを認識する方法と、各タイプの一般的な治療法を説明します。
ショックとは何ですか？
要するに、ショックは低灌流および低血圧の症候群であり、組織への酸素供給が不十分であり、細胞代謝が障害され、最終的に臓器機能不全/障害を だから、ここで起こっているいくつかのことがあります。
- 低灌流/低血圧の状態（低血圧）
- 酸素が組織に到達しない（全球低酸素症を引き起こす）
- 細胞は機能しない（十分な酸素が得られないと嫌気性代謝に移行する…クレブのサイクルを覚えているか？ ここでは仕事です！). 嫌気性代謝は乳酸の産生をもたらし、最終的には代謝性アシドーシスをもたらす。
- 臓器が失敗し始める（この点に到達しないことを願ってみましょう！)
ポンプとバケツ
え？ 私達は突然園芸について話しているか。 いいえ…私たちはあなたがショックを受けている患者を扱うときに遊びに来る一般的な生理学的要因について話しています。
ポンプ：これは心臓です。 心臓をポンプと考えると、ショックと私たちがそれを少し簡単に扱う方法について学ぶことができます。
バケツ: バケツとしてボディのvasculatureについて…中心から動脈への毛管への静脈へのそして背部に考えて下さいheart…it非常に奇妙な形のバケツのようなすべての閉じたシステムです。 バケツがいっぱいになると、私たちは十分な量を持っています…バケツが低いとき、私たちは十分な量を持っていません。 逆に、あなたはまた、間違ったサイズのバケツを持っている可能性があります…多分それは我々が現在持っているボリュームの量のために大き 私たちはショックの種類のそれぞれに入るように、これはすべて理にかなっています。
ショックの四つの分類
ショックには四つのタイプがあり、あなたの仕事はそれぞれを区別する方法を学ぶことです。 ここでは簡単に少し概要です…その後、我々はさらに下に、より詳細にそれぞれについて話しましょう。 準備はいいか?
血液量減少性ショックは、出血、嘔吐（あまり嘔吐）下痢（あまり下痢）、火傷、多尿および第三の間隔によって体があまりにも多くの体液を失ったときに起 あなたはそれが流体の損失を引き起こしているものに応じて、出血性または非出血性のいずれかと呼ばれる表示されることがあります。 血液量減少ショックでは、バケツには十分な液体が含まれていません。 結果は減らされた心拍出量およびhypoperfusionの原因となる中心へ減らされた静脈のリターンです。
分散ショックは、バケットが大きすぎると、多かれ少なかれ発生します。 ここでの主なものは敗血症性ショックであり、他の例にはアナフィラキシー、脊髄外傷、さらには内分泌障害が含まれます。 ここでの主な問題は、末梢血管抵抗の低下である。
心原性ショックは、ポンプ（心臓）が故障したときに発生します。 これは、大規模なMI、弁の問題、不整脈または心筋症に起因する可能性があります。
閉塞性ショックは、心タンポナーデ、肺塞栓症、腫瘍または緊張性気胸などの機械的障壁のために起こる。 基本的に血液の循環量を妨害するものは、低灌流の前駆体となり得る。
ショックに対する一般的な評価
ショックで患者を評価しているとき、あなたが扱っているショックの分類に関係なく、評価するいくつかの臨床的徴候と症状があります。 これらは:
- 心拍数（多くのものが心拍数の上昇を引き起こすので、注意してください！＜1865＞＜2019＞呼吸数と努力＜1865＞＜2019＞血圧（ビッグワン！）＜1865＞＜2019＞血行動態（派手な装備を持っているなら！))
- Mentation(muy importante!＜1865＞＜2019＞尿排出量（エンド臓器灌流の優れた指標）＜1865＞＜2019＞皮膚の兆候（しばしば見落とされますが、あなたがモニターする最高のものの1つ！)
ショックの段階
私たちが核心に入る前に、ショックの段階について話しましょう。 衝撃についての実際に堅い事は頻繁に早い段階に極度の顕著な印がないことである。 初期の段階でショックをキャッチするには、通常、あなたの患者がショックに入る危険性がある疑いの高いインデックスを持っている必要があ
初期ショック(クラスI):ショックのこの段階の間、身体は通常、低灌流/低血圧を補償しているため、兆候は見逃しやすい可能性があります。
- 軽度の頻脈性：血圧の低下と組織への酸素供給の低下を補うために心拍数がスピードアップしています。 それは非常に可能性が高いあなたの頭の中で警鐘をオフに設定するのに十分ではないかもしれません。 一般的に、10-20BPMの持続的な増加を評価する必要があります。 それは痛みかもしれない、不安かもしれない、発熱かもしれない。 心拍数の上昇には多くの原因があるため、これは非常に見逃しやすいです。
- 穏やかにtachypneic：また、非常に欠場するのは簡単です。 組織への酸素供給が損なわれているので、あなたの患者は少し速く呼吸しています、変化した細胞代謝のおかげで起こっている少し代謝性アシドーシスがあります…そして彼の体は呼吸数を増やすことによって補償されています。 他に何が呼吸数を増加させるのですか？ うん…痛みと不安。
- この時点で血圧はおそらく正常です：身体の代償機構のおかげで、患者の血圧は正常かもしれません…しかし、よく見ると、穏やかな下降傾向を見るこ
- 腎臓はまだショック状態の完全な矢面に立っていないため、尿の排出量はこの時点で維持されます。
- あなたの患者の手/フィートが0730で脈拍を点検したが、今1030で涼しいときに暖かったら…調査したいと思う場合もある。 これはまた、多くの人々が一般的に冷たい手/足を持っているので、欠場するのは簡単です…毛布に束ねるすべてのそれらの小さな老婦人を考えてくださ 繰り返しますが、これは見逃すのは簡単なものです…しかし、あなたが勤勉であれば、それはまた、拾うための最初の兆候の一つです！ それらのガウンを取得し、皮膚を見て！
- 不安が遊びに来始める可能性があります。 患者は彼/彼女の増加した不安の理由を特定することができないかもしれませんが、以前よりも落ち着きがないことに気付くかもしれません。 臓器に十分な酸素を得ていない（脳！）人にそれを行うことができます。 もちろん、これはまた、何を推測するので、欠場するのは非常に簡単ですか？ 病院にいることは不安です-それ自体ですべてを生産しています。 ああ、少年…それは最初の段階でショックをキャッチするのは本当に難しいだろうように聞こえる、ハァッ？
次の段階は、代償性ショック（クラスII）と呼ばれるものです。 体は本当にこの時点で補償するために高いギアにキックし、これはあなたの患者が困っていることをキャッチする可能性が最も高い段階です。
- 減少した組織灌流は内分泌応答を誘発し、SNSにパーティーに参加する必要があることを伝えます。 SNSがアクティブ化されるとどうなりますか？
- 心拍数の増加:今、あなたの増加は初期段階よりも重要になるので、最も可能性の高いことに気付くでしょう。 この心拍数の増加は、心拍出量を維持するのに役立ちます。
- 血管収縮: 血管を圧迫することで、血圧を上げるのを助けることができます（この記事からの庭のホースの類推を覚えていますか？ これは、&Pで学んだレニン-アンジオテンシン系の結果です（ヒント：アンジオテンシンIIはかなり強力な血管収縮剤です！)
- 呼吸数の増加：軽度の頻呼吸が進行しており、現在、あなたの患者は高20代-低30代で呼吸しています。 これは、2つのことを補うための身体の試みです：酸素レベルの低下と、すべての乳酸産生によって引き起こされる代謝性アシドーシス
- グルコゲノリシス: 最近血糖値をチェックしたことがありますか？ 非糖尿病患者の血糖上昇は間違いなく懸念の原因である
- 尿量の減少：内分泌系は、私たちが困っているという事実に股関節を取得するので、より多くのADH（抗利尿ホルモン）を出し、BPを最適化するために腎臓に体液を保持させます。 あなたの患者がこれよりより少しを出していれば、誰かに知らせなければなりません。 尿量の減少のもう一つの原因は、腎臓の低灌流であるため、これは間違いなくあなたが鷹のように見たいものです。＜1865＞＜2019＞腸音の減少：体は脳と心臓を灌流するために、あまり重要でない臓器から血液をシャントします。 あなたの患者の腸が多くの騒音を作っていない場合、これが理由かもしれません。
- 毛細血管補充の遅延と冷たい四肢：ここでは再び皮膚灌流が悪く、この段階でのみより明白になる可能性があります。
- はこの時点で発汗が見られることがあり、患者はしばしば興奮および/または落ち着きがない。
進行性ショック（クラスIII）では、あなたの患者は非常に悪い方法です。 代償機構は失敗し始めており、止血を維持することはできません。 あなたはおそらく表示されます:
- 低血圧：あなたが低血圧を見ている場合、これは典型的には遅い兆候であり、あなたは以前の手がかりを拾っていないことを自分自身を蹴っている 自分自身を殴らないでください…時には、患者は非常に迅速にショックの段階を経て遷移します。
- 変更されたLOC: あなたの患者は落ち着きがないか、または実際に混乱するか、または無気力であることに動揺してから進歩した。
- 増加したRRとWOB:世界的な低酸素症が続くにつれて、患者はより速く、より困難に呼吸することによってそれを補うことを試みるでしょう。 多くの患者は呼吸の努力のこのレベルが支持できないのでこの時点で挿管されて得ます。
- 乳酸アシドーシス：これらの老廃物が蓄積すると、乳酸塩の上昇と酸性pHが見られます。
- 他のすべての徴候の継続的な進行：頻脈、尿量の減少、皮膚灌流 この段階では、患者は多臓器機能不全（MODS）を見ています)
難治性ショック（クラスIV）と呼ばれるショックの最終段階では、患者を救うことは非常に困難になります。 それは典型的には治療に反応しないので、「難治性」と呼ばれる。
- LOCの低下（おそらくobtunded）
- 尿量は非常に非常に低い（通常は>5ml/hr）
- 呼吸数はかなり高くなるだろう…通常は35を超える。 患者は長い間これを維持することはできませんので、彼が挿管されていない場合は、docを呼び出したいかもしれません。
- この時点では皮膚の兆候は非常に貧弱です…この段階ではまだらが見られる可能性が最も高いです。
- 体液や血管作用薬にもかかわらず血圧が低い
- 酸素にもかかわらずO2satsが低い;患者はこの時点で最大換気装置の設定をしている可能性がある
ショックに対する一般的な治療
すべてのショック状態に対する治療は、一般的に同じであり、ショック分類と比較していくつかの違いがある。 アイデアは、広いベースの治療と同じくらいあなたができる限り患者を安定させ、その後、具体的に患者に何が起こっているかに基づいて、あなたの療法
- 酸素供給を最適化
- 酸素を供給！ 多くの患者は挿管される必要がありますが、衝撃を早くつかまえば、マスクまた更に高流れの鼻のcannulaによってO2を与えられるかもしれません。 彼らが病気になればなるほど、彼らはETチューブを手に入れる可能性が高くなります。
- ボリュームを復元！ そのバケツを満たすために液体やPrbcを与えなさい。
- 薬（患者が経験しているショックの種類に依存します）。
- 酸素消費量を減らす
- WOBを減らす（挿管または酸素を与える！
- 痛みを治療し、不安を治療する
- 患者を正常な温度に保つ（発熱と同様に震えが酸素要求量を増加させる）
- 機械的換気、鎮静、またはNimbexやVecuroniumのような神経筋ブロッ
血液量減少ショックの兆候と治療
思い出したように、血液量減少ショックはバケツに十分な液体が入っていないことを意味します。 これは、出血または非出血性の原因によるものであり得る。 血液量減少性ショックに関連する一般的な兆候は次のとおりです:
- 心拍出量の減少（正常は4〜8L/分）
- SVRの増加（正常は900〜1300）
- CVPの減少（正常は2〜6mmHg）
- 肌の冷え、キャップ補充の遅延
- 低血圧、尿量の低
- 頻脈
血液量減少ショックの治療法:
- 血液量減少ショックにおける酸素供給を改善するために、あなたはバケツをいっぱいにします！ それが失血によるものであれば、血液を与えてください…それが体液喪失（嘔吐、火傷、下痢、多尿）によるものであれば、あなたは体液を与えます！
- 損失の原因を特定し、扱います。 あなたの患者が出血している場合、彼らは介入STATが必要です！ 彼らが制御不能に嘔吐している場合は、それを修正しようとします（Zofran、Reglan、Phenergenはすべて一般的な薬です）。 それが多尿によるものであれば、彼らは尿崩症にありますか？ あなたはアイデアを得る。
- あなたの患者が常に2つの大口径Ivを持っていることを確認してください…同様に中央線が必要な場合があります。
- 患者のHR、BP、尿量の改善を監視します。 通常、心拍数が最初に改善され、次に血圧が改善され、尿の出力が最後になるのがわかります。
分配ショックの兆候と治療
分配ショックでは、原因は非常に多様であり、あなたの対象となる治療は、それを引き起こしているものに応じてかな 徴候も同様に変化しますが、最も一般的なもの（アナフィラキシー、敗血症および神経原性）のいくつかについて話しましょう。
アナフィラキシーショックは大量のアレルギー反応を伴って起こる。 大量の血管活性物質が肥満細胞から放出され、全身の血管拡張および毛細血管透過性の増加を引き起こす。 その結果、血圧の突然の世界的な低下が起こります。 あなたの患者が持っている最も深刻な問題は、反応に伴う呼吸器の妥協です。
アナフィラキシーショックの徴候
- 低血圧および頻脈に加えて…
- 喘鳴、蕁麻疹、蕁麻疹、かゆみ、皮膚紅潮
- 胸の圧迫感、喉の腫れ/膨満感
アナフィラキシーショックの追加治療
- 気道を維持する（そこにそのettを取得！
- ヒスタミン遮断薬（ペプシド、タガメット、ベナドリル）
- 気管支拡張薬
- 気道炎症を軽減するステロイド
敗血症性ショックが起こる大規模な血管拡張と増加した毛細血管透過性につながるイベントの複雑なシリーズをトリガする重度の感染症の場合。 その結果、低血圧および全球組織低酸素症が生じる。
敗血症性ショックの徴候
- 38以上の温度上昇（高齢者、幼児および免疫不全の場合は36以下の温度が低いことに注意）
- 頻脈（敗血症スクリーニングはHR>90で誘発される）および頻呼吸
- WBCの上昇または非常に低いWBC
敗血症性ショックに対する追加治療
- 患者が敗血症の陽性をスクリーニングすると、体液が得られます。 これらすべての体液（30ml/kg）
- 昇圧剤（levophedが最初に、次にバソプレシン、次にエピネフリンおよびフェニレフリン）を得てSVRおよび最終的に血圧を上昇させても、低血圧が持続する場合の”敗血症性ショック”として分類します。
- 抗生物質（感染源を制御する…これが鍵です！!!)
神経原性ショックは、脊髄損傷を有する患者に起こり、交感神経神経支配の喪失によるものである。 これは、c3-C5レベルで損傷を受けた患者に存在する可能性が高くなります。
神経原性ショックの兆候
- 大規模な血管拡張と静脈還流の減少により、SVR、CVP、COおよびPAWPの減少
- HRが減少しました（PNSは現在列車を運転しています！
- 血管内の血液のプール
- 暖かく、洗い流された皮膚
- 広い脈圧を伴う低血圧
神経原性ショックに対する追加の治療
- 明らかに、これが新しい脊髄損傷である場合、あなたは背骨を安定させるためにあなたのチームと協力するでしょう。 あなたの患者は背板にあり、c脊柱つばを身に着けている。 うまくいけば、あなたは外傷センターにいます。 背骨の安定化は、SNSを再び機能させるための鍵です。
- 予圧を回復させるためのIV液
- 血圧をサポートする昇圧剤
- 必要に応じて徐脈を治療する
心原性ショックの兆候と治療
心原性ショックはポ 心臓は故障しており、もはや適切にポンプすることができません。 徴候は、ポンプが故障する原因となっているものに固有のものですが、最も一般的なものの1つは左側心不全です。 そして、右側の心不全は左側の心不全の一般的な原因であるため、ここでは両方について説明します:
- 左側心不全（左側に到達する前に血液がどこから来ているのかを考え、これはあなたが覚えておくのに役立ちますpathophysiology…it肺なので、液体がバックアップする場所はこれです！1865>
- 呼吸困難
- 粗肺音
- 遠心音
- 高PAWP
- 低心拍出量
- 高pawp
- 低心拍出量
- 低pawp
- 低pawp
- 低pawp
- 低pawp
- 全身静脈鬱血および末梢浮腫
- 上昇したCVP
- 頸静脈膨隆（JVD）
心原性ショックの治療
- 心筋酸素を減少させる 酸素供給を改善しながらの需要
- 流体を与える（ptが流体過負荷でない限り）
- 心拍出量を改善するためのInotropes
- ドブタミンまたはドーパミン
- 後負荷を減少させるためのMilrinone（血管拡張作用を有する）)
- 血管収縮を介して血圧を上昇させる
- 非常に病気の患者はIABPが必要な場合があります
- 心筋梗塞の場合、患者は血管再生を必要とする
閉塞性ショックの徴候と治療
大血管や心臓自体に閉塞性の血流があることがあり、この閉塞性ショックを考えています。 この「もの」は、心臓（心タンポナーデ）、心臓や大血管に圧力をかけている緊張気胸、または肺の血栓（肺塞栓症）の周りの流体である可能性があります。 徴候/症状は、閉塞の原因に基づいて変化する可能性があります:
- 肺塞栓症の徴候
- すすり泣き、WOBの増加、頻呼吸、O2satsの低下
- 差し迫った運命の感覚
- 胸痛
- 喀血の有無にかかわらず咳
- Pulsus paradoxus（満了時にSBPが増加し、10mmhg以上でインスピレーションに滴ります)
- 緊張性気胸の兆候
- 静脈還流の減少によるBPの低下
- SOBおよびWOBの増加; O2satの低下
- 気管の変位本当に悪い場合
- 気胸の側の肺音の減少または不在
- 心タンポナーデの徴候
- Beck’s triad：CVPの上昇、血圧の低下、心音のこもった
- エンドウ豆（脈動のない電気的活動）…明らかにこれは非常に悪い兆候です！
- Pulsus paradoxus
閉塞性ショックの治療
閉塞性ショックの目標は、閉塞の原因となっているものを取り除くことです…十分に簡単ですよね？
- 緊張気胸は、針減圧および/または胸部チューブを取得します
- 心タンポナーデは、心膜穿刺を必要とします
- 肺塞栓症は、ヘパリン、血栓溶解療法および/またはIVCフィルターを必要とします
ショック患者のためのその他の看護介入
ショックのそれぞれの様々なタイプを認識し、治療するために、あなたはこの道を向かう患者のためにやりたいと思ういくつかの他の一般的なものが:
- フォリーカテーテル尿量を非常に密接に監視できるように
- かなりの量の実験室研究を予測する…CBC、coags、化学、心臓酵素、ABG、乳酸および血液培養
- 患者が心臓モニターにいることを確認する（そしてあなたがそれにいる間に12リードを得る）
- 中央線を配置するMDを予測する。動脈カテーテルおよび/または動脈ライン
- 血行動態モニタリングライン（cvp、abpなど）を設定する)
すべてのほとんどは、あなたの患者のためのあなたの心配を表明することを恐れてはいけません。 小さい変更は悪化の衝撃の状態を示すことができます従ってあなたの完全な査定の上に保ち、あなたの患者のために激しく支持して下さい。 あなたは素晴らしいことをします！
ブラック、ジョイスM.、ジェーンHokansonホークス。 医学外科看護:肯定的な結果のための臨床管理–単一の容積(医学の外科看護-1Vol(黒/Luckmann))。 2009年、サンダースに移籍。 印刷します。
Brady,D.(2009,November). 血行力学的変化を伴う患者のケア。 CSUサクラメント、サクラメントから実施された高度なMed/Surg.Lecture。
デグリン、ジュディス-ホップファー、エイプリル-ハザード-ヴァレランド。 リソースキットCD-ROM（看護師のためのデイビスの薬物ガイド）と看護師のためのデイビスの薬物ガイド、。 2009年、F-A-デイビス（F-A-デイビス）に移籍。 印刷します。
Kelly,K.((2009,November). 血行力学的変化を伴う患者のケア。 CSUサクラメント、サクラメントから実施された高度なMed/Surg.Lecture。
医療-外科看護は信じられないほど簡単になりました！ （信じられないほど簡単！ シリーズ）。 フィラデルフィア:リッピンコット・ウィリアムズ&ウィルキンス、2008年。 印刷します。
Schell,Hildy M.,And Kathleen A.Puntillo. クリティカルケア看護の秘密。 モスビー、2008年。
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