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| 症例報告 | ||
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ビタミンB12およびビタミンD欠乏症：発熱、重度の溶血性貧血および血小板減少症の異常な原因
Vikas A Mishra,Rishit Harbada,Akhilesh Sharma
ボンベイ病院医学研究所、ムンバイ、マハラシュ
| ウェブ公開日 | 27-Feb-2015 |
対応アドレス:
Vikas A Mishra
ボンベイ病院医学研究所、ムンバイ-400 020、マハラシュトラ州
インド
支援元：なし、利益相反：なし
ドイ:10.4103/2249-4863.152276
| アブストラクト |
原因不明の発熱（PUO）のための診断ワークアップの配列は、一般的に感染症、炎症性/自己免疫、および内分泌病因を検索することに展開します。 発熱、溶血性貧血、および血小板減少症の鑑別診断は、マラリア、デング熱、サイトメガロウイルス、Ebstein barrウイルス、パルボウイルス、感染性心内膜炎、自己免疫疾患（全身性エリスロマトーシス）、血管炎、溶血性尿毒症症候群、血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）、自己免疫性溶血性貧血/エヴァン症候群、発作性夜間ヘモグロビン（PNH）、または薬物などの感染症から異なる病因を有することができる。 発熱、溶血性貧血、および血小板減少症の原因としての栄養欠乏（特にビタミンB12欠乏症）は非常にまれであり、したがってめったに考えられません。 重度のビタミンB12欠乏症は発熱を引き起こす可能性があり、高ホモシステイン血症と低リン血症を併発すると、上記の状態を模倣した重度の溶血につながることがある。 我々は、より複雑で高価な調査を進めるか、経験的治療を開始する前に、積極的に探し、治療すべきpuo、溶血性貧血、および血小板減少症の容易に治療可能な原因として、ビタミンB12およびビタミンD欠乏症を強調するケースを提示します。
キーワード:発熱、溶血性貧血、ホモシステイン、低リン血症、ビタミンB12、ビタミンD
この記事を引用する方法:
Mishra VA、Harbada R、Sharma A.ビタミンB12およびビタミンD欠乏症:発熱、重度の溶血性貧血および血小板減少症の異常な原因。 Jファミリーメッドプリムケア2015;4:145-8
| はじめに |  |
栄養不足は、熱帯諸国における貧血の最も一般的な原因である。 ビタミンB12および葉酸の欠乏は、効果のない造血による重度の貧血および血球減少を引き起こし、時には溶血性貧血を反映することがある。 また、発熱のみとして提示される巨赤芽球性貧血は、わずかな割合の症例でしか見られず、特徴が不十分である。 この病因は、原因不明の発熱（PUO）の場合に積極的に探していない場合、しばしば見逃され、診断を遅らせる可能性がある。
| 症例報告 | |
17歳の少女は、1ヶ月以来、低悪性度の断続的な発熱、疲労、食欲不振、および一般化された衰弱を訴えた。 咳，腹痛，下痢，頭痛，灼熱排尿などの局所症状はなかった。 彼女は15日前に地元の開業医によって発熱のために経口抗生物質で治療されていたが、症状は解決しなかった。 これとは別に、彼女は正常な月経を持っていた、と中毒や他の薬物摂取の歴史はありませんでした。 食事の歴史は、彼女が生まれて以来厳格な菜食主義者であったことを明らかにした。 彼女はさらなる調査のために私たちのセンターに入院しました。 検査では、彼女は38.8 0℃の温度で熱性であり、脈拍数は104拍/分、呼吸数は16/分、血圧は水銀の110/70mmであった。 彼女の体格指数は約20kg/m2であった。 一般的な検査では重度の蒼白，軽度の黄疸，ナックルの色素沈着過多を認めた。 リンパ節腫脹，クラブ，ペダル浮腫はなかった。 腹部，呼吸器，神経学的臨床検査は正常であった。 調査では、に示すように重度の貧血および血小板減少症を明らかにした。
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表1：ビタミンB12の治療による完全な血球数の進行は23日に開始され、26日に発熱が消失した ここをクリックして表示します |
発熱のためのワークアップは異常を明らかにしなかった。 血液塗抹検査ではマラリア原虫の証拠はなかった。 マラリアおよびデング熱（デング熱NS1）のための抗原テストは否定的でした。 繰り返しの血液培養および尿培養はすべて陰性であった。 Ｗｉｄａｌ試験は陰性であった。 甲状腺ホルモンとコルチゾールホルモンは正常範囲であった。 貧血に対する検査では，末梢血塗抹標本では異球症，軽度のポイキロサイトーシス，多色素症，小細胞症，大細胞症，時折のカブトリング，ハウエル-ジョリー体が認められた。 住血吸虫および過分節好中球の存在は、注目された他の異常であった。 赤血球沈降速度（ESR）は36mm/hであり、網状赤血球数は4％であり、絶対網状赤血球数は1.7％、網状赤血球指数は0であった。7(網状赤血球指数>2は正常な応答を構成する)。 血清鉄の研究は、血清鉄-128マイクロ/l、血清鉄飽和-34.6％、総鉄結合容量370マイクロ/dlおよび血清フェリチンは68.62ng/mlであったことを示した。 ビタミンB12レベル（自動ELISAによる）は、77pmol/L（正常-240-900pmol/L）で非常に低いことが判明した。 RBC葉酸および血清葉酸レベルは、それぞれ608ng/mlおよび5.85ng/ml、すなわち正常範囲内であった。 抗内因性因子および抗頭頂細胞抗体は存在しなかった。 身体部位からの活動的な失血の証拠はなかった。 繰り返し行われた便ルーチン検査は正常であった。 尿検査はRBCで正常であった-0-1/高い発電分野（hpf）、pusの細胞-1-2/hpf ヘモジデリンか粒およびヘモグロビン尿症の尿検査は陰性であった。 ヒト免疫不全ウイルス（ＨＩＶ），Ｂ型肝炎表面抗原（Ｈｂｓａｇ），抗ｃ型肝炎ウイルス抗体，veneral disease research lab（ＶＤＲＬ）試験はすべて陰性であった。 赤血球におけるglucose6ホスファターゼ（G6PD）活性は正常であった。 血清ハプトグロビン測定（免疫比濁法による）は、重度の溶血を示唆する1mg/100ml（正常90-200mg/100ml）で非常に低かった。 直接および間接クームス試験は陰性であった。 プロトロンビン時間と活性化プロトロンビン時間は正常範囲内であった。 抗りん脂質抗体の検査は陰性であった。 酸ハムおよびショ糖溶解試験によるPNHのスクリーニング試験は陰性であり、補体レベル（C3およびC4）は正常範囲内であった。 ヘモグロビン電気泳動は、HbA-97.1％、HbF-0％、およびHba2-2.9％で正常であった。 鎌状および浸透圧脆弱性の試験は陰性であった。 自己免疫疾患は抗核抗体（ＡＮＡ）として除外され，リウマチ因子（Ｒ ａ）は陰性であった。 蛋白質電気泳動は正常なアルブミン／グロブリン比を示し，Ｍバンドまたはクリオグロブリンの存在を示さなかった。 胸部ｘ線写真では肺野は正常で縦隔は正常であった。 超音波検査（ＵＳＧ）では肝臓，ひ臓，腎臓は正常であった。 2D心エコー検査では心内膜炎が除外された。 骨髄吸引および生検は、3rd日に行われた顕著な骨髄細胞過多、増加した正常芽細胞を伴う赤血球過形成、骨髄比に対する赤血球過形成を明らかにした。 また，巨大な後骨髄球と巨核球は十分な骨髄鉄貯蔵を有することが見られた。 エビデンス肉芽腫、血液寄生虫、悪性腫瘍はなかった。 Ｅｂｓｔｅｉｎｂａｒｒウイルス（ＥＢＶ），サイトメガロウイルス（ＣＭＶ），パルボウイルスに対するｉｇｍｅｌｉｓａはいずれも陰性であった。 他の生化学的パラメータは、血清アルブミン4g/dl、血清カルシウム-7.3mg/dl、リン-2.5mg/dl、ビタミンD-3ng/ml、総コレステロール-137mg/dl、尿酸-5.1mg/dl、クレアチニン-0.6mg/dl、クレアチンホスホキナーゼ（CPK）-62mu/ml、総ビリルビン-2.2mg/dl、間接ビリルビン1を示した。8mg/dl、血清グルタミン酸ピルビン酸トランスアミナーゼ（SGPT）-46mu/ml、血清グルタミン酸オキサロ酢酸トランスアミナーゼ（SGOT）-181mu/lおよび乳酸デヒドロゲナーゼ（LDH）-8051mu/mlの非常に高いレベル。 血清ホモシステインレベルは高かった45マイクロモル/l.一般的な感染症の後、自己免疫状態および他の血液栄養状態が除外されていた、ビタミンB12欠乏症誘発発熱、溶血性貧血および血小板減少症の暫定診断が仮定され、注射シアノコバラミン1000mcg OD補充、ビタミンD60,000IU/週およびカルシウムの治療から治療が開始された。 治療後、血液パラメータの改善があり、患者は治療を開始した4日目までに完全に無炎症になった。 一週間後、静脈内療法、患者は、高ホモシステイン血症のためのビタミンB12とピリドキシンの組み合わせの経口製剤に排出されました。 患者は、ビタミンB12欠乏症のさらなる評価のために胃腸内視鏡検査を拒否していた。
2週間後、フォローアップでは、患者は無熱性であり、ビタミンB12レベルの繰り返しレベルは2000pg/lであり、LDHは-341μ/mlに減少し、総ビリルビンは0.5mg/dlに減少した（間接ビリルビン-0を用いた。1mg/dl)およびホモシテインは12マイクロモル/lに減少していた。
| 議論 | |
私達の患者では、cobalaminの補足への熱そして血変数の劇的な応答は他の病因が適した利用できるテストによって十分に除外されたので発熱が栄養のビタミ
栄養性巨赤芽球性貧血における低悪性度熱の発生率は28%から60%まで変化するが、文献検索はビタミンB12欠乏症の提示症状としての熱はまれであ ビタミンB12欠乏症が発熱の原因としてのみ起因していた症例報告はほとんどありません。 , 巨赤芽球性貧血における発熱の正確な原因は知られていないが、提案されたメカニズムは、巨赤芽球性貧血が過形成をもたらし、したがって骨髄内 ビタミンB12欠乏症による発熱を有する患者の大部分では、患者は我々の場合のように温度の上昇が最小限である（≧38.5℃）。 まれに発熱が38.5℃を超えることはありません。 発熱がより一般的であるのは、重度の貧血の患者であり、MCVが高く、ヘマトクリットが低い（<20％）、血小板減少症（<100×10 9/L）、LDHが高い（>1000IU/L）、非結合高ビリルビン血症（>1.5mg/dL）であり、これは本症例と相関している。 患者の大半では、この熱はまた私達の場合に見られたように非効果的なhematopoiesisの急速な訂正を提案するビタミンB12および/またはfolateの補足の後の24-72h 発熱のレベルは、通常、貧血の重症度と相関するが、ビタミンB12のレベルは、我々のケースおよび他のいくつかのケースで見られるように、発熱の程度と正確に , このような低ビタミンB12レベルでの神経学的特徴の欠如は顕著であった。
ビタミンB12欠乏症患者における溶血のメカニズムは完全には理解されておらず、溶血は髄内破壊およびビタミンb12欠乏症に伴う偽血栓性微小血管症（TMA）に起因すると考えられている。 血清ハプトグロビンのレベルが非常に低く，ＬＤＨの上昇と間接的な高ビリルビン血症，末梢血塗抹標本中の住血球の存在によって証明されるように，ここで報告された患者は重度の微小血管症溶血を有していた。 通常、ビタミンB12欠乏症は高いMCVを提示するが、我々の場合、正常に近いMCVは、大細胞および住血球の平均サイズによって説明することができる。
ビタミンB12および葉酸欠乏症における溶血リスクの増加におけるホモシステインの役割は、in vitroで実証されている。 本症例の高いホモシステインレベルは，赤血球の髄内破壊に加えて溶血に関与している可能性があると仮定した。 ビタミンB12欠乏症に対する高ホモシステイン血症の追加の影響により、溶血はより深刻であり、血管内および髄内の両方の設定で起こり、我々の場合に見られたように循環赤血球量の大幅な減少をもたらす。 私たちの主張は、別の最近の研究によって支持されています。
提示時のカルシウムとリンの低レベルは、ビタミンDのレベルをチェックするように促したが、これは非常に低いことが判明した。 ビタミンD欠乏症は、インド亜大陸全土で流行しており、一般人口では70％-100％の有病率を誇っています。 インドでは、乳製品などの広く消費されている食品は、ビタミンDで強化されることはめったにありません。 その結果、無症状のビタミンD欠乏症は、都市部と農村部の両方の環境で、そして私たちの患者に見られたように、すべての社会経済的および地理的地層 この低ビタミンｄ誘発性低りん血症の役割は溶血を引き起こす低りん血症の効果がよく知られているため，溶血の重症度にも寄与している可能性がある。 但し、血清のリンのレベルは時々正常であるかもしれませんまた更にspuriously rbcからのリンの漏出による厳しい溶血の場合には増加しました従ってそのような不足の同時存在は時機を得た回復のために捜され、訂正されるべきです。
発熱、溶血性貧血、血小板減少症の鑑別診断は、マラリア、デング熱、サイトメガロウイルス、Ebstein barrウイルス、パルボウイルス、感染性心内膜炎、自己免疫疾患（全身性エリスロマトーシス）、血管炎、溶血性尿毒症症候群、血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）、自己免疫性溶血性貧血/エヴァン症候群などの感染症に及ぶ。 これらの病因はすべて、我々の場合には適切な試験によって除外された。 TtpおよびHUSは、沈殿原因（必ずしも必要ではないが）、腎機能障害および精神的変化の欠如のために除外された。 ＴＴＰ上のコバラミン欠乏症による偽血栓性微小血管症（ＴＭＡ）として，非常に高いＬＤＨレベルと網状赤血球数が低く，比較的軽度の血小板減少症の存在が原因であると考えられた。 ADAMTS-13レベルのテストは、TTPを除外することが可能であれば理想的でしたが。
| 結論 | |
ビタミンB12欠乏症は、PUOの重要かつ容易に治療可能な原因である。 溶血像を伴う発熱および血球減少症を呈するすべての患者は、調査および治療の不必要な負担を防ぐために、ビタミンB12および葉酸欠乏症の可能性 サイトカインシグナリングと骨髄間質微小環境の可能な役割を評価するより多くの研究は、巨赤芽球性貧血における発熱の病態生理学的機序の理解に役立つ可能性がある。 ビタミンB12欠乏症における高ホモシステイン血症および低ビタミンd誘発性低リン血症の存在は、巨赤芽球性貧血における重度の溶血のさらなる危険因子である。
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