US Pharm. 2018;43(6):26-28.
要約:リウマチ性血管炎(RV)は、長期にわたる疾患の経過とともに発症する関節リウマチ(RA)の関節外症状である。 この障害は予後不良と関連しており、皮膚および神経学的関与が一般的である。 RVは男性、喫煙者、および血清陽性または結節性RAを有するものでより頻繁に発生し、組織学的診断は困難である。 RVの発生率は、最後の十年でかなり減少しています; しかし、死亡率は高いままです。 ほとんどの患者は、他の免疫抑制薬と関連してパルスコルチコステロイド療法で治療される。 さらに、現在の臨床経験に基づいて、生物的エージェント、病気変更のantirheumatic薬剤およびmonoclonal抗体はRVの防止そして処置のための約束を提供します。 禁煙も推奨されるべきである。
関節リウマチ（RA）の関節外全身症状であるリウマチ性血管炎（RV）は、長年のRAの最も重篤で異常な合併症であり、その予後は不良である。 リウマチ性疾患に関連する活性血管炎は、この患者集団の約1％で起こる。 進化する遺伝学的および免疫学的研究および生物製剤による臨床経験は、RVの将来の予防および治療を知らせるための約束を保持する。 薬剤師は、特に疾患がRVを発症するまで進行している場合、RA患者と相談する上で重要な役割を果たすことができます。 この記事では、RVの病態生理学、疫学、および臨床診断を簡単に検討し、RVを改善または予防する可能性のある新しい薬剤によるRVの現在の治療法につ1
病態生理学および疫学
RAは、炎症の広範な影響を反映する病理を有する全身性炎症性疾患である。 RVは、多くの場合、実質的な潜在的な罹患率と関連しており、集中的な免疫抑制療法を必要とする。 制御されていない全身性炎症および積極的なアテローム性動脈硬化性血管疾患は、血管炎の症状を模倣する可能性があり、血管炎の病理組織学的確認が必 血管の三つ以上の細胞層を包含する炎症は、血管炎のないＲＶとＲ Ａを区別するための敏感で特異的な所見である。2血管壁を伴わない血管周囲浸潤は、血管炎のないRAで見られる可能性があるため、この組織学的所見は、血管炎の診断を支持するために使用すべき Mayo Clinic Rochester Epidemiology Projectの患者といくつかのスウェーデンのコホートを含む大規模な研究では、喫煙とRVの開発との間に強い関連が見つかりました。3ケースコントロール研究は、タバコの使用に加えて、リウマチ因子陽性、男性の性別、リウマチ結節、および発症または長期疾患の高齢がRVの危険因子であることを示唆している。4
RVの有病率は減少していると報告されており、生物学的疾患修飾抗リウマチ薬（DMARD）療法の時代における関節リウマチのコントロールの改善に起因する可能性がある。1臨床報告では、RVの有病率は1％〜5％未満の範囲で推定されていますが、剖検研究では15％〜31％の有病率が報告されています。5興味深いことに、2006年に、米国のレトロスペクティブコホート研究はまた、RVの有病率は過去数十年にわたって減少していると結論付けました。 これは、この減少がRAの改善された治療に因果的に関連しているかどうかの問題を提起している。6
RVに関連する罹患率および死亡率は相当なものである。 調査は5年の死亡率が30%から50%であり、病気の複雑化またはvasculitisの処置関連の毒性からの罹患率の率はより高いことを示しました。 したがって、有害事象を制限するためには、RVを適切に診断し、最も適切な治療法を選択することが不可欠です。7
臨床診断
RVは身体のほぼすべての器官に影響を与える可能性がありますが、通常は皮膚と末梢神経が関与しています。 多くのケースシリーズでは、皮膚または末梢神経は患者の90％以上に関与している。 RVの皮膚症状は最も一般的なタイプであり、触知可能な紫斑病、結節、潰瘍、およびデジタル壊死を含む。 皮膚所見が存在する場合、血管新生の重症度を特徴付けるためには、他の全身症状のための注意深い検索が必要である。 他の臓器系の関与のない皮膚の関与は、より良好な予後を運ぶ。8
皮膚症状の後、次の最も一般的な関与領域は末梢神経系であり、この状態は脈管性神経障害として知られている。 遠位対称感覚多発神経障害、遠位運動または複合神経障害、および多重単神経炎は、末梢神経系症状の範囲を包含する。 多発性単神経炎には、非対称性、非同期性、および遠位神経の好みの三つの臨床的特徴がある。1
大動脈炎はRVのまれな合併症であり、大動脈弁不全、動脈瘤、破裂の発症の可能性があります。1
臨床検査は全身性RAまたはRVの診断を支持する可能性がありますが、確認はしません。 所見には、慢性炎症の貧血、赤血球沈降速度またはC反応性タンパク質の上昇、ポリクローナル高ガンマグロブリン血症、およびRA関連自己抗体が含まれ 補体レベルは、活動性疾患の間に動的に低下する可能性があり、炎症性パラメータとともに、有用なフォローアップ情報を提供する可能性がある。 より遠位の位置とは異なるように、背側の足または脛の潰瘍の位置は、ＲＶ潰瘍を血管不全の他の源と区別するのに役立つ可能性がある。1
治療オプション
RV患者の治療アプローチを決定するためには、RAのこの関節外症状が起こる臨床的文脈の理解が不可欠です。 ほとんどの患者は、他の免疫抑制薬と関連してパルスコルチコステロイド療法で治療される。 ＲＶ治療の積極性は、典型的には、器官系の関与の程度によって決定される。 皮か周辺神経を含む穏やかなRVはprednisoneとおよびmethotrexateまたはazathioprine扱われるかもしれません;より深刻な器官システム介入は高用量の副腎皮質ホルモンおよびcyclophosphamideまたは生物的代理店との処置を要求するかもしれません。1,9
プレドニゾン療法は、全身性炎症の初期の減少に不可欠である。 投与量は、炎症の程度および器官系の関与のレベルに依存する。 典型的な投薬は手始めで30から100mgまで毎日二度及びます。 中枢神経系の関与、急性腎不全、および急性心筋梗塞は、IVコルチコステロイド療法および細胞傷害性または生物学的薬剤の検討を必要とする重篤な シクロホスファミドとプレドニゾンは歴史的に重度の全身性RV症例で使用されてきたが、かなりの毒性を引き起こす可能性がある。1,9
軽度の症例では、メトトレキサート10-25mg/週経口またはIMは、プレドニゾンとペアリングするための選択のDMARDです。 それはRAでよく研究されており、びらん性関節炎および全身性炎症を減少させ、RA血管炎におけるその使用は報告書で支持されている。 アザチオプリンは分けられた毎日の線量の1日あたりの50から150mgに別のテストされた代わりです。 血球数および肝臓検査に従って用量を滴定するように注意する必要があります。1,10Mycophenolateはまた1,000から2,000mgの適量で毎日二度使用されました。
いくつかの臨床的証拠は、難治性RVにおける生物学的薬剤（抗腫瘍壊死因子薬）の使用を支持しているが、他の報告は、生物学的薬剤とRVとの間の因果 他の治療に対して重篤なRA難治性は、生物学的薬剤による治療を必要とする可能性が高く、RVにつながる可能性が高いが、2つの状態は因果的に関連していない可能性がある。11
の報告には、RVの治療に成功したリツキシマブの三つの症例も記載されています。 リツキシマブ、抗B細胞モノクローナル抗体は、自己抗体、併存好中球減少症、または肝疾患の高レベルの患者で正常に採用されています。 それは14日間隔で2つの500mg注入として管理されます。 RVにおける高いリウマチ因子および環状シトルリン化ペプチド抗体価の発見および治療の成功に伴う観察された減少は、リツキシマブの使用に理論的な支持を貸す。 その使用は、ウェゲナー肉芽腫症を含む他のタイプの全身性血管炎における有効性の新たな証拠によっても支持されている。12
古典的に、RVは炎症性血管プロセスである;従って、atherosclerotic病気のための従来の危険率の積極的な処置は非常に助言される。 禁煙も推奨されるべきである。 高い血圧およびコレステロールの処置は重要です。13
結論
RVはRAの最も重篤な合併症の一つであることが報告されています。 伝統的な治療法に加えて、生物学的治療法を含む新しいRA治療法は、より広い範囲の潜在的な治療選択肢を提供します; しかし、治療を導くための対照試験は存在しない。 全体として、疾患の症状、臓器関与の重症度、および組織の確認は、治療の決定につながる可能性があります。 新しい遺伝的発見、病理組織学的および免疫学的研究、および生物学的薬剤による現在の臨床経験は、RVの予防および治療のための約束を提供する。 いずれにしても、RVの診断は、通常、免疫抑制療法の開始前に生検または血管造影によって確認される。 薬剤師はRVの複雑化についての患者に知らせ、彼らの薬剤の養生法に付き、彼らの医者か薬剤師に珍しく不必要な効果を報告するようにそれらに助言
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