一般的な実践における診断プロセス：それは二相構造を持っていますか？

Baerheim A.一般的な実践における診断プロセス：それは二相構造を持っていますか？ 家族の練習2001;18:243-245.

診断プロセスは、患者の個々の病歴から始まり、分類できる結果に至る複雑な移行プロセスです。 彼の症状について医師に相談する患者は、彼にラベルを付け、彼の病気を分類し、他の人に優先して特定の特定の治療法を示し、予後のカテゴリーに彼を置くことができる複雑なプロセスを開始します。 プロセスの結果は、患者と医師の両方によって、効果的な治療のために重要とみなされています。

臨床診療における診断作業のための様々なモデルが提案されている。 Sackettは4つの主要な戦略を説明しています。1つのパターン認識は、例えば、患者を見た後にダウンズ症候群を診断するなど、疾患の即時認識である。 仮説演繹的戦略では、仮説、暫定的な診断をチェックするために何らかの形のテストを実行します。 彼が言及している最後の2つの戦略は、アルゴリズム戦略と「完全な歴史」戦略です。

患者の症状の提示は、彼の経験と症状の理解、そして彼がどのように明確であるかによって着色されます。 Sackettのモデルでは、個々の手がかりから仮説演繹的戦略に適した暫定的な診断への移行はあいまいなままです。 単に記載されている症状の文字列はめったに診断につながりません。 ある程度、症状のリストは病気の間で重複する可能性があります。2それでも、この個人の多様性は、>の70％の症例における医学的診断が患者の病歴だけに基づいているという事実からわかるように、通常、医師を誤解させ3患者が体性疾患を有するか否かはほぼ同じである。 以下の議論では、簡単にするために、患者が体性疾患を有する場合の診断プロセスに焦点を当てる。 推論は他の病気にも似ています。

患者の病気の説明は、主に体内で起こる病理学的プロセスによって構成されます。 相談では、医師は、患者が自分の病気の経験に基づいて無意識に症状をクラスター化した方法と、病気の物語の中で時系列的にどのように発達させるかに取り組んでいます。 これらの要因は徴候のただのリストより診断を基づかせるためにはるかに多くの情報を与える。

サインのクラスタリングとその時間の経過に伴う発展は、物語理論ではプロットとして定義されます。4それゆえ、相互関連事象のクラスターを構成する病理学的プロセスと時間の経過とともにそれらの発達と、時間の経過とともに発達する相互関連症状のクラスターを構成する患者の病気の物語のプロットとの間に平行を描くことは魅力的である。 医師は患者の物語のプロットで働き、ハンターはプロットが診断であると主張し、物語の仕事が診断プロセスの一部であることを示している4。

これは多くの医療従事者にとって馴染みのある指輪を持つでしょう。 私たちは、間違っているかもしれないものについてのいくつかの手がかりから始めて、患者の病気の歴史で動作し、その後、多くの場合、非常に突然、我々は 時には、このプロセスは、サケットのカテゴリ”パターン認識”のように、迅速です。 他の時には、我々は突然、さらにテストすることができるいくつかの診断の可能性を見る前に、非指令作業の長い期間が必要です。

診断基準は（特定の疾患を有する）患者群に対して有効であるが、実際の診断作業とは、診断の非個人カテゴリーに向けたプロセスにおける個々の特殊性 このプロセスでは、医師は一般性と特定の特異的な手がかりの両方を探します。5Ginzburgは、不透明な現実には、それを解読することを可能にする特定のポイント—手がかり、症状—があると主張しています。6これらの点はしばしば絵の”フリンジ”に位置しており、ギンツブルグはそれらを読むプロセスを推測的思考と呼んでいます。

このような点はしばしば初心者には見落とされるかもしれませんが、専門家のための主要な診断ツールとなるかもしれません。 患者の歴史に診断を基づかせていることは臨床知識および経験を要求する。7私たちは経験によってどのように、どこで見るかを学びます。 誰も単に明示的な基準を適用することによって診断医であることを学ぶことはありません。6Ecoは、医師が一連の明らかに切断された要素を推測し、複数のreductio ad unumを操作していると理論化しています。5医者はこれらすべての小さく、明らかに無関係な糸口を使用する。 時間の経過とともにそれらのクラスタリングと開発を考慮に入れて、彼はいくつかの可能な診断に達する。

臨床経験に関する暗黙の知識は、”実際に知ること”と呼ばれてきました8、そして大部分は暗黙の知識で構成されています。9暗黙の知識は、患者のケアで行使されるように、物語、実用的な理由の問題とみなすことができ、10診断作業は、患者の歴史のプロット上の暗黙の物語の仕事と見なすことができることを意味する。4,11

これには、プロットを比較する複雑なスキルが必要です。 Schmidt et al. 医学的専門知識は、優れた医学的推論ではなく、「原型的な患者の特徴を記述する認知構造」に基づいていることを実証する。12ハンターの仮説”プロットは診断である”4と、診断作業に使用するための原型的な患者を記述する認知構造に依存しているとしての専門知識に関するシュミットの知見との間の平行に注意することは興味深い。 他の患者の症例履歴に基づいたプロットの経験ベースの保存は、専門家レベルで診断プロセスの仮説的な段階を習得するために必要な認知構造を作8,13そうであれば、これは学部生と職業訓練の両方のための医療訓練のための重要な結果を持っています。 複雑な技術は反射練習によってしか学ばれるかもしれない診断能力のすなわち訓練は”反射練習”を可能にさせる教育フレームを要求する。9

Umberto EcoはPeirceを指し、医学的文脈における診断作業をアンダーコードされた拉致と呼んでいる。5拉致は、（臨床的）徴候から、現在医師の処分にある医学的知識の一部である医学的診断の構築された実体に行くプロセスである。5このプロセスは、医師が自覚症状および徴候から可能性のある診断を推測するため、過小評価されている：個々にも一緒にも診断カテゴリよりも少ない

仮説をケースの性質を推論するものとみなすことができます（すなわち テストの理論そして結果からの患者）。5言い換えれば、我々はテストする価値があることが可能または十分に重要な暫定的な診断に到着したとき、我々は特定のテスト、通常は閉じた質問を適用 私たちが得た結果は、患者の特性として推論されます。 したがって、仮説からの推論は、与えられた医学理論に対して患者の詳細をチェックするための論理を使用するプロセスである。

しかし、拉致は、患者の細目から医学理論の診断領域への道を働くプロセスである。 このプロセスは、適切なテストによってチェックされる基準ベースの理論（診断）から始まる演繹的仮説とは非常に異なっています。 診断プロセスの外転段階では、データをサンプリングすることから始めます。 私たちは要素を完全な画像として見るまで聞くことができます。 仕事の一部はまた、患者の物語を共同編集しています。 それのほとんどは、我々はおそらく無意識のレベルで行います。

テストの臨床疫学的特性に関するエビデンスに基づく医学的知識は、既知の金本位制からの控除に基づいています。14ある試験が演繹的に使用される場合、まだ暫定的な診断D1に基づいて、どの金本位制を使用すべきかは不明である。 したがって、実際の臨床状況における試験の臨床疫学的特性は正確には知られていない。

エビデンスに基づく医療は、患者とともに始まり、終わると言われています。14しかし、患者が問題を提示し始めた時点と、診断プロセスの後半で医師が一つまたはいくつかの可能な診断を決定するのに十分な洞察を得て、証拠に基づく知識を適用してテストを使用するかどうかを決定するのに十分な洞察を得た時点との間には、オープンな人の土地があるようである。 これは、診断作業の大部分のためにアクセスできない証拠に基づいた技術から派生した知識を残します。

要約すると、診断プロセスは2つの段階に分類されると考えるのは論理的です。 医師は、クラスタ化された兆候や患者の物語のプロットを通して彼の方法を働くことによってプロセスを開始します。 このことから、彼は1つ以上の可能な診断（拉致相）を推測する。 次に、どの診断を追求するかについてのいくつかのアイデアを形成した後、彼は特定のテスト（演繹的段階）で彼の仮定をチェックし始める。 診断プロセスを二段階的であると見なすと、研究、医学教育、そして実際に診断プロセスをどのように実行し、反映すべきかについての意味があります。 二つのフェーズのそれぞれは、独自の特定の作業戦略を必要とし、両方のフェーズは、診断作業に不可欠です。