内分泌学におけるフロンティア

はじめに

いくつかの研究によると、癌の組織学的証拠のないカプセル化された甲状腺濾胞腫瘍は転移することができます(1-5);これらは転移性腺腫と呼ばれます(2)。 遠隔metastasisを経るかもしれない温和な損害のタイプは温和なふし状の甲状腺腫、濾胞の腺腫および温和なoncocytic濾胞の甲状腺腫瘍（1-5）を含んでいます。 以前の研究では、5（0。17％）癌の病理学的証拠のない2,975腺腫性甲状腺結節のリンパ節または遠隔臓器への転移を示した（1）。 別の報告では、甲状腺腺腫性結節または嚢および血管浸潤のないカプセル化された甲状腺濾胞腫瘍からの脳metastasisの症例が議論された（3）。 最近の症例報告では、研究者らは、明らかに良性の腫瘍細胞性濾胞性甲状腺腫瘍からの後期骨metastasisの症例を報告した（5）。 これらの研究者は、良性の甲状腺結節または嚢および血管浸潤のないカプセル化された濾胞腫瘍が転移する可能性があることを示唆した（1、3-5）。 しかし，これらの良性甲状腺病変からの遠隔metastasisの病因に関する証拠はない。 この問題に焦点を当てるために、我々は遠くの肺と脳metastasesを示し、最初に濾胞腺腫と診断されたptc（FVPTC）の濾胞変異体のカプセル化型のケースを提示します。

症例報告

2006年、首の右側に触知可能な腫瘤を持つ64歳の女性が地元の診療所を訪問し、当病院に紹介されました。 甲状腺悪性腫ようの既往歴や危険因子はなかった。 甲状腺機能検査の結果は、T3、164.7ng/dL（正常範囲、80–200ng/dL）;遊離T4、1.28ng/dL（正常範囲、0.93-1.71ng/dL）;および甲状腺刺激ホルモン、1.02mIU/L（正常範囲、0.27–4.20mIU/L）であった。

甲状腺結節を評価するために、甲状腺超音波検査（US）は、5-12MHzリニアプローブを備えた高解像度超音波装置（HDI5000;Philips Medical System,Bothell,WA,USA）を用いて4年の経験を持つ放射線科医 甲状腺ＵＳは、右葉に良性のＵＳ特徴を有する主に充実した甲状腺結節を示した（図１Ａ、Ｂ）。 この結節は低エコー原性，スピキュレート／マイクロロブレート縁，微小石灰化，非平行配向（幅よりも背が高い）などの悪性Ｕ ｓ特徴を示さなかった。 左葉には同様のＵＳ特徴を有する二つの充実性甲状腺結節が認められた。 さらに評価のために、米国ガイド細針吸引は、右葉の最大の甲状腺結節に対して行われました。 細胞診では”不確定な意義の異型”（ベセスダカテゴリIII）が明らかになった。 この病変の診断と治療のために，右葉切除術と左結節切除術を施行した。 病理組織学的解析のため，腫ようは右葉のろ胞腺腫と診断された。 さらに，左葉に結節性過形成の二つの領域を認めた。 患者はフォローアップの損失のために外科の後の9年間フォローアップしませんでした。 この期間中、患者は地元の診療所でチロキシン補充療法を受けた。

図1. 縦グレースケール（A）とカラードップラー（B）のsonogramsは、右葉に主に固体甲状腺結節（矢印、最大直径5.5cm）を示しています。 この結節は、等エコー原性、滑らかなマージン、低エコーハロー、楕円形、および末梢血管のような良性の超音波特徴を示す。 右葉切除後の病理組織学的解析により，右甲状腺結節はろ胞腺腫と診断された。

2015年、乾いた咳と軽度の呼吸困難で私たちの病院を再訪しました。 その後の胸部X線およびコンピュータ断層撮影（CT）は、両方の肺に複数の肺結節を示した（図2A）。 さらに評価のために頚部Ｕ Ｓを施行したが，残存左甲状腺および他の頚部領域に腫りゅうまたはリンパ節腫脹は認められなかった。 右上葉の肺結節に対してＣＴガイド経胸コア針生検を行った。 生検組織ではヘマトキシリンとエオシン染色，生検組織では免疫組織化学染色を行った。 生検肺塊は、サイログロブリン、甲状腺転写因子-1、およびHBME-1陽性であった濾胞パターン腫瘍細胞を明らかにした（図2B、C）、および病理組織学的分析は、甲状腺悪性腫瘍からの肺metastasisを確認した。 このとき、血清サイログロブリンレベルは>500ng/mLであった。

図2. 胸部コンピュータ断層撮影（肺窓）（A）は、両方の肺に複数の可変サイズの結節を示す。 右上葉の肺結節に対してｃｔガイド経胸腔コア針生検を行った。 生検された肺塊は、不規則な濾胞パターン（ヘマトキシリンおよびエオシン染色、×100）（B）を有する細胞から構成されていた。 濾胞細胞は、核の拡大、不規則性、および溝（ヘマトキシリンおよびエオシン染色、×400）を示し、サイログロブリン、甲状腺転写因子-1、およびHBME-1免疫組織化学染色（インセット）（C）に陽性であった。

2015年11月、患者の要望に応じて非増強型脳CTを実施し、脳に異常な病変は認められなかった。 2018年3月には、胸部X線およびCTの追跡を行い（図3A）、多発性転移性肺結節の大きさおよび数の間隔の増加を示した。 同日，原発性悪性腫ようを除外するために頚部Ｃ ｔを施行した。 頸部CTでは右頭頂葉の腫りゅうが偶然に同定されたが（図3B）、右頭頂葉の腫りゅうの生検試験は行われなかった。

図3. 両肺の多発性転移結節は，フォローアップ胸部Ｃ Ｔ（Ａ）でサイズと数の間隔の増加を示した。 同日，頚部Ｃ ｔを施行し，右頭頂葉（Ｂ）に新たに開発された不均一性増強腫りゅう（矢印）を検出した。 以前の右葉切除標本の再評価では、右甲状腺腫は完全に小および大サイズの卵胞で構成され、びまん性にhbme-1免疫組織化学染色（inset）（C）の陽性であった乳頭状核 血管壁に付着した内皮で覆われた腫瘍細胞を伴う離散的な血管浸潤の焦点（ヘマトキシリンおよびエオシン染色、×200）が同定される（D）。

2018年4月には、以前の甲状腺腫瘍の連続したより深いパラフィンブロック切片が調製され、病理学者がスライドをレビューした。 右甲状腺腫りゅうはカプセル化され，完全に小型および大型の卵胞で構成されていた。 濾胞細胞は乳頭状核の特徴を明らかにし、HBME-1免疫組織化学的染色に陽性であった。 血管壁に付着した内皮で覆われた腫瘍細胞を伴う血管浸潤の焦点も、甲状腺腫瘍の連続切片上で同定された（図3C、D）。 最後に，右甲状腺腫りゅうの診断をカプセル化ＦＶＰＴＣとして改訂し，肺および脳metastasesをもたらした。 そこで，甲状腺切除を完了した後の外部放射線と放射性よう素切除を含む治療を計画した。 しかし，診断結果の変化を受け入れることができなかったため，患者はこれらの治療を拒否した。 現時点では、患者のフォローアップは利用できません。

ディスカッション

文献では、以前に濾胞腺腫と診断された甲状腺結節の多くは、PTCを診断するために必要な最小限の核変化基準に合意がないため、非侵襲的なカプセル化されたfvptcとして標識されている(6,7)。 病理組織学的腫瘍サンプリング（3-5）の制限のために、微小浸潤の領域が検査された組織学的切片に含まれていなかった可能性が高い。 さらに、新しい提案された用語、重要な病理組織学的特徴を有する”乳頭様核特徴を有する非侵襲性濾胞性甲状腺新生物”（NIFTP）を考慮すべきである（6）。 さらに、かなりのobserver間変動FVPTCの診断に関与している可能性があります（7）。 最近の研究によると、浸潤を伴うNIFTP/カプセル化されたFVPTCの診断は、以前にカプセル化された濾胞腺腫/濾胞癌の診断に使用されたアプローチのような、最小の浸潤を排除するために、腫瘍カプセル界面の慎重かつ広範なレビューに基づいて行われるべきである(6)。

我々の場合、FVPTCは悪性US所見を示さなかった。 病理組織学的検査では，腫ようは厚い線維性カプセルによって封入されており，これはＵＳ上の低エコーハローを伴う滑らかな縁に対応している可能性があった。 これらの腫瘍は、古典的なPTC（とは異なり、悪性US所見を示さない傾向があるため、しかし、米国の検査は、濾胞腺腫、濾胞性甲状腺癌、およびFVPTCを評価する際に制限 特に、濾胞性甲状腺腺腫および癌腫は、病理組織学に基づいてのみ区別することができた（6）。

おわりに

甲状腺手術から9年後に肺と脳に予期せぬ転移を伴うカプセル化されたFVPTCの症例を経験し、手術後に濾胞腺腫と診断された塊を除去した。 これらの所見に基づいて，最初に良性甲状腺腫ようと診断された症例を慎重に観察した追加の病理組織学的分析が必要であると考えられる。 また，ＮＩＦＴＰを適切に管理するためには，ｎｉｆｔｐの画像像の特徴や病理組織学的所見に関する意識が必要であると考えられる。

データ利用可能性に関する声明

この原稿の結論を裏付ける生データは、著者によって、過度の予約なしに、資格のある研究者に利用可能になります。

倫理声明

この研究は、釜山Paik病院の機関審査委員会（IRB-18-0137）によって承認され、患者のフォローアップ損失と匿名化された患者データの使用を含む遡及的調査のために、情報に基づいた患者の同意の必要性を放棄した。 人間の参加者を含むこの研究で行われたすべての手順は、機関および/または国家研究委員会の倫理基準、および1964ヘルシンキ宣言およびそれ以降の改

記載されているすべての著者は、仕事に実質的な、直接的かつ知的な貢献をし、出版のためにそれを承認しました。

利益相反

著者らは、この研究は潜在的な利益相反と解釈される可能性のある商業的または財政的関係がない場合に行われたと宣言しています。