喀痰貯留の認識、予防および管理

喀痰貯留の原因

気道からの分泌物の効果的な除去は、粘液繊毛輸送系と咳をする能力の2つの重要な要因に依存する（p63参照）。

喫煙者および慢性閉塞性肺疾患（COPD）、気管支拡張症および嚢胞性線維症などの過剰な粘液の産生に関連する状態を有する人々は、特に疾患の急性増悪の間に、痰の貯留を発症する危険性がある。 悪化の間、痰はより豊富で粘性になり、したがって去痰することがより困難になることがある。 咳の強さと有効性は、痛み（特に手術後）、身体的衰弱、疲労、咳の技術が不十分で、口が乾燥しているために低下する可能性があります（Hough、1992）。 したがって、喫煙および/または慢性肺疾患の病歴を有する手術を受けている患者は、喀痰貯留の発症に対して特に脆弱であり得る。

痰の滞留を認識する

痰の滞留の臨床的徴候は、急速で浅く泡状の呼吸を伴う呼吸困難である（Matthews and Hopkinson、1984）。 以下の徴候のいずれかが存在する患者に疑われるべきである：

-聴診器で聞こえる肺の亀裂;

-疑わしい静かな呼吸音;

– 患者は、特に肺疾患、最近の手術の病歴がある場合、または患者が脱水されている場合、「胸に何かがある」と言います（Hough、1992）。

肺浮腫と喀痰貯留を区別することも必要である（表1）。

喀痰貯留の種類

補償相-喀痰貯留の初期段階では、患者は呼吸速度を上げることによって保持された分泌によって引き起こされる呼吸機能の失 患者の皮膚色および動脈血ガスは特に補足の酸素が規定されれば安定しているようで、痰の保持のレベルのそれに続く増加および肺炎への潜在的な進行は確認されないかもしれません。 未治療のまま放置すると、患者は低酸素症（組織内の低酸素レベル）、高炭酸ガス症（動脈血および組織内の二酸化炭素レベルの上昇）および代償不全相

代償不全相-これは眠気、チアノーゼ、頻脈、発汗および可聴、気泡呼吸を増加させることを特徴とする（Bonde et al、2002a）。 主要な気道における分泌物の保持は、気管支肺道の閉塞および無気肺（肺組織の崩壊）につながる可能性があるため、緊急の介入が必要である。 この状態を治療しないと、肺シャント、肺炎、全身性敗血症、低酸素症、呼吸不全、および脳および心臓虚血の悪化につながる可能性がある（Bonde et al、2002b）。

痰の貯留を防ぐ

戦略には、分泌物を薄くし、口渇を防ぐための水和、患者に適切な痛みの軽減を確実にすること、ストレス失禁の管理、吸引を提供するこ

水分補給-脱水は繊毛に損傷を与え（Clarke、1989）、十分な水分補給-経口または静脈内-は分泌物を薄くするのに役立ち、患者が去痰しやすくなります。

定期的なうがい薬や氷を吸うなどの対策は、口の乾燥を防ぐのに役立ちます。 乾燥した口に付着した粘り強い分泌物は、不快な感覚を引き起こし、痰の保持の発達に寄与する可能性がある。

加湿器とネブライザーを介して気道を加湿することにより、繊毛の損傷を防ぐことができます。 温水加湿は、患者の上気道に凝縮する蒸気を提供し、上気道が気管内チューブまたは気管切開によってバイパスされている人および咳の援助を必要とす 冷たい水の加湿は、大気中の湿度を達成しないため、気道を加湿するのに十分な水分を提供しません。

酸素には乾燥効果があり、特に既存の肺疾患がある場合は、高濃度の酸素の加湿が重要であることも覚えておく必要があります。

ネブライザーは、肺の小さな気道に到達することができる細かい霧の液滴を生成し、それによって分泌物を緩めて薄くするのに役立つ水分を提供し サルブタモールのようなネブライズされたβ-2-アドレナリン受容体作動薬、および組換えヒトデオキシリボヌクレアーゼ（Dnase）のような粘液溶解薬は、粘液繊毛クリアランスを増加させることが示されている。 経口咳去痰薬および粘液溶解薬も、熱い飲み物とともに粘り強い分泌物の粘度を低下させるために使用することができる。

疼痛緩和-肺手術を受けている患者を対象とした研究では、虚血性心疾患の既往があり、疼痛管理が不十分な喫煙者は喀痰貯留を発症するリスクが高 研究者らはまた、COPDおよび術前の脳血管障害の病歴を有する者に喀痰貯留の傾向があることを見出した。

通常の鎮痛は、術後期間中に不可欠であり、特定の取り扱い技術によって補完することができます。 患者がpostoperatively咳をしているとき看護婦は傷を支え、患者がベッドでまたはベッドの端に坐っている間しっかりと傷の端を一緒に握ることによって苦痛 効果的な鎮痛と組み合わせることで、患者が咳をすることを恐れないようにする必要があります。 彼らはまた、咳をするときに傷を支えるために枕やタオルを使用することを奨励することができます。

患者が効果的に咳をする能力を制限する可能性のある他の術後疼痛因子には、意識レベルの低下、全身麻酔、麻薬性鎮痛薬、胸膜炎、胸壁外傷、麻痺声帯、呼 したがって、患者の咳の有効性の評価は、喀痰の貯留を防止するために重要である。

理学療法-理学療法は、積極的な運動を使用して粘液線毛クリアランスを強化することにより、患者が過剰な分泌物を除去するのを助けることがで 呼吸の活動的な周期、ボディ位置および手動技術のような呼吸の技術が、打楽器、動揺および振動を含んで、また分泌をゆるめ、こうして喀出を促進するの 肯定的な呼気圧力マスクおよび断続的な肯定的な圧力呼吸を含む圧力装置はまた使用することができる。

口腔高周波振動、高周波胸壁圧縮、フラッターバルブなどの振動の原理を使用する他のデバイスも利用できます。 フラッター弁は呼吸と振動する中央中心のボールベアリングが付いている手持ち型の、pipe-shaped装置である。 それは高周波振動と肯定的な呼気圧力を結合する。

挿管された患者の中には、手動のハイパーインフレ技術が必要な場合がある(Pryor and Webber,1998)。 慢性痰の産生に関連する状態の管理における姿勢排液の役割は、特にフラッター弁と比較した場合に挑戦されている（Fink、2002;Bellone et al、2000）。

神経筋疾患や末期疾患の患者など、咳が弱まっている患者は、呼気中に腹部を手動で圧迫することによって咳を助けることができます。 いくつかは、腹部に押し付けられた枕で座ってから、深呼吸の後、呼吸しながら前方に曲げて自分自身を助けることができるかもしれません（Hough、1992）。

ストレス失禁-ストレス失禁または過剰な放屁を有する患者は、”事故”の場合には咳をするにはあまりにも恥ずかしいかもしれません。 これが痰の保持に貢献するかもしれないのでこれらの問題がある患者は咳をすることのエピソードの前にそしての間に彼らの骨盤筋肉を引き締めるように励まされるべきです。

吸引-気道気管内チューブ、気管切開術またはミニ気管切開術または口腔咽頭気道を有する患者からの分泌物を除去するために、鼻または口を介した吸引が通常必要である。 しかし、吸引は、分泌物を除去するための他のすべての努力が失敗した場合にのみ使用すべきである。 これは患者にとって不快な処置であり、気管上皮の損傷を引き起こす可能性がある。 これは適切な吸引のカテーテルおよび吸引の技術の使用によって最小にすることができる。

ぜん鳴、重度の気管支痙攣、脳脊髄液漏出、凝固障害、肺浮腫、および最近の肺切除または食道切除の患者には吸引を行うべきではありません。 力を使って吸引を行うことは、生命を脅かす状況を除いて非倫理的で違法です（Hough、1992）。

痰の貯留の管理

痰の貯留が発生した場合、鼻気管吸引はいくつかの分泌物をクリアするのに成功する可能性があります。 しかし、それは患者にとって不快であり、経験豊富な医療専門家によって頻繁に繰り返される必要がある。

気管支鏡検査、挿管、気管切開などのより侵襲的な手段を避けながら、より簡単に分泌物を除去する手段を提供する気管内の小さな外科的開口部であるminitracheostomyを介して安全で快適な吸引を達成することができる。 患者が排出されるようにならないで独立して分泌を取り除くことができるとすぐminitracheostomyは取除くことができ、小さい切り傷はすぐに直す。 輪状甲状腺切開術はまた、痰の貯留を治療するために使用されている（Bonde、2002a）。

喀痰貯留の非代償期の患者は、呼吸困難を回避するために、気管支鏡検査または気管内挿管および換気の形で緊急の介入を必要とする。 分泌物を緩めて薄くし、繊毛のさらなる損傷を防ぎ、喀出を容易にするために議論された措置は、痰の保持が発達したときにも継続されるべきである。

臨床転帰

喀痰の効果的なクリアランスを促進することの短期的な利点は次のとおりです:

-喀痰の喀出量の増加;

-FEV1（1秒の強制呼気量）とピークフロー（空気が肺から排出される最大速度）の改善;

-胸部X線異常の解消;

-呼吸困難などの関連

長期的な利益には、

-増悪回数の減少、

-抗生物質の投与回数の減少、

-入院期間の減少および短縮、

-仕事や研究から失われた日数の減少、

-;

-生活の質を向上させました。

それはまた危険度が高い術後患者の箱の伝染を防ぎます(PryorおよびWebber、1998)。 改善された咳またはハフ技術はまた、疲労、呼吸困難、失神（脳への血液の一時的な不十分な流れによって誘発される意識喪失）、動脈酸素の不飽和化または