下行大動脈における血管内ステントグラフトの開発により、開 しかし、上行大動脈は、血管内大動脈治療の最後のフロンティアの一つと考えることができ、最も困難な解剖学的構造と禁忌を包含する。 外科医、研究者および改新者はこの困難な区域を扱うために新しい外科アプローチおよび装置の方にますます見ている。 血管ニュースは、この挑戦的で刺激的な分野の最前線にいる人々のいくつかに話しました。
上行大動脈病変の血管内治療における進歩と限界
Ali Khoynezhad,Cedars-Sinai Heart Institute,Los Angeles,USA
イメージ導かれた治療法および胸部のendovascular動脈瘤修理(TEVAR)の使用は下行胸部の大動脈の病理学のほとんどの患者のための心配の標準になった。 実際、遠位大動脈弓動脈瘤または胸腹部大動脈瘤を有する多くの患者は、特に外科的候補が乏しいとみなされる場合、現在、内移植片で治療されている。 これは、罹患率および死亡率および遠位弓および胸腹部大動脈の開放修復に関連する長期の回復に関係している。
上行大動脈に関して、TEVARは、A型大動脈解離や外科的ターンダウンなどの高リスクサブグループにおいて、主にオフラベル下行胸部ステントグラフトを採用することに成功している。 さらに、地帯0debranchingおよび分岐させた胸部のステント接木は全面的なオペレータ経験を高めた。 最後に、より新しいカテーテルおよびワイヤーの拡大を続けるtranscatheterの大動脈弁の注入(TAVI)の経験そして開発は上昇TEVARにより再生可能な、信頼できるプロシージャ
現在の上行ステントグラフトの実践には多くの制限があります。 オフラベルのステント接木との結果は学習曲線は新しいオペレータのために急に残るが、重要な打撃および死亡率の危険と好ましいよりより少しで 既存のまたは医原性大動脈弁逆流は不十分に許容され、現在経皮的手段によってほとんどのセンターで治療可能ではありません。 後者は、ステント移植片と近位上行大動脈の大動脈弁との相互作用で起こり得る。 洞管接合部における大動脈中心線へのステントグラフトの共軸性は課題のままであり、これはまた、この場所のために作られた専用の上行ステントグラフトの場合である。 明らかに、新しいデバイスと新しい配信システムが必要です。
ロドニー-ホワイトと私は、約四年前に米国食品医薬品局が承認した医師主催の治験装置免除（PS-IDE）を申請しました。 上行大動脈病変を有する48人の患者が治療されているが、そのうちの14人がこのPS-IDEに入力されており、現在は追加の部位に拡大している。 オフラベル手続きと比較して、PS-IDEは多くの利点を持っています：それは手続き/デバイスの償還を保証し、医療過誤訴訟の場合には重要な法的影響を
この技術の将来は非常にエキサイティングであり、大動脈病変の60-70％を含む上行大動脈病変の将来の治療に重要な意味を持つ。 上行TEVARへのTAVIの付加は大動脈の専門家が弁の大動脈（狭窄症、逆流または混合された損害）および大動脈の逆流を用いるタイプaの大動脈の解剖のよ 図1は、大動脈弁と上行大動脈を従来の開放心臓手段に置き換え、Valsalvaeの本来の洞と冠状動脈をそのまま残す心臓外科手術から取られた”Endo-Wheat”手順の例で この患者はＴＡＶＩ後にＡ型解離を発症し，Ｖａｌｉａｎｔｐｓ-ＩＤＥステントグラフト（Ｍｅｄｔｒｏｎｉｃ）で治療した。 技術のさらなる進歩は、大動脈弁、大動脈根および上行大動脈がすべて従来の開心手段に置き換えられる別の心臓手術から取られた名前である”Endo-Bentall” 私たちはまだこの反復から遠く離れていますが、多くの大動脈の専門家は、これが次の十年以内に実現可能であると信じています。
上行大動脈内胚葉移植片の約束と現在の限界
Ralf Kolvenbach,Augusta-Krankenhaus,Düsseldorf,Germany
上行大動脈は、血管内大動脈治療の最後のフロンティアの一つです。 大動脈弁不全、うっ血性心不全、冠動脈バイパス移植術を必要とする末期冠動脈疾患など、安全な血管内アプローチを禁止する禁忌のかなりの数がまだ
上行ステントグラフトの展開には、経食道超音波や経静脈カテーテル操作などの経静脈大動脈弁修復のような同一のインフラと物流が必要です。
遠位の着陸ゾーンは、ほとんどの場合、上行大動脈内移植を成功させるための最も重要な要因です。 理想的な患者は、以前の外科的上行補綴大動脈修復を受けた患者である。 ここでは、ステントグラフトの安全な展開を可能にする円筒状の着陸ゾーンを見つけます。 逆転させた先を細くされたsupracoronary大動脈の区分が付いている本当の動脈瘤はまだあらゆるendovascular解決のための実質の挑戦であり、従ってほとんどの場合幾分 アクセスは、特に、下行大動脈のねじれのために大動脈弁がステントグラフトの先端を通過した後に可能な安全な操縦性がない場合には、問題となり ステントグラフトのよじれを避けるためには、経尖アプローチまたは経冠動脈アクセスは、mal展開によって移植片機能を損なうリスクを低減し、より直接的なアプローチを可能にするこれらのケースのいくつかで考慮されるべきである。
ステントグラフトの適切な直径と長さは、現在利用可能な専用の上行ステントグラフトが少数しかないため、問題になる可能性があります。 多くの市販の胸部ステント移植片は、ほとんどの場合、洞管接合部から無名動脈の起源までの距離が8–9cmを超えないことを考慮すると、長すぎます。
単純な症例は、塞栓性壁付着性血栓、偽動脈瘤、または貫通性潰瘍を有する症例であることが多い。 ここでは、上行大動脈の短い部分のみをカバーする必要があります。 これらの場合の多くでは、胸部カフは、独立した処置として、または閉塞装置と組み合わせて、使用することができる。
より局所化されたタイプA解剖は、洞管接合部および冠動脈ならびに大動脈弁を除外し、専用の上行ステントグラフトで治療することができます。 必要ならば全アーチは煙突の接木か既製の分岐させたか、またはfenestrated装置を使用して覆うことができる。 フロー変調ベアメタルステントは、これらのケースのすべてで、これまでに治療された中間期のフォローアップを持つ患者の大きなコホートはなかったが、 タイプAの解剖のEndovascular処置は連結のプロシージャまたは限定的な解決として危険度が高い患者に提供することができます。
大部分の大規模な真の上行大動脈瘤は、血管内アプローチから除外されなければならない。 将来的には、血管内Bentall手術を行うための技術的手段がない限り、遠位着陸ゾーンがないために上昇する動脈瘤は、主に心肺バイパスと深部低体温を伴う手術を必要とする。 エンドスタプラーによるステントグラフトの積極的な固定は、追求する価値のある一つの選択肢であり得る。
あるいは、直径6cm未満の動脈瘤の外科的ラッピング手順を使用して、大動脈上着陸帯を形成することができる。 ミニ胸骨切開術を通して、上行大動脈が露出する。 上行大動脈の周方向の解剖の後でポリプロピレンの網またはDacronの接木との包むプロシージャは優先的に行われます。 これは十分に長い遠位上の冠状着陸の地帯の作成を可能にする。 この技術は、上行移植片のために、または総血管内弓修復の場合に十分に長い着陸ゾーンを作成するために使用することができる。 ミニ胸骨切開のみを介して、オフポンプ手順として実行されますが、それはまだ、より少ない侵襲性が、ハイブリッド手術技術です。
近い将来、トランスフェモラルアクセスを介して移植された人工大動脈弁の支柱にステントグラフトを取り付けるなどの代替技術が、血管内上行大動脈修復の適応を広げるかどうかが示される予定である。
A型解剖の治療におけるゴア胸部分枝移植の早期実現可能性試験
Michael J Reardon and Jean Bismuth,Houston Methodist DeBakey Heart&Vascular Center,Houston,USA
大動脈疾患の治療における開腹手術の代替としてのステントグラフトの導入は、かつて大規模な開腹手術であったものの多くを低侵襲 上行大動脈は、その困難な解剖学と生理学のために、このプロセスの頂点を表しています。 タイプaの解剖は処置なしで非常に高い死亡率の病気に残り、その処置は低体温および循環停止のさまざまな程度の心肺のバイパスを要求する開 開いた外科修理は人命救助である場合もあるが、まだかなりの罹患率および死亡率を運ぶ。 タイプaの解剖のための外科は通常緊急または緊急時で、技術的に要求し、多くの施設が持っていない手術室、anaesthesiaおよび集中治療サポートの高レベルを要 さらに、解剖を治すのではなく、上行大動脈の生命にとって差し迫った脅威である部分を治療し、治療とフォローアップを必要とするB型解剖に変換し Aの解剖をタイプするより少なく侵略的なアプローチは私達の処置のarmamentariumへ歓迎された付加である。
DeBakeyタイプI/II大動脈解離の治療におけるGoreタグ胸部枝内人工器官（Gore）の評価のための初期のフィージビリティスタディは、Goreによって運営されている業界 早期フィージビリティスタディパスは、原理の証明と初期の臨床安全性データを提供するために、デバイスの早期臨床評価を可能にするために、FDAによ
この研究は現在、最大10人の適格な解剖患者の登録が承認されています。 初期の結果は奨励され、涙を覆い、上行大動脈の偽管腔を閉塞する良好な能力を示している。 この実現可能性の段階では、適切な患者の選択と手続き上のベストプラクティスが検討されています。 胸部大動脈の他の部分のために設計された移植片を使用することの技術的課題は、上行大動脈のために特別に設計された移植片で対処されており、我々はこれらを治験装置免除試験のために使用することを望んでいる。
国立主任研究員は、ヒューストン-メソジストのDeBakey Heart&血管センターのMichael J Reardonで、Jean Bismuthと協力しています。 ヒューストン-メソジスト-デベイキー-ハート&血管センター、ベイラー/セント-ルークス/CHI、テキサス大学ヒューストン-ヘルス-サイエンス-センターの三つの臨床サイトがある。 この研究の追加の3つのサイトへの拡張が計画されており、進行中です。
上行大動脈内移植片の現在および将来の進歩
Carlos Donayre,University of California—Irvine,Orange,USA
経カテーテル大動脈弁移植（TAVI）の成功は、上行大動脈病変を治療するための内移植片の適用 その結果、カフ拡張などの腹部大動脈を治療するように設計された内移植片が上行大動脈に展開されている。 そのようなendograftsを収容するように設計されている配達外装の短い長さが原因で大腿部のアクセスからの配置は常に可能ではない。 従って、右の頸動脈およびtransapicalアクセスは大動脈のendograft延長のオフラベルの配置のために利用されました。 中期的な結果は、罹患した上行大動脈のリモデリング、およびA型解離の場合には真の内腔の拡大および血栓症および偽の内腔の退行を文書化してい
オープンクリエイティブデブランチング技術を利用したハイブリッド技術に続いて、冠状動脈の起源のすぐ上に胸部内移植片を展開することも、6-10％の手術死亡率を有する高リスク患者において追求されている。 しかし、合併症は依然として重要であり、主にカテーテル関連の操作による脳卒中およびゾーン0の内移植後の逆行性タイプA解剖の発生率が高い。 ハイブリッドアプローチに耐えられない患者や緊急治療が必要な場合、胸部内移植片は、大動脈および弓血管灌流を維持するために、より小さな平行移植（チムニー手順）で展開される。 これは永続的なタイプIaのendoleaks、装置よじれ、閉塞および妥協された密封の地帯についての心配の原因となった。
上行大動脈および大動脈弓に特異的に設計された分枝内移植片が開発されているが、主にヨーロッパおよび日本で使用されている。 腹部大動脈用に設計された枝内移植片とは対照的に、大きな開口部と内部トンネルを有する本体は、通常、最初に展開される。 これは内部トンネルで密封する連結のendograftのターゲット容器そして配置からのcannulationに先行しています。 主体の適切なaligmentは結果として生じる妥協された血の流れおよび打撃が付いているアーチの容器の適用範囲を避けるように要求されます。 Endograft（医学ボルトン）とリレー NBSはカバーされた近位ステントのdesingおよびself-aligning主体に地帯0の配置によるcannulationの難しさおよび潜在的な逆行の解剖を最小にする Mario Lachatによって設計されている関連のアーチおよび上行大動脈のendograftに適切なオリエンテーション、位置、および解剖固定を可能にするためにワイヤー技術を通したとのinnominateで配置される単一の枝が付いている主体がある。 より近位endograftはまたより長いシールおよび固定の地帯を達成するために加えることができる。
大動脈弓の曲率および曲がり角と一定の大動脈脈動が組み合わされたことは、初期および長期的な成功を達成するための手ごわい課題である。 近位大動脈のより長いシールの地帯は大動脈の病理学の退行を可能にするために追求されるべきです。 米国の分岐させたendograftsの到着は今年の終わりのまわりに期待され、この療法のそれ以上の査定を可能にします。