概要
背景。 子宮外妊娠患者における術中細胞サルベージ（ICS）の使用については、いくつかの理論的な懸念がある。 この研究は、破裂した子宮外妊娠および重度の失血を有する患者の凝固機能および臨床転帰に対するICSの影響を観察することを目的とした。 メソッド。 これは、2012年1月から2016年5月の間に広西医科大学第3附属病院で治療された子宮外妊娠破裂および重度の失血を有する225人の患者を対象とした 患者は、ＩＣＳおよび対照（同種輸血および輸血なし）に従ってグループ化された。 結果。 対照と比較して、ICS患者は入院期間が短く（）、同種血液製剤の必要性が低く（）、退院時のヘモグロビンレベルが高かった（）。 合併症／副作用はなかった。 ICS群では、放電時のヘモグロビン（-6。5％、）およびトロンビン時間（-3.7％、）は手術後24時間減少し、24時間APTTは増加した（+4.6％、）。 対照群では、退院時のヘモグロビン（-16.8％、）は手術後に減少し、24時間APTTは増加した（+2.4％、）。 放電時には，ｉｃｓ群（）でヘモグロビンレベルが高かった。 結論。 ICSは、破裂した子宮外妊娠および重度の失血を有する患者における良好な臨床転帰と関連していた。
1. はじめに
術中自己輸血は、患者自身の血液を再注入するために広く使用されています。 三つの技術が使用されています: (1)術中細胞サルベージ(ICS)(手術中に血液を採取し、ろ過し、洗浄し、輸血する)、(2)術前自己献血(手術前に血液を採取し、保存する)、(3)急性正常血液希釈(ANH)(手術直前に血液を採取し、体液を用いて血液量を回復させ、大失血が止まった後、または指示された場合は早期に血液を再注入する)。 自己輸血は、血液が無関係または匿名のドナーから来ている同種輸血とは対照的です。 自己輸血に有利な主な要因は、血液媒介感染（HIV、肝炎、プリオンなど）のリスクの低下である。）と希少資源の保護。
現在、最も一般的に使用されている方法はセルサルベージです。 洗浄後、自己血液は主に充填された赤血球を含み、血漿、血小板、凝固因子などの凝固成分がほとんど除去されており、患者の凝固機能に悪影響を及ぼす。 したがって、輸血された血液に凝固因子を加えることが示唆されるが、そうすることは、特に血液製剤が使用される場合、処置のコストを上昇させ、疾患のリスクを増加させる。 それにもかかわらず、いくつかの北米および欧州の研究は、輸血された血液中の凝固因子の濃度が凝固因子を使用せずに正常レベルの20-30％に維持 輸血された血液の量が>2Lであり、凝固機能検査を行うべきであるが、すべての場合において凝固因子の使用に関する推奨はない。
また、回収された血液は羊水と胎児の血液と混合され、医原性羊水塞栓症やアロイムヌーン溶血を引き起こす可能性があるため、子宮外妊娠や重度の失血患者に自己輸血を使用する場合の理論的な懸念がある。
したがって、本研究は、自己輸血で治療された子宮外妊娠および重度の失血を有する116人の患者の凝固機能および臨床転帰を観察することを目的とし これらの患者を同種輸血を受けた患者と比較した。 結果は、子宮外妊娠および重度の失血を有する患者における輸血の管理のための証拠を提供することができる。
2. メソッド
2.1. 研究デザインと患者
これは、2012年から2016年にかけて広西医科大学の第三附属病院で治療された子宮外妊娠破裂および重度の失血を有する連続して登録された患者の前向きに収集されたデータのレトロスペクティブ研究であった。 2013年7月から、子宮外妊娠および重度の失血を有する患者に細胞サルベージ輸血が使用され、全血液量の30％未満の失血を定義した。
子宮外妊娠は病歴と画像に基づいて診断された。 データベースを使用して、包含の規準は（1）子宮外妊娠および（2）輸血療法のためのnonmandatory徴候である総血の容積の>30%を占める激しい失血でした。 除外基準は、(1)凝固機能に影響を与える薬物の使用、(2)原発性血液疾患、(3)虚血性心疾患、(4)重度の出血性ショックによる心肺蘇生の要件、または(5)子宮内妊娠
本研究に含まれるすべての患者から書面によるインフォームドコンセントが得られ、広西医科大学第三附属病院の倫理委員会が本研究を承認した。
2.2. グループ化
研究期間中、子宮外妊娠破裂および急性失血を有する225人の患者がいた。 患者は、自己輸血（）および対照（同種輸血を有する患者および輸血を伴わない患者を含む）に従ってグループ化された。
各グループは、失血の10％増加（400mL）がグループであると考えられていたルールに基づいてサブグループに分けられました：N1、N2、N3、N4、N5、およびN6サブグループの失血は1200-1599mL、1600-1999mL、2000-2399mL、2400-2799mL、2800-3199mL、および≥それぞれ3200ml。 これらのサブグループを選択するための基礎は、本研究では、患者の平均体重が50kgであり、その平均血液量が4000mL（50kg×8％）であったことであった。 血液量の20-30％の急性失血はショック状態になり、>30％（すなわち、1200mL）の急性失血がある場合、輸血療法を考慮することができる。 したがって、本発明者らは、上記のようにサブグループを分割するために、血液量の10％（すなわち、400mL）の失血を使用した。
2.3. 外科的アプローチ
外科的アプローチは、患者の特定の条件に応じて主治医によって推奨され、最終的な決定は患者によって行われた。 ほとんどの手術（94.2％）は腹腔鏡手術でした; 開腹手術は患者の意志または緊急手術が必要であるという重大な状態のために行われた。 医師は2012年から2013年の間により保守的であり、その期間中にはわずかに多くの開腹術があった。
子宮外妊娠のデブリードマンが全患者で行われた。 手術中に患者が手術を必要とする他の疾患を有することが判明した場合、適切な処置が同時に行われた。 したがって、一部の患者はまた、筋腫切除術/卵巣膀胱切除術/卵管修復および整形外科/両側卵管結さつを受けた。 手術は同じ外科医によって行われなかったが、すべての手順は外科的資格を持つオペレータによって行われた。
静脈内全身麻酔を用い、麻薬にはミダゾラム、フェンタニル、レミフェンタニル、プロポフォール、シサトラクリウムベシル酸が含まれていた。 周術期には限られた流体蘇生が用いられ、主要な結晶質溶液は乳酸ナトリウムリンガー溶液であった（四川Kelun Pharmaceutical Co. （株）エヌ-ティ-ティ、中国）、ヒドロキシエチル澱粉200/0.5および生理食塩水（杭州民生製薬株式会社。 （株）エヌ-ティ-ティ、中国）は、流体拡張のために使用されました。 血圧が<90/60mmHgの場合、エフェドリン、ドーパミン、ノルエピネフリンなどの昇圧剤を使用して血圧を正常なレベルに維持しました。
2.4. 細胞サルベージ輸血
細胞サルベージ装置は、自家-P3000血液回収機（北京Jingjing、北京、中国）であった。 一致する二重内腔の吸引ラインが腹膜の血を取り出すのに使用されていました。 回収された血液をヘパリン（12,500Uと500mLの0.9％塩化ナトリウムと混合）と200Uのヘパリンで100mLの血液と混合した。 血液を遠心分離および洗浄のために遠心タンクに入れた。 それは患者に輸血される前に血液回収袋にポンプで送られました。 洗浄液は0.9％塩化ナトリウムであり、1000mLは通常、赤血球の300mLを洗浄するために必要であった。
すべての患者に制限的な輸血戦略が用いられた。 2006年にアメリカ麻酔科学会が発表した周術期輸血およびアジュバント療法のガイドラインと2012年に米国で発表したAABB輸血のガイドラインに基づいて、ヘモグロビンレベルが<60-70g/Lの場合は赤血球を注入し、ヘモグロビンレベルが>100g/Lの場合は輸血は必要なかった。 ヘモグロビンレベル60-100g/Lの患者では、輸血が行われたかどうかは、貧血の程度、心肺代償不全機能、代謝率、年齢の包括的な要因に従って医師によって決定された。 2013年から、ICSは子宮外妊娠患者に使用され、その使用は医師の勧告と患者の意欲に基づいていました。
凝固機能は、プロトロンビン時間（PT）、活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）、トロンビン時間（TT）、フィブリノゲンレベルなどの標準的な検査検査を用いて、ガイ Ｓｙｓｍｅｘ（登録商標）Ｘ Ｎ−９ ０ ０ ０Ａｕｔｏｍａｔｅｄ Ｈ Ｅｍａｔｏｌｏｇｙ Ｓｙｓｔｅｍｓ（Ｓｙｓｍｅｘ，Ｋｏｂｅ，Ｊａｐａｎ）を用いて血液細胞を分析した。 ＳＴＡ−Ｒ ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ自動凝固装置（Ｓｔａｇｏ，Ｐａｒｉｓ，Ｆｒａｎｃｅ）を使用して凝固指数を測定した。
輸血の可能性のある手術の前に、患者またはその法定代理人は輸血の可能性、利益、リスク、および代替オプションについて十分に知らされました。 患者またはその法定代理人はインフォームドコンセントに署名しました。
輸血療法に加えて、術後ヘモグロビンレベルが60-80g/Lの患者は、手術後約4日間、静脈内鉄サプリメントの補助方法を受けた。
2.5. データ収集
PT、APTT、国際正規化比（INR）、トロンビン時間（TT）、およびフィブリノゲンレベルを収集した。 臨床指標として，治癒率，ＩＣＵ稼働率，創傷治癒の分類，入院期間，手術時間，手術関連合併症（術後感染-出血），失血量，入院中の相同輸血-自己輸血量，輸血率，有害輸血反応（アレルギー，紫斑病，非溶血性熱性反応，出血，溶血），貧血関連合併症（めまい，動悸，胸部苦痛，胸痛）も収集した。
失血量の計算には、自家採取した血液の量、吸引ボトル、術中血栓の合計、パッドが含まれていました。 血栓およびパッドの計算は経験的推定に基づいていた。 手術時間は手術切開時から手術縫合時までであった。 患者は全身状態が良好で，バイタルサインが正常であり，血清ヒトじゅう毛性ゴナドトロピン濃度が正常に低下したときに治癒したと考えられた。
2.6. 退院後のフォローアップ
患者は、正常なバイタルサイン、外科的切開の一次治癒、およびHCGの正常な血清レベルへの低下を伴って、全身状態が良好であ すべての患者は、退院後2週間以内に定期的な電話フォローアップを受ける必要がありました。 患者はHCGのレベルを点検するために規則的な外来患者の訪問を支払うように要求されました。 通常、HCGのレベルは常態までの減少傾向を示すべきです。 HCGのレベルが低下の代りに増加し続け、異常なHCGの結果がpostoperatively2か月以内に検出されれば、それ以上の検査および処置のためのrehospitalizationは要求されます。 本研究では、退院後の異常なHCG結果のために病院に戻る必要はなく、フォローアップに失われた患者はなかった。
2.7. 統計分析
正規分布の連続データを平均±標準偏差として提示し、スチューデント検定を使用して分析しました。 非正規分布の連続データを中央値（範囲）として提示し、Ｍａｎｎ−Ｗｈｉｔｎｅｙ検定（対になっていないデータ）またはＷｉｌｃｏｘｏｎの対になった符号付きランク検定（対になったデータ）を用いて カテゴリカルデータを比率として提示し、カイ二乗検定を用いて分析した。 １（ＩＢＭ，Ａｒｍｏｎｋ，ＮＹ，ＵＳＡ）を、データ処理および分析のために使用した。 両側値<0.05は統計的に有意であると考えられた。
3. 結果
3.1. 患者の特徴
表1は患者の特徴を示している。 すべての特性は、2013年以前に開腹アプローチと非自己輸血が好まれたためであった外科的アプローチ（）を除いて、両群間で類似していた。
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| NA:適用できません。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.2. 手術特性
表2は、患者の手術特性を示しています。 対照群と比較して、ICS群の患者は、入院期間がわずかに短く（）、同種血液製剤の必要性が低く（）、退院時のヘモグロビンレベルが高かった（）。 両群で合併症や副作用はなかった。
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3.3. 凝固機能
表3は、患者の凝固機能を示しています。 手術前，トロンビン時間はＩＣＳ群で高かった（）。 ICS群では、ヘモグロビン（-6.5％、）およびトロンビン時間（-3.7％、）は手術後に減少し、APTTは増加した（+4.6％、）。 対照群では、ヘモグロビン（-16.8％、）は手術後に減少し、APTTは増加した（+2.4％、）。 手術後，ｉｃｓ群ではヘモグロビン値が高かった（）。
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| Hb:ヘモグロビン;PT:プロトロンビンの時間;APTT:活動化させた部分的なトロンボプラスチンの時間;FIB:フィブリノーゲン;TT:トロンビンの時間。 放電。 手術後のh。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.4. サブグループ分析
表4は、失血量に応じた患者の特性を示しています。 図1は、凝固成分の注入速度が、すべての失血サブグループにわたってICSグループよりも対照群で常に高かったことを示しています。 これらのデータは、表5に示すように、失血による凝固機能の違いを説明することができる。 したがって、術後PT（中央値、14.7対13.9s、）およびINR（中央値、1.14対1.07s、）は、1200-1599-mL失血サブグループのICS患者で高かった。 術前および術後のトロンビン時間は、2000-2399-mL-失血サブグループのICS患者で高かった（前：中央値、16.2対14.1s, ; 後:中央値,16.3対15.2,). ICS群では、1200-1599-mLの失血サブグループは、輸血後のPT-INR（中央値、1.07から1.14まで）およびAPTT（中央値、33.7から35.8まで）の改善を示した。 対照群では、1600-1999-mLの失血サブグループは、輸血後のAPTT（中央値、33.2から36.2）の改善を示した。
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| , , そして、2つのpre/post値の間。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. ディスカッション
輸血に対する需要の増加に伴い、同種の血液資源が不足しています。 さらに、輸血反応、感染症、死亡率の増加、臓器機能不全、創傷治癒の遅延など、同種輸血にはリスクがあります。 子宮外妊娠および重度の失血患者における細胞サルベージ輸血の使用については、いくつかの理論的な懸念がある。 したがって，本研究は，破裂した子宮外妊娠および重度の失血を有する患者の凝固機能および臨床転帰に及ぼす細胞サルベージ輸血の影響を観察することを目的とした。 結果は、ICSが破裂した子宮外妊娠および重度の失血を有する患者における良好な臨床転帰と関連していることを示唆している。
本研究では、ICS群の失血量は約2300mLであった。 同種異系血液製剤を必要とする患者はわずか7.7％であり、平均量は400mLであった。 ある患者は4000mLの失血（推定血液量の>90％）を有し、2500mL、400mLの血漿、および10Uの凍結沈降物の自己輸血を受けた。 本研究では，両群間で失血は類似していた。
ハワードは、繰り返し洗浄することにより、細胞サルベージ輸血が凝固因子の欠如につながり、凝固障害や重篤な合併症につながる可能性があると報告した。 ロリンズら 心肺バイパス下で複雑な大動脈手術を受けた一人の患者を報告した：患者は手術中に大量の自己輸血を受け、術後凝固障害が発生した;ヘパリンを中和す
北米および欧州の研究では、凝固因子が正常レベルの20-30％に維持できれば、細胞サルベージ輸血後に正常な血液凝固を達成できることが示されてい レトロスペクティブおよびプロスペクティブコホート研究は、主に軍事外傷患者で行われ、1:2と1:1の間の新鮮な凍結血漿対充填赤血球比と早期の新鮮な凍結血漿輸血は、30日の死亡率を減少させることを示唆した。 しかし、このエビデンスの質は低く、将来の無作為化試験が不足しています。
破裂した子宮外妊娠は一般的な婦人科の問題であり、患者は失血による出血性ショックに苦しんでいる。 したがって、緊急手術が必要である。 これらの患者の状態は急性であり、危険であり、重度であり、しばしば輸血療法を必要とする。 ICS輸血は、破裂した子宮外妊娠出血に使用することができますが、医原性羊水塞栓症の理論的リスクがあります。 この研究では、そのような事象は観察されなかった。 Clark et al. 正常妊娠母体血中に羊水が既に存在しており，帝王切開後に回収された血液中の羊水量は母体血自体のそれよりも低かったことが示唆された。 森川他 帝王切開後の出血にICS輸血を使用した50人の患者の研究を報告し、27人の患者が同時に術前に保存された自己輸血を受けた。 手術中の回収された血液の最大量は3715mLであり、すべての患者は医原性羊水塞栓症による輸血関連の副作用または合併症を有していなかった。 国立臨床卓越性研究所（英国）は、白血球枯渇フィルターを使用することを推奨していました。 以前の多くの研究では、白血球枯渇フィルターの適用が、再循環血液中の羊水成分のレベルをさらに低下させる可能性があることが確認されていた。 しかし、白血球枯渇フィルターは低血圧を誘発する可能性があり、したがって、患者の予後も影響を受ける可能性がある。 したがって、医師は特に慎重でなければならない。 白血球の除去によりサイトカイン濃度が低下し，ブラジキニンなどの血管拡張物質の放出が増加したことが具体的な理由であると考えられた。 Tevet et alによるレビュー。 周産期のICS輸血の使用は安全であることを強く示唆している。 それにもかかわらず、母親のアカゲザルが陰性であり、胎児のアカゲザルが陽性である場合の理論的リスクもある。 この研究では、アカゲザル陰性の女性はおらず、この点の分析を妨げていた。 ラルフ他 妊娠中および分娩中に胎児血液が母親に入る可能性があるが，胎児赤血球を含む自己血液は母親に有意な悪影響を及ぼさないことが示唆された。 母体の血液がアカゲザル陰性の場合、英国血液標準委員会（BCSH）のガイドラインでは、自己血液を注入した後、母親は胎児の溶血性疾患を予防するために抗D免疫グロブリンの筋肉内注射を受けるべきであることが推奨されている。
本研究では、治癒率、ICU占有率、手術期間、創傷治癒、合併症など、すべての臨床転帰は両群間で類似していた。 入院期間はＩＣＳ群で有意に短く，ＩＣＳは良好な臨床転帰を示した。 プリウリ・エト・アル。 血液貯蔵が少ない西アフリカ諸国では、細胞サルベージ輸血により副作用や合併症はなく、術後の回復は良好であったことが報告されている。 Ｓｅｌｏ-ＯｊｅｍｅとＦｅｙｉ-Ｗａｂｏｓｏは，自己輸血と同種輸血の間に術後発熱と術後創感染の発生に差はなく，ＩＣＳでは入院期間が短かったことを報告した。 Uchilは、帝王切開中のICSの使用は、副作用なしに、同種輸血の必要性を減少させたことを報告した。
本研究には制限がないわけではない。 失血の計算では、血栓および綿パッドの計算は経験的推定に基づいていた。 手術アプローチの選択は、研究期間の初期段階でバイアスを有し、一部の患者は、手術時間と入院日数に影響を与える複数の手順を同時に受けた。 研究期間の初期段階では，重度の失血を有する急性患者に対する血しょう注入が予後改善に有用であるという伝統的な概念の影響下で，一部の医師は非自己輸血群における血しょう輸血の適応を厳密に施行できず，不必要な輸血および血液製剤の廃棄をもたらし，同種輸血のリスクを増加させた。 破裂した子宮外妊娠患者に対するICSの安全性と有効性を確認し、失血を断つためには、さらなる研究が依然として必要である。
5. 結論
ICSは、子宮外妊娠破裂および重度の失血を有する患者における良好な臨床転帰と関連していた。 これらの結果は、子宮外妊娠および重度の失血を有する患者における輸血の管理のためのいくつかの証拠を提供する。
利益相反
著者らは、この論文の出版に関して利益相反はないと宣言している。
謝辞
この研究は広西省南寧の科学技術基金（no.20123240）によって支援されました。