要約
ケース。 出産後の外傷性骨盤リング損傷はまれではあるが衰弱状態である。 我々は、非手術管理で正常に治療5.6センチメートルの完全な恥骨結合分離と出産後の外傷性骨盤リング損傷を持続した28歳の女性のケースを提示します。 結論。 出産後の外傷性骨盤輪損傷に対する手術的および非手術的治療は、均一な治療法の普遍的な採用なしに記載されている。 私たちは、このケーススタディは、外科医が同様の整形外科傷害を有する患者に遭遇するように、将来の医療意思決定を導くのに役立つデータの収集に加
1. はじめに
膣分娩による出産後の完全な恥骨結合拡張を伴う外傷性骨盤輪損傷はまれであるが衰弱する状態である。 出産前の妊娠中の軟骨関節の拡大は生理学的であり、出産を成功させるために産道を広げるのを助ける。 しかし、出産に必要なもの（典型的には1cmを超える）を超える非生理学的恥骨拡張症の報告は、母親に衰弱および極度の痛みを残す可能性がある。 恥骨結合の完全な分離の発生率は、1/300から1:30,000以内であることが報告されており、多くの事例は診断されていない可能性が高い。 整形外科の外科医は女性がperipregnancyの状態の危険度が高い外科候補者であり、延長されたdebilityは新生のための心配に影響を与えることができるのでこれらの傷害 我々は正常に損傷から一年外に完全な機能に戻って、非手術管理で治療された5.6cmの完全な恥骨拡張と外傷性骨盤リング損傷を持続した28歳の女性の この困難で衰弱する診断を提示した整形外科医に情報を提供することを期待してこの症例報告を提示します。
2. インフォームドコンセントの声明
私たちの患者は、彼女の症例と治療に関するデータが出版のために提出されることを知らされ、彼女は同意しました。
3. 症例報告
私たちの患者は、彼女の最初の子供の誕生のために労働で私たちの施設に提示した28歳のG2PO女性です。 発表時には、赤ちゃんの位置は頭であった。 患者は配達前に歩行の先行する骨盤の苦痛か難しさを否定します。 ピトシン増強により積極的な労働が開始された。 硬膜外脊髄麻酔を施行した。 プッシュの3時間後、患者は6ポンド11.2オンス（3040グラム）の男の子を配信しました。 患者は、主に縫合糸で閉鎖されたグレード1腓骨涙を維持した。
分娩から2時間後、患者は産科医により、歩行不能を伴う持続性および悪化する前骨盤痛および腰痛について評価された。 その後、骨盤のAP x線写真で評価され、5.6cmの完全な恥骨結合拡張が明らかになり、両側仙腸関節が後方に広がり（図1）、3D CT再建で再構築された（図2）。 その夜、整形外科手術チームは患者を評価するように求められました。 評価の後で、一般的な骨盤のつなぎは患者に置かれ、繰り返しイメージ投射は彼女のdiastasisの重要な改善を示さなかったし、患者は彼女の苦痛の減少を経験し 患者は、一定の皮膚評価を有する骨盤バインダーに放置され、許容されるように体重負担することが許された。 前方内プレート固定による手術開頭縮小と非手術管理の継続について考慮したが，患者と家族は密接な観察をもって非手術管理を継続することを選択した。
患者は翌日、私たちの施設の整形外科手術フロアに移され、翌日、診断後に開始され、動員の支援のために毎日二回理学療法を受けました。 患者は持続的な骨盤痛と歩行困難を有していた。 病院8日目には、患者はベッドの側に座って歩行器の助けを借りて数フィートを歩行することができただけであったため、入院リハビリに移され、15日を過ごした後、歩行器の助けを借りて最小限の痛みで歩くことができた。 患者は彼女の配達の後の6週彼女の最初医院のフォローアップのためのオフィスで戻って見られました。 その時、患者のAP骨盤X線は2を明らかにした。0cmの残存恥骨拡張（図3）、および患者は、不均一な地面にいるときに時折歩行者を使用していたが、階段を行い、ADLsを実行することができた。 彼女はフルタイムの仕事に戻る前に、合計6ヶ月間外来理学療法で作業を続けました。 彼女の1年のフォローアップで、彼女はフルタイムの仕事に戻って、援助なしで家の中と外の両方を歩行し、階段をし、ADLsを行い、店頭の抗炎症剤によって管
4. 文献レビュー
産後の恥骨結合拡張症に対する適切な治療法については、現在多くの議論があります。 Kharrazi et al. 6.4cmの平均恥骨結合拡張症を有する四人の患者は、すべて骨盤バインダーで非手術的に治療した。 これらの患者は1.7cmに彼らのdiastasisの減少がありました; しかし，いずれも仙腸関節痛が持続していた。 彼らは、>4cmの拡張症での手術治療を検討することを示唆している。 Dunivanは、6.2cmの拡張症を持つ女性に外部固定器の使用に成功し、術後二日目にクマを体重にする能力を持ち、産後四日目に退院し、歩行者で歩行することができたと説明した。
恥骨結合拡張症の開放縮小内固定（ORIF）の症例も文献に記載されている。 Najibiら。 内固定術で手術治療を受けた十人の患者について説明する。 三人の患者は良好な結果を示し，四人は良好な結果を示し，三人は公正または不良な結果を示した。 ロンメンスは、保守的な管理に失敗した15ミリメートルから45ミリメートルの範囲の拡張症を有する三人の患者の成功した内部固定を説明しました。 Yoo et al. primigravid女性がdiastasisのためのより高い危険があったことを識別しました。
恥骨交叉性拡張症の管理のための理学療法は十分に文書化されている。 上および下の恥骨靭帯の伸張およびしばしば完全な破裂は、結合の分離をもたらす。 周囲の柔らかいティッシュの増強は、rectus abdominisを含んで、thoracolumbar musculatureおよび筋膜、および大腿四頭筋および膝腱、助け恥骨のsymphysisによって圧力を安定させ、減らす。 接合箇所を通した再発圧力のない安定したsymphysisは付属品の方の引き裂かれた靭帯の傷つくことを用いる解剖位置の方の遅いリターンを可能にする。 治癒過程を促進するために、これらの筋肉群を標的とした閉じた鎖の練習と、睡眠の位置の変更（眠りの間の脚の間の枕）の組み合わせが推奨されます。
5. ディスカッション
出産中の恥骨結合の拡大は生理学的であり、出産のための産道の拡大において有利な適応である。 しかし、恥骨結合の過度の拡大は病理学的であり、衰弱させる痛みにつながる可能性がある。 1cm以上の分離は、病理学的および症候性であることが歴史的に認められている。 さらに、文献は、4cm以上の分離のための手術治療の検討を示唆している。 妊娠中に胎盤から分泌されるホルモンであるリラキシンは、最初の妊娠期間中にピークを迎え、再び周期にピークを迎えます。 妊娠中の動脈コンプライアンスおよび心拍出量の調節因子であるrelaxinは、骨盤靭帯を弛緩させるのにも役立ち、出産のための産道の調製のための恥骨 産後の恥骨結合拡張症のための識別された危険因子はprimigravid女性、多数のgestationsおよび延長された活動的な労働を含んでいます。 産後の結合性拡張症の手術管理を検討する際には、手術を複雑にする可能性のある妊娠の生理学的変化を考慮し、尊重することが重要である。 妊娠および周床安静は、深部静脈血栓症のリスクの増加と関連している。 さらに、骨盤の解剖学は生れの後で歪めることができ、上昇したrelaxinのレベルはまた外科処置を複雑にする高められた子宮出血と関連付けられるために 骨盤拡張症の治療には，理学療法と即時体重支持を組み合わせた骨盤バインダーの適用による非手術治療，ベッドレスト付きの非体重支持，バインダーの適用による閉鎖減少，仙腸スクリュー固定の有無にかかわらず前方外部固定器の適用，プレートとねじによる前方内部固定が含まれる。 私たちの患者は最初に5.63cmの拡張症を提示したが、我々は骨盤バインダーのアプリケーションと無制限の体重支持と即時の理学療法と非手術管理を追求 6週間のフォローアップでは、リピートイメージングは、症状の有意な改善と2.0cmに拡張症の改善を示した。 1年間のフォローアップでは、私たちの患者は援助なしで歩行しており、毎日の生活のすべての活動を行い、子供の世話をすることに戻っています。
産後の恥骨結合拡張症を経験した患者の大多数は予後が良好であり、ほとんどの場合、持続的な痛みのない完全な回復が期待される。 レビューされたほとんどのケーススタディにおけるフォローアップx線写真は、恥骨結合の完全な閉鎖および3ヶ月以内の症状の完全な解決の近くに示 一部の患者は、上記の患者を含む6ヶ月までのさらなる理学療法を必要としなかった。 有意な長期後遺症は同定されていない。 将来の妊娠のためのケアの変更に関する決定的な推奨事項は存在せず、これは将来の研究のための良い領域になるでしょう。 このケーススタディが将来の治療医のための洞察を提供することを願っています。
利益相反
著者らは、この論文の出版に関して利益相反はないと宣言している。