実験的および治療薬

はじめに

狭心症のエピソードを有する患者は、今後二年間で心臓イベントを経験する可能性が高い(1)そして、血管新生手順を受けることから利益を得る(2)。臨床研究は、心血管イベントのリスクを軽減するために疑われる狭心症患者の胸痛の原因の評価を改善するために行われる必要があります（3）。 現在、誤診は頻繁に起こり、例えば、非心臓状態で診断された胸痛を有する個人は、フォローアップ時間内に心血管疾患と診断された症例の三分の一を占める（狭心症の偽陰性診断）（4）。 したがって、診断とリスクアセスメントは、偽陰性診断の割合を減らすために改善を必要とする（5）。

一般に、心臓専門医に紹介された患者は、狭心症の可能性のある存在を検出するために、12リード心電図（ECG）を受ける（6）。 さらなる診断評価運動心電図（7）を含む。 さらに、従来の侵襲的冠動脈造影は、冠状動脈性心疾患による血管の検出のための確立された信頼性の高い方法であるが、この方法は推奨されないアクセスサイトの問題、静脈造影剤に対する重度のアレルギー、心筋梗塞、不整脈および脳卒中（8）を含む禁忌のために、そのような患者には推奨されない。

国立衛生研究所優れた臨床ガイドラインは、急性胸痛に対するコンピュータ断層撮影冠動脈造影（CTCA）の使用を推奨している（9）。 冠動脈心臓疾患の検出のために、侵襲的冠動脈造影が優先基準であることを考慮すると、CTCAは>95％の特異性、>85％の感度および許容可能な陽性（範囲、>93および81％） 不整脈、肥満および/または冠状石灰化を有する個人は、CTCAの画質が悪い（10）。 CTCAは、がんを誘発する可能性のある高放射線（20mSv）曝露と関連している。 放射線量は2mSvに低減されてもよいが、放射線量の低減は常に画質を妨げる（11）。 CTCAを受けている個人の診断費用と入院期間は、「標準的な診断手順」（12）のものよりも少ない。 但し、BeijingAnzhenの病院、首都医科大学（北京、中国）の限られたavailabilityofの訓練された病院のスタッフそして医療機器が原因で、それは健康および心配の卓越性の臨床指針の

本研究の主な目的は、Ctca（CTCAおよび冠動脈カルシウムスコアリング）を用いた冠状動脈性心疾患による狭心症の検出と、北京安鎮病院（Capital MedicalUniversity）（北京、中国）のrapid accesschest pain clinicを参照した胸痛を有する中国人患者における”標準診断手順”（臨床評価、ECGおよび運動ECG）とを比較することであった。 この研究の二次エンドポイントは、利益相反なしに3の証拠レベルでの”標準的な診断手順”に関してCTCAの感度と精度を調査することでした。

材料と方法

倫理的承認と同意

本研究はresearchregistryに登録されました（www.researchregistry.com2016年1月11日付）。 プロトコル（no. BAH/CL/01/16日付15december2015)北京AnzhenHospitalの審査委員会によって承認されました(北京,中国). インフォームドコンセントフォームregardingradiological画像,病理学,臨床評価andpublication患者データと個人的な画像(もしあれば)allformatsで(ハードコピーおよび/または電子形式)時間と言語に関係なく、登録されたすべての患者またはその関係者によって署名されていました(法的に許可された保護者). 本研究は、中国の法律、2015年（13）からのDiagnosticAccuracy Studies（STARD）ガイドラインの報告のための基準、およびヘルシンキの宣言の2013バージョン（14）に準拠しています。

包含基準

18歳以上の患者は、書面によるインフォームドコンセントが提供された場合、currentstudyに含まれていました。 各患者は、病院に到着したときに患者情報シートを記入した（15）。 提供された情報に基づいて、2016年1月18日から2017年1月1日の間に、北京安鎮病院（中国北京）のtherapid access chest pain clinicに（救急部および/または全身検査部の医官によって）紹介された胸痛および冠状動脈性心疾患の疑いのある患者が研究に含まれていた。 登録されたすべての患者の人口統計学は、inTable Iに提供されています。

テーブルI. サブジェクトの人口統計的特徴（n=2,426）。

除外基準

CTCAを受けることを拒否した患者、および急性冠症候群（100日前まで）、慢性腎不全（または糸球体濾過率≥29.8ml/分または血清クレアチニン≥251μ m/l）および妊娠 スキャナの最大身長および体重範囲よりも大きかった患者は、研究から除外された。 確認された狭心症または高濃度のリポタンパク質（HDL）レベルの<20mg/dlおよび総コレステロール>600mg/dlを有する患者は、現在の研究から除外され、心臓病専門医（16）に指示された治療を受けた。 胃食道逆流症、胃食道疾患および容易に誤解される疾患を有する患者冠動脈性心疾患は、研究から除外された。

実験デザイン

合計2,426人の患者が現在の断面研究に含まれていました。 この研究のスタードフローダイアグラムを図に示します。 1. 患者はCTCA（16）との臨床評価をhadundergone。 Rapid access chest pain clinicof Beijing Anzhen Hospitalでは、すべての患者は、登録後に以下に概説するように正常な臨床評価を受けました。

臨床評価

症状の決定

感情的ストレス/労作によって誘発され、休息および/またはニトログリセリン治療によって緩和される胸の下の痛みは、典型的な狭心症と定義された。 胸の中心の痛み心臓に関連しておらず、眠気、体重増加、食欲の増加、過度の睡眠、気分の変化、疲労および/または衰弱を伴い、休息および/オルニトログリセ Restand/またはニトログリセリンによって緩和された食道痙攣痛および/または子宮頸部根圧迫痛は、非狭心症痛（17）として定義されました。＜9392＞＜9748＞血圧は、非球面圧計（Omron8712；Omron Healthcare,Jakarta,Indonesia）で測定した。 高血圧は、>90mmHgの拡張期血圧および>140mmHgの収縮期血圧として定義された（18）。

血液検査

全患者から血液サンプルを採取し、総コレステロール、低濃度リポタンパク質（LDL）、HDL、血清クレアチニン、ランダムプラズマグルコースレベル、ヘモグロビン、糖化ヘモグロビンの割合（正常値、6％）、トロポニン血清レベル（正常値、0.49ng/ml）の検出にサブジェクトした（16）。 糖尿病は、>160mg/dlのランダム血漿グルコースとして定義された。 高脂血症は、総コレステロール値が>240mg/dl、LDLが>160mg/dl、および/またはHDLが<40mg/dlと定義された(18)。

ECG

胸部、腕および下肢を露出させ、電極を配置し、12リードECGおよび運動ECGをBruceプロトコル（16）に従って実施した。 心臓が定期的に鼓動していた場合60-100（具体的には82）の範囲のリズムで拍動し、波と間隔が正常値を持っていた場合は、正常なECGとみなされた。 以下のように計算された。: デューク-トレッドミル-スコア＝運動時間-（5×STセグメント-（4×stセグメント-スコア））。 グレーディングは、低リスク、-10から+4中間リスクと≤-11高リスクoffurther心臓イベント（19）を示す≥5のスコアでデュークトレッドミルコアに応じて実行されました。

冠動脈カルシウムスコア

登録されたすべての患者は、電子ビームCTによる心臓のスキャンを受けた（Philips Healthcare、Eindhoven、TheNetherlands）。 放射線画像は、アテローム性動脈硬化症の多民族研究ソフトウェア（共同健康研究調整センター、シアトル、ワシントン州、米国）を使用して、Agatstonスコアとカルシウム（18）の存在を決定するために専門家（画像分析の経験の最小三年を持つ放射線科医）によって分析された。 年齢に関するカルシウムスコア百分位の正常値を推定した（表II）。 アガットスコアとカルシウムの存在は、少なくとも三年の経験を持っていた放射線科医（YH）によって解釈された。

表II. 中国の人口に対する非ゼロカルシウムスコア確率推定。

ＣＴＣＡ＜３ ６ ０ ９＞＜９ ７ ４ ８＞ＣＴＣＡは、２ ５ ６スライスＣ Ｔスキャナ（Ｂｒｉｌｌｉａｎｃｅ ＩＣＴ；Ｐｈｉｌｉｐｓ Ｈ Ｅａｌｔｈｃａｒｅ）を使用して、ｓｉｎｇｌｅｂｒｅａｔｈ−ｈｏｌｄプロトコルを使用して行った。 収縮期血圧が>110mmHg、心拍数が>60拍/分の患者には、0.5mgのサブリンガルトリニトレートグリセリルを投与した（Angised;Glaxo Smith KlinePharmaceuticals Ltd.、北京、中国）CTCAの前に（16）。 冠動脈造影は、スキャナのワークステーションを使用して少なくとも三年間の経験を持つ臨床医（WZ、WLおよびSC）によって解釈された。 臨床医間のadisagreementの場合には、therevascularizationのプロシージャに関する一致は少なくとも三年間の経験の心臓専門医によって解釈の後で達していました。 心臓疾患に起因する著しい狭窄および狭心症表III（20）に従って定義されていた。

表III. コンピュータ断層撮影冠動脈造影および冠動脈カルシウムスコアの解釈。

diagnosticmodalitiesの利点スコア（thepossible利点とrevascularizationのプロシージャに続くeachprocedureと関連付けられる可能な害間の相違）は次の式（21）に従って決定曲線の分析によって評価されました:

BS=AC−(BC XD1−D),

ここで、BSは冠動脈心臓病による狭心症の検出のための採用された診断手順の利益スコアであり、Aは狭心症の正確な検出を有する個人の数であり、Bは狭心症の正確な検出を伴わない個人の数であり、Cは手順にsubjected individualsの総数であり、Dは診断自信のレベルである。このレベルを超えると、血管再建手順が推奨される可能性がある。

コスト

診断のコストには、救急部門および/または全身検査部門の使用コスト、診断モダリティおよび病理のコスト、および専門費用が含まれていた(12)。

統計分析

InStatソフトウェア（GraphPad Software Inc.（Ｌａ Ｊｏｌｌａ，Ｃ Ａ，ＵＳＡ）を統計分析のために使用した。 “標準診断手順”とCTCA（22）の間の結果とコストを比較するために、変動の一方向分析を行った。 ピアソン相関分析は、運動ECG結果とCTCA（23）の解釈との間の可能な相関を決定するために行われました。P<0.01は統計的有意性を示すと考えられた。

結果

臨床評価

合計で、776人の患者（32％）が臨床評価で正常であることが確認されました。 狭心症の症状によると、748人の患者は非狭心症の痛みを有し、399人は典型的な狭心症を有し、988人は典型的な狭心症を有していた。 対照的に、12リードECGは401（17％）の患者が異常であったと結論付けました。 運動-ECGは、356人（15％）の患者が低リスクであり、266人（11％）の患者が中間リスクであり、154人（6％）の患者がさらなる心臓イベントのリスクが高いと結論づけた（表IV）。 合計1,420人の患者（58％）は、冠動脈カルシウムスコアとCTCAに応じて異常と考えられていた。 CTCAは、658人（27％）の患者が閉塞性であり、762人（31％）が非閉塞性冠動脈疾患であると結論づけた（表V）。 冠動脈カルシウムスコアおよびCTCAは、”標準診断手順”（P<0.0001）と比較して、冠状動脈性心疾患による狭心症の診断に関連して高い感度を有していた。

表IV. コホートにおける標準診断手順診断手順の結果(n=2,426)。

表V. コホートにおける冠動脈カルシウムスコアおよびコンピュータ断層撮影冠動脈造影の結果（n=2,426）。

ECG結果

12リードECGの結果は、典型的な狭心症の患者のためにのみ考慮された（図。無症候性の患者では、Ecgは正常であったか、または狭心症に関する予測値を有さなかった（図2）。 3). 運動ECGの結果はCTCAの解釈と相関していなかった（r=0.8511;データは示されていない）。

コスト

“標準診断手順”のコストは15,452±806円/患者であり、冠動脈石灰化を伴うCTCAのコストは12,546±612円/患者であった（図。4).

給付スコア

採用された診断手順のうち、冠状動脈性心疾患による狭心症を一度に検出した診断の作業領域は、ECG<clinicalassessments<exercised ECG<冠状動脈カルシウムスコア<CTCAの順であった。 臨床評価に続いて12リードECGとexerciseECGは、血管再建プロセスに対してわずか5-35％の信頼レベルを有し、>35％では、過剰診断のリスクがあった。しかし、冠動脈カルシウムスコアを有するCTCAは、血管再建手順のための5-64％の自信のレベルを有していた（図。 5).

Discussion

現在の大集団研究では、首都医科大学の北京AnzhenHospitalに特化した緊急ユニットで、ctcaの使用と冠動脈心疾患による狭心症を伴う胸痛を呈する患者を診断するための標準的な診断手順を比較している。 診断のための標準的なdiagnosticprocedureはctcaより侵略的で、inconclusiveresults（anginal徴候のための291、ECGのための154およびexerciseECGのための99）がありました。 CTCAが被験者に利用できない場合、胸痛の診断のための標準的な診断手順の決定的な結果、適切な治療はとらえどころのないものであり、心血管イベントのリスクが増加する（3,24）。 そのようなケースでは、従来のCAが行われることがあります;しかし、それはctcaと比較してより多くの合併症とafalse陰性診断の可能性が高いと、侵襲的な手順です(25). しかし、CTCAは診断の非侵襲的な方法であり、狭心症のさらなるストレスおよび侵襲的検査から患者を救うために使用することができる（26）。 CTCAの結果に関しては、狭心症のための最も望ましい診断様式である冠動脈性心疾患。

本研究では、解剖学的検査と機能的検査を評価することにより、画像の利点を分析しました。しかし、以前の研究では、患者中心と臨床中心の結果を比較しています（16,18,26）。さらに、特定の研究は、3,427（1）、562（n、332対240）（12）、4,138（n、2,069対2,069）（16）および4,146（n、2,073対2,073）（26,27）の総人口サイズを有するTrialguidelinesの報告の連結基準に準拠した無作為化controlledtrialsに報告し、研究は6ヶ月薬との期間（複数可）。 ノートの、theseprevious調査では、診断方法はinitialdiagnosisのために使用され、診断データは非treatmentrandomizationの設計から評価されました; しかし、人口統計学的パラメータは2つのグループ間で異なるため、2つのグループを使用して診断方法の感度と精度を評価することはできず、無作為化は治療研究にのみ適切である可能性がある28)。 これらの研究がまだ無作為化試験であると考えられていた場合、フェーズI（healthyvolunteers;サンプルサイズ、20-100）、フェーズII（罹患患者;サンプルサイズ、100-300）またはフェーズIII（罹患患者;サ; thesampleのサイズに従って、これらの調査はanyrandomized薬剤の試験のための規準を満たしません。 さらに、初期診断およびフォローアップ期間中のdiagnosticmodalitiesの役割は、これらの研究では明らかにされていない。 本研究のデザインに関しては、ctcaと冠状動脈性心疾患による狭心症の診断のための”標準的な診断手順”の正確な比較を提供した。

被験者の4％で、ECGの結果は決定的ではなかった。 しかし、CTCAは、以前に報告されたように、閉塞性（27％）および非閉塞性（31％）冠動脈疾患に関する情報を提供した（26）。 疑いのある狭心症患者の診断のために臨床医が採用した診断様式の特異性に敬意を表して、標準的な診断手順は、胸痛患者の心臓事象の可能性のリスクを過小評価した。

標準的な診断手順を用いた診断コストは、CTCAのそれよりも高く、前者には臨床評価、ECGおよび運動ECGが含まれていた。 病理学には、高価で時間がかかり、厄介ないくつかのタイプの検査が含まれます。 心電図は、最初の行のテストであり、国際的なガイドラインはまた、心臓病（に起因する任意の可能な狭心症のために、このテストを示唆した12）。 コストを考慮すると、運動ECGは低所得および中所得の患者の望ましくない財政的負担を増加させる。

本研究の限界については、areference standard(invasive CA)と比較した診断試験の感度および特異性を評価すべきであり、本研究には欠けている。 参照標準がなければ、それは最良の診断テストが、研究の集団の中で最も異常を検出するものであると誤って仮定することができる。さらに、患者を放射線に曝すCTCAの直接比較を、他のイメージング様式で行うことは適切ではない可能性がある。 さらに、本研究は報告しなかった診断後の患者の心臓事象について。 現在の研究では、フォローアップ期間におけるこれらの薬物（β遮断薬および/またはグリセリルトリニトレート）の選択に対する診断法の使用についても議論されていない。 冠動脈カルシウムスコア（45-84歳）の限られた適用可能性はさらに制限されている。 コスト係数は一般化されておらず、thePに適用されます。R.中国のみ。 研究期間中に膨大な数の患者がhospitalduringに到着し、多数のofmedicalおよびparamedicalスタッフによって管理/治療されたため、intra-and inter-observerreliabilitiesは付与されません。 この研究では、典型的または非定型の胸痛を有する患者におけるCTCAの可能性のある利点を同定するためのサブグループ分析も欠けている。

本研究には、首都医科大学BeijingAnzhen病院（中国北京）のrapid access chest pain clinicに言及した2,426人の胸痛患者が含まれていました。 ＣＴＣＡは”標準的な診断手順”よりも診断費用と入院期間が少ないと結論づけることができる。 本研究は，冠状動脈性心疾患による狭心症の診断のためのＣｔｃａおよび”標準診断手順”に関する現在の知識を高める有用な情報を提供した。 しかし、すべての胸痛患者がCTCA検査を必要とするかどうかは、特に非定型胸痛を伴うものでは議論の余地がある。 結局のところ、潜在的なリスクCTCAに関連するものは、臨床評価、ECGおよび運動ECGのものよりも高い。 全体的に、本研究は有意である非急性冠動脈症候群患者のための胸のpainclinicsで提示し、最初にどのような診断モダリティtoperform、CTCAまたは”標準的な診断手順”にガイ

結論として、有益なスコア分析曲線によると、CTCAは冠状動脈性心疾患による狭心症の診断に対してより高い感度を有し、コストは”標準診断手順”診断 本研究の結果に基づいて，胸部ペインクリニックに紹介された狭心症の疑いのあるＣＴＣＡ入院患者のみを行い，他のストレスの多い画像モダリティおよび有害な病理学的検査を受けないことを推奨することができる。

謝辞

該当しません。

資金調達

資金調達は受けられませんでした。

データと資料の可用性

presentstudy中に使用および/または分析されたデータセットは、reasonablerequest上で対応する著者から入手できます。

著者の貢献

すべての著者が事前に提出された原稿を読み、承認しました。 ZWは研究の設計に貢献し、プロジェクト管理。 YHは、データのキュレーションと形式分析に貢献しました。 WLは統計分析を行った。 SCはキュレーションに貢献し、コンテンツのための原稿の起草、レビュー、編集を行った。

倫理承認とインフォームドコンセント

本研究のプロトコル（no. BAH/CL/01/16dated15December2015)はBeijingAnzhenの病院（北京、中国）の検討委員会によって承認されました。

公表に対する患者の同意

該当しない。

競合する利益

著者は競合する利益を持っていないと宣言している。