小児の流行が国を席巻している。 小児変形性斜頭症と腕頭症（DPB）と先天性筋斜頸（CMT）の発生率は、アメリカ小児科学会（AAP）が”睡眠に戻る”キャンペーンを制定した1992年以来、上向きの螺旋になってい1乳児は、昼と夜の仰臥位とリクライニングされた位置でより多くの時間を費やしており、過去に比べて傾向が少ない時間です。2我々は、DPBとCMTの広範な増加は、弾力のある座席、リクライニングロッカー、スイング、カーシートなどのリクライニングポジショナや椅子の頻繁な使用および/または睡眠を含む多因子であり、おなかの時間を劇的に減少させたと仮定している。
診療所や小児科医事務所は、DPBやCMTを示す患者が殺到し、医療システムへのコストが大幅に上昇しています。 これらの診断からの他の影響は、家族の時間と財源にさらなるストレスを与える理学療法（PT）サービスとヘルメット療法（HT）の使用の必要性の増加で ほとんどのコミュニティと政府が資金を提供するプログラム（出生から3、早期介入）は、これらのサービスの需要の拡大に対応するために緊張しています。
この記事の目的は、この流行に対する意識を高めることである。 小児医療提供者は、その進化の初期に介入する最前線に立っており、DPBおよびCMTを保守的な措置で特定、予防、および/または治療することができます。 うまくいけば、これらの手段はプロセスを逆転させ、準の法外なヘルスケアの費用を減らすか、または除去する。
DPBおよびCMT
変形性斜頭症/腕頭症は、子宮内または出生直後に赤ちゃんの頭蓋骨に長時間の圧力がかかり、非対称（斜頭症）および/または広い（腕頭症）頭 頭蓋骨は柔らかく、5-6ヶ月齢で骨化が始まるまで可鍛性である。 赤ん坊が好まれた位置を開発する場合、頭骨はその区域で平らになる。 不格好な領域が片側である場合、耳、額、頬は前方にシフトし、cosmesisに影響を与えます。 不格好な領域が両側である場合、頭の後ろが広がり、背が高く見えるか、頭頂に見えることがあります。 DPBの発生率は18％から19.7％の範囲である。3
先天性筋斜頸は、胸鎖乳突筋（SCM）が一方的に短くなったり制限されたりするときに発生します。 次いで、頭部は、反対側に回転し、および／または同じ側に下方に傾くので、好ましい頭部位置が得られる。 幼児が独立して頭の位置を変えることは困難になり、幼児がリクライニングされた位置または睡眠中に同じ領域への長時間の圧力が起こる。 また、CMTは、子宮内の位置決めが制限されているため、送達中、またはDPBまたは他の外力のために出生前に発達する可能性がある。 これにより頚部筋肉不均衡および定位置好みを引き起こすSCMおよび周囲の首のmusculatureに緊張させます。 2つの診断は、通常、相乗効果を作成し、一緒に発生します。4さらに、DPBはCMTと強く関連しており、70％から95％の高さです。3
米国では、CMTは乳児で3番目に一般的な整形外科診断である。 DPBと同様に、その発生率は増加しており、以前の研究では0.4％〜1.9％の報告範囲が報告されています。1,5-9 16%高い率は2008.10によって報告されましたまた、CMTはDPB、顔の非対称性、下顎の非対称性(MA)、発達の情報通の異形成および総体の運動技能の非対称性を含むcomorbiditiesと関連していました。 CMTと診断された子供は弱さ、動きの範囲の限定、状態の欠損および変えられた総体の運動技能の獲得に演説するために巧みなPTサービスと扱われます。 PTのコースは、CMTの90％から99％を正常に解決します。 外科的介入（例えば、SCM放出）はめったに必要ではない。1,11
先天性筋斜頸はMAと関連しており、長期的な顔の非対称性を引き起こす可能性がある。顎の非対称性を引き起こす1,12一方的なramal高さの成長の制限は異常な筋肉力によるCMTに起因します。 下顎の非対称性は、下顎を上顎に近似することによって同定することができる。 下顎骨は、頭の傾きの側で上向きに傾斜します。 Torticollisのための物理療法はMAが供給、掛け金および母乳で育てることのための十分な吸引を達成する特に機能に影響を与えることができるので重要であ13MAに早期に対処することは、改善と解決の可能性を高めることを意味します。 MAを含む頭蓋顔面の非対称性は、cmtの治療が遅れている場合、またはCMTが未治療のままである場合、年齢とともにより深刻になる可能性があります。14
問題の特定
ほとんどの親は、1歳から2ヶ月の間に幼児の頭の形が平らになったり、ずれたりしていることに気付きます。 親およびプライマリケア医師（PCPs）は、プレゼンテーションが微妙である可能性があるため、常にCMTを認識しません。 親は、彼らが異常な頭の形および/または彼らのPCPへの位置好みについての彼らの懸念を言及するが、幼児が転がって直立して座っていると自発的に これが起こらないとき、彼らは落胆します。 多くのPcpは、彼らが自発的な改善について懸念している親に言っていることを信じていますが、介入が幼児期にはるかに早く開始されない限り、これは典型的にはそうではありません。
米国では2017年に380万人の赤ちゃんが生まれました。 先に述べたように、DPBの発生率は18％から19.7％の範囲であり、DPBで生まれた年間約720,000人の乳児である。3約100米国小児形成外科/裂頭蓋顔面センターは、それぞれ月にこれらの診断を持つほぼ100人の患者を参照してください。 これは、神経外科医や小児科医を含む他の提供者を考慮していません。 年間約100,000人の720,000人の幼児だけが現在識別され、治療されており、86％（620,000）が未確認で未治療である。 長期的な、しばしば不可逆的な後遺症を考えると、これは深刻な問題です。
当センターの経験
ペンシルベニア州ピッツバーグのピッツバーグ大学医療センター（UPMC）小児病院では、頭蓋顔面裂センターが小児形成外科に組み込まれてい 100人以上の新しい患者が毎月私たちに紹介され、そのほとんどがDPBとCMTの両方を持っているので、2010年に学際的な診療所を開発しました。 私たちの包括的なチームの評価と治療のアプローチは、看護師の開業医と理学療法士が含まれています。 このアプローチにより、我々はできるだけ早くこれらの保守的な措置を開始し、最初の任命時にPTと積極的な再配置（AR）管理を確立することができます。 これらのサービスを組み合わせることで、別のPTの予定をスケジュールする必要がなくなり、親および/または保護者のための時間とお金を節約
患者は医療予約中に豊富な情報を受け取りますが、そのうち約80％は退所後に保持されません。15私たちの勧告と指示を強化するために、私たちは理解とコンプライアンスを高めるために印刷された患者教育資料を開発しました。 配布資料はDPBおよびARの技術の情報シート、またcmtのための家の練習を記述するおなかの時間および斜頸についてのパンフレットを含んでいる。
私たちはまた、地域のPcpや小児セラピストにコミュニティアウトリーチを提供しています。 私たちの目的は、これらの診断の意識を高め、DPBを治療するための保守的な措置をとるために利用可能な小さいが重要な時間枠を強調することです。
診断と評価
DPBの診断は身体検査によって決定されます。 頭蓋検査は、親/保護者が幼児を膝の中に保持し、看護師開業医が頂点ビューから赤ちゃんを検査することによって行われます（図1）。 この試験は、DPBが片側または両側であるかどうかを確認します。 一方的なDPBは、頭部の平行四辺形状に最も頻繁に現れる（図2）。 頭部の平らにされた側面は耳を前方に変位させ、影響を受けた側面の頬の額のbossingそして充満を引き起こす。 軌道開口部は、影響を受けた側で大きくなる可能性があります。 両側DPBは有意な腕頭症をもたらす(図3)。 顔の特徴はbrachycephalyおよび非対称性が両方示されなければbrachycephalic患者で影響を受けないようにありません。
頭蓋底を評価する際には、ハンドキャリパーを使用して頭蓋指数（CI）を測定し、幅を長さで割ったものを頭比とも呼ばれます。 斜めの対角差（奇数）は、頭蓋ボールトの非対称性の測定値である。 CIとODDは、DPBの重大度を決定するための客観的なガイドラインを提供します(図4)。 頭蓋底測定の基準は標準化されていないが、12mm以上の奇数（および/または信頼指数≧1.0）がDPBを重度として示すために使用されている。 これらの測定は処置の意思決定を導きます;例えば、穏やかなDPBはARおよびPTと保存的に扱われます。
赤ちゃんが4歳の場合。5-5ヶ月以上で、中等度または重度の頭蓋ボールト測定があり、親/保護者は選択としてHTを提供されています。 幼児は十分な頭部および首制御を示さなければなりません。 私たちは、強い顎のタックが存在し、頭の遅れがないことを確認するために、引き座りテストを実行することによって、この発達の成果を検証します（図5）。 頭部の遅れがあれば、私達は改善された頭部および首制御および十分な頭部および首制御が達成されれば帰りの訪問を達成するためにおなかの時 ヘルメットは幼児の頭部に置くべき重要な重量である約8オンスの重量を量る。 ヘルメットの重量と結合される悪い頭部および首制御が潜在的に呼吸の状態を妥協できるので幼児安全はHTと保障されなければならない。
鑑別診断
これらの患者を評価する際には、頭蓋シナストーシス、大頭症、半顔面小胞体症、水頭症などの鑑別診断を考慮する必要があります。 大頭症を評価するために後頭部前頭周囲を求めた。 頭の大きさについて懸念がある場合は、さらなる評価のために脳神経外科を参照してください。 頭蓋縫合は、頭蓋シナストーシス（頭蓋骨縫合の融合または早期閉鎖）を示唆することができる縫合隆起の任意の徴候のために触診によって評価される。 頭蓋縫合隆起が同定され、所見が頭蓋シナストーシスと一致する場合、3次元コンピュータ断層撮影（3D CT）スキャンが示され、HTが完了するまで延期される。
頭蓋骨のx線はほとんど示されていないか、有用ではありません。 3D CTスキャンが頭蓋シナストーシスを示す場合、患者は頭蓋顔面外科医に紹介される。 スキャンが頭蓋シナストーシスを示さない場合、HTを考慮することができる。 軽度の半顔面微小筋腫を有する小児で観察されるいくつかの非対称な顔の特徴は、DPBおよびCMTを有する小児でも見られる。 しかし、半顔面微視的欠損症を有する小児は、典型的にはDPBおよび/またはCMTを提示しない。
理学療法士の役割
理学療法士は、患者の首、背骨、腰、足を評価し、総運動技能スクリーニングを提供します。 幼児がCMTを持っている場合、両親および/または保護者はそれについて教育され、すぐに開始するための練習を教えられ、外来または早期介入（出生から3）を介してPTサービスを開始することについて助言される。 私たちの州では、州が資金を提供するプログラムは保険を必要とせず、家庭、保育所、またはシッターの家に来る理学療法士の利便性を提供するため、親/後見人はしばしば早期介入を選択します。 そのようなサービスは開始するのに最大1ヶ月かかる可能性があるため、すぐに演習を開始する必要があります。 ＰＴの頻度は毎週または隔週であり，乳児が改善するにつれて頻度は少なくなる。 CMTのための心配の標準は総体的なモーターマイル標石が対称的に達成され、行われることを保障するために子供が独立して歩いているまでPTを続ける11
CMTの99%までがPTで解決し、0%から1%未満が外科的介入を必要とする。11多くの場合、CMTは、症例の10％から50％においてSCM内の線維腫症コリを含む首および肩の軟部組織制限を伴う。1家族が軟部組織の制限のためのマッサージを教えられています,これは、解決するために数ヶ月かかることがあります. また、CMTと発達性股関節形成異常との10％〜14.9％の相関が文書化されている。1,16,17理学療法士は、臨床股関節評価を行い、任意の懸念がある場合、患者は小児医療提供者または整形外科に紹介されています。
おなかの時間の重要性
新生児期にはすぐに起きやすい時間を開始することが重要です。 親が突然の幼児死シンドロームを防ぐ睡眠のキャンペーンへの背部についてよく教育されるがまれにおなかの時間の利点そして技術の十分な情報を 81歳までに4ヶ月の目標を達成するために使用する家族のためのおなかの時間のレビュー技術に関する私たちのパンフレット。2
おなかの時間は、幼児の首とコアを強化し、頭からの圧力を緩和します。 それは安価で、簡単に行うことができ、追加の製品を必要としないか、関連するコストを持っています。 それはおなかの時間が最初の新生の任命の間に練習内の小児科医かヘルスケアの人員によって見直されたら最も有利である。 スローガン”スリープ状態に戻って、再生するおなか”は、シンプルだが重要なメッセージを確立します。
積極的な再配置の影響
患者が早期に紹介された場合、0歳から4ヶ月の間に、ARおよびPTの保守的な措置を開始します。 このような技術は、頭蓋骨が5-6ヶ月齢まで柔らかく可鍛性であるため、効果的です。 私達は強く平らな、しっかりした表面の睡眠のAAPの推薦を支える。 多くの家族はリクライニングチェアで赤ちゃんを寝かせていますが、これはDPBとCMTを悪化させると考えています。 頭の形のずれた側への圧力を最小限に抑えるために、私たちは家族にARを使用するように教えます。 私達は赤ん坊が横たえられた椅子（例えば、弾力がある、フィッシャー価格の石’nの演劇、または振動椅子）で、特に休んでいるとき丸太のように転がされ、頭部、肩、ウエスト、およびヒップの影響を受けた側面の後ろで隠れている受け取る毛布を使用する。 目的は成長的に適切なとき横たえられた位置を最小にし、直立した座席を高めることである。
新興シッターのための直立した椅子（例えば、Bumbo、Fisher Price Sit-Me-Up、Summer Infant、BebePod）は、3-4ヶ月齢で推奨されています。 これらの椅子は必要な背部サポートを提供するが、圧力が頭部から取除かれるようにする。 それらは短い間隔で導入され、赤ん坊が調節すると同時に高められ、落下危険上の心配によるテーブルかカウンターに床に、決して置かれるべきではない。 親は赤ん坊の頭部から圧力を取除くのに彼らの毎日の活動で前部キャリアを使用するように励まされる。
頭頸部を支え、頭蓋骨の影響を受けた側への圧迫を軽減するために、哺乳瓶の授乳と母乳育児の両方のための給餌技術が提供されています。 赤ちゃんの頭の影響を受けた側を腕や枕のようなものに置くことを減らすことが重要です。 視覚刺激は、赤ちゃんがDPBから反対側を見ることを奨励します。
私たちは、車の座席の位置のためのAAPガイドラインと状態トルーパーガイドラインを使用しています。18これらのガイドラインでは、幼児が安全にカーシートに座屈し、ストラップとバックルの外側の頭、肩、股関節の影響を受けた側の後ろに隠れているブランケットロールを必要としています。 家族は頭部の影響を受けた側面のそれ以上の圧力を防ぐために行先に達することに横たえられたカー-シートから幼児を取るように教えられる。 これは、赤ちゃんを保持したり、フロントキャリアを使用したり、発達的に適切なときにベビーカーを使用したりすることで行うことができます。 赤ちゃんが保育園に登録されている場合、我々はARのための処方箋を提供しています。
頭蓋リモールディングヘルメット療法
患者は4.5歳から5ヶ月の間にさらなる評価のために戻る。 保存的な技術がDPBの進行を改善または停止するのに有効であり、その重症度がHTの基準を満たさない場合、ARおよびPTを継続することを推奨する。 4の間の場合。5ヶ月と5ヶ月の乳児はまだ重要なDPBを示し、基準を満たしています。 再び、htは、頭蓋骨がまだ可鍛性であり、脳の成長が堅牢であり、骨化プロセスの前に開始されたときに最も効果的であることが証明されている。19私たちは、患者が自転車に乗ったり、ヘルメットスポーツをし始めたときに安全ヘルメットに適切に適合する必要があるため、DPBが機能的な化粧品の問題であることを家族に通知します。 脳震盪のリスクは、異常な頭の形状のためにフィットしないヘルメットによって増加すべきではありません。
非常に効果的ですが、HTは時間がかかり、汚名を与える可能性があります。 多くの場合、母親は、彼らがこの問題を引き起こすために何かをしたと感じていると私たちに言います。 多くの文化はHTに開放されていません。 HTの潜在的な悪影響は皮問題を含んでいます;eczema、脂漏症、または揺りかごの帽子のie、発疹、圧力区域、傷、接触皮膚炎およびexacerbation。 幼児はまたヘルメットを身に着けているとき過熱するようになることができます。 調整のためのフォローアップの予定による仕事の損失は、家族に影響を与える可能性があります。 最後に、HTは非常に高価になる可能性があり、保険が不足している可能性があります。
注目すべきは、2011年のAAP臨床報告書では、ヘルメットの成形が軽度または中等度の頭蓋骨変形に対して再配置するよりも優れているという証拠は見20その後利用可能な研究に基づいて、重度の変形のためのヘルメットの最良の使用は、より大きな可鍛性および急速な脳の成長のために4-12ヶ月 しかし、2011年以来、より新しい、より大きな研究は、HTの有効性に完了しています。
2014年に、非ランダム化された前向きな研究では、軽度の斜頭症を再配置して治療することが推奨され、HTは中等度から重度の斜頭症の選択の治療法である。21 4378人の患者を対象とした別の研究では、保存的治療とHTの両方が有効であることが判明しました。22の勧告には、再配置が効果的でなかった場合、または赤ちゃんが年を取っていた場合、または状態がより深刻な場合は、最初の再配置とHTが含まれてい ヘルメットを使用した人と再配置した人を比較した2015年の長期的な結果の研究では、htは保守的な尺度よりも頭蓋骨の形状が大きく改善されたことが判明した。23他の最近の知見とは対照的に、2016年の研究では、成形ヘルメットで治療された非滑膜性頭部変形の明確な改善が見出され、5年のフォローアップ内の未処理の頭蓋変形の絶対測定の改善の明確な証拠はなかった。24
位置斜頭症の患者に対するHtに関する神経外科医会議（CNS）の最近のレビュー/ガイドラインは、ARおよびPTが重要であることを示しているが、報告書はhtが斜頭症の再形成においてより効果的であることを強調している。25これは、非ランダム化された証拠の体は、ヘルメット療法が幼児期の適切な期間中に適用されることを条件とし、変形が重度である場合は特に、保存的療法と比較して、ヘルメットで治療された位置斜頭症を有する乳児における頭蓋形状のより有意かつ迅速な改善を示していると結論づけている。しかし、我々は、十分早期に開始されたARとPTは、DPBに対処する上でHTと同じくらい効果的である可能性があると提案している。 患者は、この初期の重要な時間枠で私たちに言及されることはめったにありませんが、彼らがいるとき、ARとPTの保守的な措置は、実質的な改善をもたらし、HTの必要性を否定する、DPBを停止または逆転させる。 それは私たちの経験ではありませんでしたが、HTの過剰処方についての懸念が存在しますが、その問題はこの記事の焦点の範囲を超えています。
DPBとCMTの流行は、特にHTを使用した場合、医療システムに大きな財政的負担を引き起こしました。 乳児の大部分は保守的な措置を講じるには遅すぎると言われているため、HTは唯一の選択肢となり、年間約900人の患者に対して当センターで360万ドルの費用がかかると見積もられています。
米国には100以上の頭蓋顔面センターがあり、確かにこの問題に起因する具体的なコストはそれらの間で異なる。 それにもかかわらず、HTのための私達の費用を参照し、形成外科の相談およびPTの評価および会議、そしてそれに全国の100の中心を掛けることは、全国的な費用のための大まかな総見積もりはすぐに1億ドル以上に達する。 また、この見積もりには、脳神経外科センターまたは他の提供者によって治療された患者の費用、不在の仕事、または交通機関は含まれていません。
予防
そうでなければ健康な乳児ではこの有病率で医療上の問題が発生することはほとんどなく、1992年以降、この診断を受けた乳児の数が増加していることを考慮して、予防または早期治療にはほとんど注意が払われていない。 効果的な予防戦略を支援する研究は乏しい。 私たちは最近、機関審査委員会によって承認されたパイロット研究を完了し、HTの頻度が低い早期紹介のサポートを実証しました。 フィンランドの研究では、乳児が生まれた時から産科病棟で予防教育を開始することは、変形性斜頭症を発症したり、HTを必要とする乳児の数を大幅に減少させることが示されている。4
結論
小児医療提供者は、DPBとCMTを特定し管理するのに最適な立場にあります。 幼児の頭の形と首の動きの範囲の評価は、1ヶ月と2ヶ月の健康な子供の予定に組み込む必要があります。 懸念事項が指摘された場合は、直ちにARおよびPTへの紹介を開始する必要があります。
赤ちゃんが転がって座っていると、介入の欠如またはそれが解決することを示唆することは、通常誤謬です。 骨化の発症前に頭蓋骨がまだ可鍛性である場合には、保守的な措置が最も効果的である。 4ヶ月の健康な子供の任命によって改善が観察されない場合は、専門家への紹介が推奨されます。 早期の同定と治療が重要です。 彼らは劇的に患者の経過を改善し、この流行を最小限に抑え、うまくいけば逆転させるための勢いを提供することができます。
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