強直性脊椎炎：放射線学的関与のパターン-769人の患者のコホートにおける受け入れられた原則の再検討

はじめに

強直性脊椎炎（AS）は、仙腸関節を含む軸骨格の慢性炎症性疾患である（1）。 ASのx線写真パターンの自然史はあまり理解されておらず、ASの自然史を評価した以前のx線写真ベースの研究では、矛盾するデータが示されています。 本研究の目的は、強直性脊椎炎試験（2-4）のアウトカムの前向き研究に登録されている大規模なよく特徴付けられたコホートのようにx線写真関与のパター

材料および方法

研究対象

この前向き研究は、各参加機関の機関審査委員会によって承認され、すべての患者は書面によるインフォームドコンセントを提供しました。 この研究のために検査された患者は、ASの感受性および重症度の遺伝的リスクを特徴付けるために5つの施設に登録された大規模なコホートの一部 患者は、研究者の診療所、地元のリウマチ専門医、患者のサポートと擁護グループ、および広告（2-4）によってコミュニティから募集されました。 2002年2月から2009年1月まで放送された。 このコホートに含まれているすべての患者は18歳以上であり、ASの修正されたニューヨーク基準を満たす疾患を有していた。 修正されたニューヨークの規準は1984年に提案されました;仙腸炎の等級が1つの臨床規準(5)の存在下で両側に2またはより大きいまたは3またはより 臨床基準には、運動では改善するが安静ではない3ヶ月以上の腰痛と硬直、矢状および前頭面における腰椎の制限、および年齢および性別（6）のために正

すべての患者は、広範な個人および病歴アンケートを完了しました。 患者は、研究リウマチ専門医（M.H.W.、M.M.W.、J.D.R.、J.C.D.）による各部位での身体検査を含む臨床評価を受けた。 登録時に収集された臨床データには、年齢、性別、民族、教育レベル、婚姻状況、喫煙歴（現在または以前の喫煙者または非喫煙者）、および併存疾患が含まれていた。 収集された追加のデータには、ＡＳの持続時間、ＡＳ症状の発症時の年齢、第１度の親戚におけるＡＳの家族歴、炎症性腸疾患の病歴、虹彩炎、人工股関節全置換術、およ 治療は放射線の関与（7,8）の重症度に影響を与えることが知られていないので、我々は、参加者の過去の治療に焦点を当てていませんでした。 コホートには769人の患者（男性556人、女性213人、平均年齢、47.1歳、範囲、18-87歳）が含まれ、そのうち622人（81％）が白人であった。 556人の男性では、平均年齢は48歳（範囲、18-87歳）であり、213人の女性では、平均年齢は45歳（範囲、18-80歳）であった。 ASの発症時の平均年齢は23.8年であり、ASの平均期間は23.3年であった。 HLA-B27は患者の663(86.2%)にあり、虹彩炎は267(34.7%)のために報告されました。 炎症性腸疾患の病歴は、患者の38（4.9％）について報告された。 バス強直性脊椎炎放射線指数（BASRI）脊椎スコアの中央値は7であり、basri腰椎および頚椎スコアの中央値は両方とも2であった。

X線写真評価

x線写真は、入学時にすべての患者で得られました。 画像には、骨盤の前後画像、腰椎の前後画像および側方画像、および頸椎の側方画像が含まれていた。 これらの画像はすべて同時にレビューされました。 X線写真は、単一のsubspecialty訓練を受けた放射線科医（T.J.L.）によって採点された。、BASRIのスコアを使用してmusculoskeletalイメージ投射の20年の経験と）。 放射線科医は、疾患の重症度および長さを含む任意およびすべての臨床データに盲目にされた。 仙腸関節は、1966年に確立されたニューヨークの基準（9）に従って等級付けされ、仙腸炎の5つの等級を0から4（0=病気なし、1=病気に疑わしい、2=最小限の病気、3=中程度の病気、および4=重度の病気）に記述した。 すべての患者は、ASの修正されたニューヨーク基準を満たし、両側にグレード2以上または一方的にグレード3以上の仙腸炎スコアを有していた。 左右の仙腸関節のグレードの違いを計算することにより，仙腸関節の変化の対称性を調べた。

腰椎はT12の下縁からS1の上縁まで伸びていると定義され、頸椎はC1の下縁からC7の上縁まで伸びていると定義されていた。 腰椎と頚椎は、0から4までのスケールで別々に等級付けされた（0=変化なし;1=明確な変化なし;2=一つまたは二つの椎骨上のsyndesmophytesの有無にかかわらず、びらん、二乗、ま; の椎骨を含む融合の有無にかかわらず；および４＝３つ以上の椎骨を含む融合）（図１−３）。 BASRI脊椎スコアは、左右の仙腸関節、腰椎、および頸椎の平均スコアの合計であり、2〜12（10）の可能な範囲を有する。 腰は0〜4のスケールで等級付けされた（0=変化なし、1=焦点関節空間の狭小化、2=円周関節空間の狭小化>2mm、3=円周関節空間の狭小化≤2mmまたは<2cmの骨 最も深刻な影響を受けた股関節のＢＡＳＲＩスコアを本研究に用いた。

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図3:

脊髄関与の異なる領域を比較する際に、頚椎BASRIスコアが腰椎BASRIスコアより少なくとも2つのグレード高い場合（頸椎BASRIスコア/腰椎BASRIスコア, 4/0, 4/1, 4/2, 3/0, 3/1, または2/0）。 腰椎優勢な関与は、腰椎BASRIスコアが頚椎BASRIスコアより少なくとも二つのグレードが高かった場合と定義された（例えば, 0/4, 1/4, 2/4, 0/3, 1/3, または0/2）。 我々は、BASRIスコアが両方の脊髄領域（例えば、4/4、3/3、2/2、1/1、または0/0）で同じであった場合と同様に、子宮頸部および腰部の関与を定義した。 子宮頸部および腰部BASRIスコアが一つのグレードによって異なる患者は、比較のためのより明確なグループを提供するために、これらの分析から除外された。

五十人の患者は、observer内の信頼性の評価のための置換なしに、コンピュータで生成された単純なランダムサンプルとして選択されました。 これらの患者の三十から二（64％）は男性であった。 ASの彼らの中央値の期間は22.1年（範囲、2-48年）であった、彼らの中央値BASRI背骨スコアは6（範囲、2-12）であり、22（44％）の患者は、x線写真股関節の関与を持っていた。 すべての特徴はコホート全体の特徴と密接に類似していた。

統計分析

我々は、コホート全体および10年単位のasの期間に従って定義されたサブグループについて、各放射線特徴の頻度を計算した。 ASの持続時間は、ASの持続的な筋骨格系症状の発症とx線写真の日付との間の年の差として計算された。 いくつかの質問については、分析を臨床的に関連するサブグループに限定しました。 例えば、女性が男性よりも子宮頸部が優勢である可能性が高いかどうかを調査するために、我々は、脊髄関与の部位の違いが明らかになるのに十分な時間を可能にするために、20年以上のASを有する患者に分析を限定した12）。 我々は、女性と男性が年齢、民族性（”その他”対白）、HLA-B27の存在、喫煙状態、および虹彩炎の病歴の潜在的な交絡因子を調整し、子宮頸部優勢、腰椎優勢、または等しい腰椎と子宮頸部の関与の可能性が異なっていたかどうかをテストするために順序ロジスティック回帰を使用しました。 我々は、年齢、性別、民族性、およびAS発症年齢の潜在的な交絡因子を調整して、BASRI脊椎スコアと股関節スコアとの関連をテストするために中央値回帰を使 中央値回帰の結果は、股関節関節炎（グレード0-4）の重症度の各レベルでの患者の中央値BASRI脊椎スコアの調整された推定値を提供しました。 モデルは、年齢の代わりに（連続変数として）Ａ Ｓの持続時間を使用することによって繰り返された。 Ａ ｓの年齢と持続時間は高度に相関しており，共線性のために同じモデルに一緒に含めることができなかった。 分析は、ソフトウェア（SAS、バージョン9.2；SAS Institute、Cary、NC）を使用して行った。 P<。05は有意差を示すと考えられた。

結果

仙腸関節の関与

両側対称仙腸関節の関与は、ASの最初の十年に早くも患者の80.2％で観察された（表1）。 すべての疾患期間について、合計662人の患者（86.1％）が両側対称性仙腸炎を示した。 有意な非対称性（右仙腸関節と左仙腸関節の間の二つ以上のグレードの差として定義される）は、早期のASでさえほとんど見られなかった。

表1ASの十年による左右の仙腸関節の仙腸炎のグレードの違い

メモ。-データは、括弧内の割合で、患者の数です。

脊髄関与の進行

ASの第1および第2十年の間に、それぞれ患者の19.4％および29.5％に腰椎優勢な関与があった（表2）。 腰椎および頚椎のBASRIスコア0（x線写真の変化なし）は”等しい”カテゴリに含まれていたが、一等級の差を有する患者のデータは比較から削除された。 ASの期間のすべてにわたって、患者の66.7％が等しい腰椎と子宮頸部の関与を持っていた。 子宮頸部優勢な関与は5で観察された。早いように患者の2％。

表2Asの十年に応じて子宮頸部および腰部優勢な疾患

メモ。-データは、括弧内の割合で、患者の数です。 一つのグレードによって異なる頚椎および腰椎BASRIスコアは、この分析から除外された。

子宮頸部関与の性関連

277人の男性と86人の女性における子宮頸部および腰部優勢な関与の頻度は、20年以上ASを有する患者において計算された。 この計算は、早期のAS（12）では子宮頸部優位性が頻繁に観察されないため、疾患の持続時間が長いASを有する参加者に先験的に限定されていた。 頚部および腰部優位性の一等級差を有する患者は、分析から省略された。 子宮頸部優勢な関与は19で見られた。男性の9％と女性の16％を持つ20年以上のためのように。 腰椎優位の関与は、男性の15.5％および女性の13％で20年以上ASで見られた（表3）。 潜在的な交絡因子の性差を調整した場合、結果は変化しなかった。 年齢、民族性、虹彩炎、HLA-B27の存在、および喫煙状態の調整後、男性および女性は、子宮頸部優勢の関与を有する同様のオッズを有していた（男性対女性の調整66). 年齢ではなくASの持続時間を調整した後、結果は類似していた（調整OR=1.11;95％CI：0.67-1.86;P=。68). このモデルでは、ASの持続時間は子宮頸部優位性疾患の可能性と関連していなかった（asの年間調整OR=0.995;95％CI：0.97-1.02;P=。67）が、グループは20年以上のASを持つものに限定されていた。

表3性別に応じた子宮頸部および腰部優勢の関与の頻度

メモ。-データは、括弧内の割合で、患者の数です。 この分析は、20年以上のASを有する患者に限定された。 P=.人と女性間の腰神経、等しい、および頚部病気の優勢の比較のための56;P=。人と女性間の隔離された頚部介入の比較のための88。

*分離された子宮頸部の関与は、0または1の腰椎スコアと一緒に3またはそれ以上の頚椎スコアとして定義されました。

また、1または0の腰椎スコアと一緒に3以上の頚椎スコアとして定義された分離された子宮頸部の関与の性差を検討しました。 孤立した子宮頸部の関与はまれであったが、6.5％の男性が20年以上にわたって子宮頸部の関与を孤立させており、女性の7％と比較していた（表3）。 年齢、民族性、虹彩炎、HLA-B27の存在、および喫煙状態についての調整は、関連性を変化させなかった（調整されたOR男性対女性=1.02;95％CI：0.37-2.78;P=。97). 年齢の代わりにＡ Ｓの持続時間を調整した多変量モデルでは、結果は類似していた。 ASの持続時間は、単離された子宮頸部疾患の可能性と関連していなかった（調整OR=0.97;95％CI：0.92-1.03;P=。26)と患者の間で20年以上のためのように.

脊髄融合を完了するまでの進行

ASを有する患者において、BASRIスコア12の頻度を30年以上集計した。 脊髄融合を完了するまでの進行は、34（27.9％）の122人の患者でのみ見られ、30歳から40歳（平均年齢、56.1歳±7）の間の疾患期間を有する。1）および46（42.6％）の108患者のうち、40年以上（平均年齢、65.6年±8.4）の疾患期間を有する患者のみであった。 少なくとも3ヶ月離れて行われた50人の患者のx線写真の二つの測定値に基づいて、総BASRI脊椎スコアのobserver内信頼性は、0.987（95％CI：0.98、0.991）であった。

股関節関節炎と脊椎の関与との関連

BASRI脊椎スコア中央値を、最も深刻な影響を受けた股関節のグレードに従って比較した（表4）。 未調整の分析では、中央値BASRI脊椎スコアは、より高い股関節スコアを有する患者の間で高かった。 ASの持続時間を調整すると、股関節スコアが2、3、または4の患者（BASRI hipスコアが2=円周関節腔狭窄>2mm、3=円周関節腔狭窄≥2mmまたは骨対骨同位が<2cm、4=骨変形または骨対骨同位が≥2cm）は、股関節スコア0の患者よりも二点以上高いBASRI脊椎スコアの中央値を有していた。 結果は、性別、民族性、およびＡ Ｓの発症年齢についてさらに調整した後も同様であった。 ASの持続時間の増加は、BASRI脊椎スコアの悪化にも関連していた（推定、年間0.15）。

表4BASRI Spineスコアの中央値と、最悪の股関節のスコアによるBASRI Spineスコアの中央値の差

メモ。-括弧内のデータは95％CIsです。

議論

我々の調査結果は、大多数の患者が早期にも対称性仙腸炎を有することを示している。 この観察は、Helliwellら（13）によるものを確認し、91人の患者のx線写真を反応性関節炎を有する患者の85％と比較して、反応性関節炎を有する患者の43％と比較して、asを有する患者の85％が対称性仙腸炎を有することを見出した。 我々はまた、以前の研究（14）で観察されたものと同様の放射線写真の変化を発見し、それは腰椎の放射線所見が典型的に子宮頸部所見に先行することを示 私たちのデータによると、頚椎の関与は、20年以上の病気の後までは明らかではありませんでした。 ASのすべての期間にわたって、ほとんどの患者は、最初の2十年で見られる”等しい”関与の多くは、任意の腰椎または子宮頸部の変化のない患者の結果 すべての疾患期間にわたるすべての患者のデータを調べたところ、子宮頸部優位性よりも腰椎優位性の傾向があった（18.8％対14.5％）。 Brophyら（12）は、asを有する571人の患者の自然史観察コホートにおいて、断面分析の時点で疾患期間のすべての点で、より多くの患者が子宮頸部疾患よりも腰椎関与を有していたことを報告した。 さらに、彼らは、患者の75％が頚椎に関与していたのに対し、85％が25年の病気の後に腰椎に関与していたことを報告し、腰椎の関与が頚椎疾患に先行する可

我々の研究では、男性と女性の両方が同様に子宮頸部が優勢な関与を有する可能性が高かった。 分離された子宮頸部の関与における性差をさらに調べると、我々の研究では、頻度は女性と男性で類似していた。 我々の調査結果は、Resnickら（15）のものとは対照的であり、明確なASを有する98人の患者を研究し、頚椎のx線写真の変化が女性でより一般的であることを発見した。 Braunsteinら（16）は、AS患者の小さなコホートで、三人の女性と四人の男性が子宮頸部の関与を持っていたことを指摘した。 これらの観察者は、頚椎疾患と女性の性別との間に顕著な関連性を見つけることができなかった。 我々の研究では、子宮頸部優位性疾患を有する男性と女性の割合の密接な類似性（19。9％対16％）は、統計的差がないことが限られた検出力によるものではないことを示しています。 頚椎の関与との性関連に関する我々の結果が文献で報告されているものと異なる理由は不明であるが、これは患者の選択または研究されたサンプルの代表性の違いによるものである可能性がある。

私たちのデータは、40年以上の病気の後に完全な脊髄融合を経験した患者の半分未満であることを明らかにしました。 この観察は、ASを有するほとんどの患者が最終的に彼らの病気の過程で脊髄融合を経験するという以前の信念を否定する。 この発見は、Brophyらによって示されているように、ASが10年ごとに約35％の変化を伴う直線的に進行する疾患であるかどうかという疑問を提起する（12）。 我々は、治療によって引き起こされる可能性のある放射線写真の違いについて結論を出すことはできません,これまでに,ASの放射線写真の関与の重大度に影響を与えることが知られている治療はありませんので、(7,8).

最後に、BASRI hipとBASRI spineスコアの間の正の相関に関する我々の知見は、以前の研究で指摘されたより重度の軸方向の関与と股関節疾患の強い関連と一致する。 Brophyら（12,17）は、股関節の関与が子宮頸部疾患のマーカーであり、長期的な重度の疾患の主要な予後マーカーであることを報告した。 Doranら（18）はまた、放射線学的股関節の関与が脊髄放射線学的変化のスコアが高いことと有意に関連していることを指摘した。

私たちの研究の強さは、その大きな特徴のあるコホートにあり、x線写真の関与のパターンを観察することができました。 このコホートは，ａｓの過程で関与のパターンがどのように変化するかを観察するために，ａｓの十年に従って結果を層別化するのに十分な大きさであった。 しかし、この研究は横断的であり、患者が縦方向に追跡されていたのと同じように、何十年にもわたって関与のパターンの進化に関する我々の結果は結論 それは（実行するために、疾患特異的、有効な、簡単、かつ迅速であるため、我々は、x線写真の変更をグレーディングするためにBASRIを使用しました10）。 このスコアリングシステムのシンプルさのために、BASRIはマイナーなx線写真の変更をピックアップしません。 スコアは、それぞれの追加の浸食や硬化症と変化せず、二つの椎骨または三つ以上のsyndesmophytes間の融合が同定されるまで、常にグレード2のままになります（19）。 この研究は一人のオブザーバの使用によって制限されたが，信頼性は優れていた。 従来のx線写真を使用すると、x線写真は早期炎症の検出における磁気共鳴イメージングほど敏感ではないため、早期仙腸炎の検出が潜在的に制限されている可能性があります（20）。

要約すると、我々は、子宮頸部優位の関与に性差はなく、股関節関節炎と悪化した脊髄の関与との間に強い関連性を見出した。 縦断研究は、何十年にもわたって、AS患者のx線写真変化の臨床的重要性および自然史をさらに評価するのに理想的であろう。

著者の貢献