心筋破裂

心室中隔破裂

心筋破裂による心室中隔欠損は、全Amiの1%から2%、全致命的梗塞の5%までの間に報告された発生率を有する。119閉塞冠状動脈（GUSTO-1）試験のためのストレプトキナーゼおよび組織プラスミノーゲン活性化剤のグローバル利用では、心室中隔破裂の発生率はわずか0.2％（84の41,021登録患者）であり、血栓溶解療法が破裂の発生率を減少させたことを示唆している。120一次経皮的冠動脈介入はまた、最近、心室中隔破裂の発生率を減少させることが報告されている。121破裂は、経壁梗塞の存在下でのみ起こり、壊死領域内の出血に起因する。 心室中隔欠損の発症のための独立した危険因子は、乳頭筋破裂の危険因子と同様であり、最初の梗塞、高齢（>65）、高血圧、および女性の性別を含む。122,123さらに、以前の狭心症の病歴のない患者および単一の血管の分布における梗塞を伴う患者において、より高い発生率がある。したがって、中隔破裂は、側副流がほとんどない領域を血管化する単一の動脈の突然の閉塞に続いてより可能性が高い。 乳頭筋破裂とは異なり、心室中隔破裂は、前方（LAD）および下（RCA）梗塞を有する患者の間で等しい頻度で起こるが、側方（左回旋動脈）梗塞を有する患者ではあまり124

前血栓溶解時代には、心室中隔破裂は通常AMIの3-6日後に提示されたが、早期血栓溶解療法に関連するほとんどの心室中隔破裂は、治療後24時間以内にピーク発生時に発生する。したがって、時宜を得た血栓溶解療法は破裂の速度を低下させるが、血栓溶解後に早期に起こる傾向がある。 胸痛の発症後12時間以上遅れる血栓溶解療法は、心室中隔破裂の発生率を増加させる可能性がある。125

心室中隔破裂を有する患者は、通常、再発性胸痛、呼吸困難、および突然の低血圧またはショックを呈する。 新しい粗いpansystolic雑音は患者のおよそ50%にありますが、激しく厳しいMRと臨床的に区別しにくく、LVの失敗か肺の高血圧と比較的柔らかいかもしれません。 特定の心電図の変化は、中隔破裂の可能性の増加と関連している可能性がある。 最近、前方リードに加えて、すべての下心電図リードにおけるSTセグメント上昇を伴う前方心筋梗塞の患者では、心室中隔破裂が9の21患者（43％）で発生したが、それらの心電図の変化は、中隔破裂を有さなかった患者の10の275患者（3.6％）にのみ存在していたことが示されている。126

ベッドサイド心エコー検査は、心室中隔破裂の診断において非常に敏感で特異的である。117梗塞拡張は、心エコー検査によって容易に診断され、典型的には破裂前に起こる。 ＲＣＡの閉塞に起因する心室中隔破裂は、通常、基底下中隔で起こる（図１ ０Ａ）。 急性前MI後の心室中隔破裂は、中隔の遠位三分の一に最も頻繁に起こる（図14-5）。 14-6). 心室中隔破裂は多発性であり、しばしば心筋を通る蛇行性の経過を有する。 心室中隔破裂が臨床的に疑われる場合、欠陥を見つけるために最初にカラードップラーで、次に2Dイメージングで、非従来のイメージングプレーンを使用す カラーフロードップラーによるジェットの幅は、手術時に測定された欠陥の大きさと相関する。127連続波ドップラーで測定された心室中隔欠損を横切るピーク勾配は、RV収縮期圧の推定を可能にするが、心筋を介して間接的な路を生じる複雑な欠損を有する患者では注意して測定を使用すべきである。127上昇したRV圧力の関連心エコー所見には、RV拡張、RV収縮期機能の低下、および逆説的な中隔運動が含まれる。 RA圧力の増加の兆候には、RA拡張、心周期全体を通して左に向かって心房中隔の弓状、および下大静脈の過多が含まれる。 TTEが最適でない場合、TEEは欠陥の部位、形態、および複数の欠陥の存在の改善された描写により非常に正確である。128

心室中隔破裂は高い死亡率を有するが、緊急手術の有無にかかわらず、心エコー検査は患者を層別化するリスクを助ける可能性がある。 複雑な中隔破裂およびRVの関与は、有害な臨床転帰の重要な決定要因である。128下MI後の後中隔の破裂は、関連するRV機能不全の程度に関連する、より高い死亡率と関連している。124,129さらに、後部中隔破裂はより複雑であり、遠隔心筋の関与に関連する傾向がある。 対照的に、前中隔欠損は、より多くの場合、直接的な経過を有し、離散的な心筋領域を含む。 予後不良の最も強い指標は、90％の死亡率に関連する心原性ショックの発症である。129早期手術は、心原性ショックが存在する場合に生存を改善するように見え、ショック試験の研究者は、外科的に治療された群で19％の生存率を報告し、医学的に治療された群で5％と報告している。患者を医学的に安定させることができる場合、外科的修復が事象の後の６週間まで遅延される場合、手術死亡率は改善され得る。123選択された患者では、保守的なアプローチが適切であり、良好な中間転帰と関連している可能性がある。 最近の報告では、手術を受けず、約3年間の平均フォローアップされたMI心室中隔破裂後の7人の患者のうち27人が記載されています。 すべての患者は、単一の血管疾患、小さな欠陥サイズ（平均9.8ミリメートル）、最小の左から右のシャント、および保存されたRV機能を持っていた。130ある特定の臨床状態では、経皮的装置閉鎖は巧妙な短期結果のケースのレポートと、考慮されるべきです。131