慢性膵炎の痛みの治療

とDarwin L.Conwell,MD,MS、およびTimothy B.Gardner,MD,MS

痛みは慢性膵炎（CP）の中で最も一般的な報告であり、しばしば重篤であり、生活の質に有害な影響を与える、Darwin L.Conwell,MD,MSは、2017年の世界消化器病会議で説明した。…..1CPの痛みは「一定または断続的であり得る」とConwell博士はPractical Pain Management（PPM）に語った。 ドクター-オブ-ザ-イヤー Conwellはコロンバスのオハイオ州立大学Wexnerの医療センターに胃腸学のGastroenterology、hepatologyおよび栄養物のディレクター、またGastroenterologyのフロイドBemanの椅子、である。国立衛生研究所によると、CPの有病率は10万人あたり約50人であり、CP疼痛の治療選択肢は多くあるが、治療に対する反応は予測不可能であり、一貫性が 痛みの専門家や他の医師がよく知っているように、オピオイド鎮痛薬の中毒の可能性は、博士と、別の問題を提起します。 コンウェルは20％でリスクを推定しています。

CPの痛みを理解する

CPはしばしば複雑で多レベルの神経障害性疼痛症候群として提示される、とConwell博士は述べています。 苦痛のレベルは影響を与えます:

• 大脳皮質、皮質再編成および中枢感作（痛覚過敏およびアロディニア）
• 脊髄/末梢、DRGおよび脊髄過敏症
• 膵内、神経障害メカニズムおよび侵害受容を伴う。3

三次治療センターで見られるCPを有するほとんどの患者は、膵臓外の痛み源を有する、とConwell博士は説明した。 23人の患者の彼自身の研究では、差動神経軸遮断の結果は、5、または22％が内臓痛を有し、78％、または18は非内臓痛を有していたことを示した。 これらのうち、11は中枢性疼痛、4体性感覚性疼痛、および3混合疼痛を経験した。4

CPの患者では、抑制性疼痛調節を低下させる可能性がある、とConwell博士は述べている。 その結果、彼は治療には脊柱上構造からの疼痛調節およびCNS感作が含まれるべきであると指摘した。

治療&疼痛管理シーケンス

ケア治療オプションの標準の中には次のものがあります: アセトアミノフェン、tramadol、酸化防止剤、三環系抗うつ薬、SSRSs、結合されたセロトニンおよびノルエピネフリンのreuptakeの抑制剤、膵臓の酵素(PERT)、およびoctreotideとのpropoxyphene。1

CPの診断を確立した後、コンウェル博士は、開業医がまず患者に、該当する場合は喫煙をやめ、アルコール消費をやめるように指示するよう助言する。 非麻薬管理は次のステップであり、以下のオプションがあります;

• プレガバリン
• 抗酸化剤
• トラマドール
• 未コーティングPERT
• 膵臓休息（NJ摂食またはTPN）などの補助剤)

次に、麻薬性鎮痛薬は、以下を含むオプションであってもよい:

• アヘン
• 痛み治療相談
• デトックスまたは麻薬用量を離乳。

定量的なセンサーテストと神経遮断（CPBまたはDNB）を使用して、痛みの特徴付けが重要だと彼は言います。 大きい管を含む管の形態のために、選択はendoscopicまたは外科療法またはthoracoscopic splanchnicectomyである。

小管疾患については、疼痛管理の紹介、腹腔神経叢の遮断、または薬物試験とともに、より積極的な医学的治療が試みられることがある。 これらのアプローチが失敗すれば、医者はthoracoscopic splanchnicectomyかpancreatectomyに回るかもしれません。 「あなたが小さなダクト疾患を持っているならば、それはもっと挑戦的です」と、治療と診断するために、Conwell博士はPPMに語りました。

Conwellはまた、プライマリケア提供者、疼痛管理の専門家、心理学者、胃腸科医、放射線科医を含む学際的なチームがCP患者の治療に不可欠である可能性があることを推奨しています。 “病気は時間の経過とともに変化するだろう”と彼は説明した。 糖尿病、膵臓癌、代謝性骨疾患、および股関節骨折のリスクの増加を探すためには、モニタリングを行う必要があります。 リスクは本当です、と彼は言いました。 患者はまた、オピオイド中毒のリスクがあり、長期的に追跡する必要があります。

CPおよび難治性疼痛を有するものは、膵臓センター、博士を参照することができます。 Conwell氏は、国立膵臓財団によって最適な選択肢として指定された膵臓卓越性センターに注目したと述べた。

専門家の視点

PCPと痛みの専門家の両方にとってPCに関する最も重要な情報は、”それは進歩的で、非常に衰弱させ、一般的に絶え間ない病気である”とDartmouthのGastroenterology and hepatology fellowship programのプログラムディレクターであり、Geisel School of Medicineの准教授であるTimothy B.Gardnerは述べている。 彼はPPMのための博士コンウェルのプレゼンテーションをレビューしました。

“介入による修正のアイデアは、背中の痛みや他の状態でしばしば見ることができますが、CPの場合はそうではありません”と彼はPPMに語りました。 そして、彼は指摘します、それは終末期の病気である可能性があります。

「患者はしばしば薬物を求める者や中毒者として分類されます」とガードナー博士は言います。”痛みは激しいことができますが、”私たちが持っている唯一の治療法は膵切除術です…そしてそれは合併症をはらんでいます。”

彼も患者のライフスタイルの変化を支持していますが、開業医は”アヘンを避けるためにできる限りのことをしなければならないが、これらの患者の多くはアヘンを使用しなければならない”と認めています。”

Drs.ConwellとGardnerは開示を報告しなかった。

1. ACG2017、10月17日、オーランドでの胃腸病の世界会議。

2. 国立膵臓財団。 慢性膵炎について。” https://pancreasfoundation.org/patient-information/chronic-pancreatitis/. 2017年10月18日発売。

3. Demir,IE et al. 慢性膵炎の痛みのメカニズム：マスターと彼の火の。 2011年にランデンベック-アーチ手術を受けた。 で利用可能: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3026929/. 2017年10月19日発売。

4. Conwell,DL et al. 慢性膵炎における疼痛の評価および管理における差動神経軸遮断の役割。 胃のアメルJ. Feb2011. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002927000022528,2017年10月19日閲覧。