抗凝固後のPEの期間：考慮すべきこと

肺塞栓症（PE）は、毎年米国で250,000人以上の患者に影響を与える一般的な病状です。1治療上の抗凝固が適切であると考えられるPEと診断された患者については、現在のガイドラインでは3ヶ月の初期治療期間を推奨している。しかし、この初期期間を超えて抗凝固期間を延長するには、複数の要因を慎重に検討する必要があります。

誘発されていないPE

延長された抗凝固の恩恵を受ける可能性のある患者を特定するには、臨床医が誘発されたか誘発されていないかのいずれか 誘発状態は、一時的および持続的な危険因子に分類することができる（表1）。3この分類は、再発のリスクを決定する上で重要なドライバーであるため、重要です。 注目すべきは、長距離旅行の歴史は、一般的にPEを提示するそれらの患者に尋ねられた質問です。; しかし、12時間を超える持続時間を有する飛行のみが、静脈血栓塞栓症（VTE）の発生率の増加と関連している。4

表1: Vteに関連する誘発および誘発されない状態

誘発された状態

全身麻酔による大手術>30分

妊娠、特に帝王切開による

下肢石膏キャスト

短期固定化>3日間

長期空路>12時間

ホルモン避妊

ホルモン補充療法

急性感染症

脚への直接外傷

誘発されていない、または持続的なリスク

コラーゲン血管疾患

抗リン脂質症候群

活性癌

骨髄増殖性疾患

血栓症

現在のガイドラインでは、誘発されたpeまたは大手術または固定化などの一時的な危険因子を有する患者は、3ヶ月の期間治療することを推奨し これは、これらの患者における再発性VTEのリスクが、抗凝固を停止した後の最初の年に1％、その後の年に0.5％であるという事実によって駆動される。2誘発されたPEを有する患者がPRE-PEベースラインに戻る限り、この最初の3ヶ月の治療の後に抗凝固を停止することができる。 逆に、無症状のPEまたは持続的な危険因子を有する患者では、無期限の抗凝固が推奨される。 無期限の抗凝固を停止することを選択した非誘発性PEを有する患者では、再発性VTEのリスクは、抗凝固を停止した後の最初の年に10％、後の年に5％である。2これらの患者では無期限の治療が推奨されるが、定期的に進行中の抗凝固のリスクおよび利点を再評価することが重要である。

特別な患者集団

他の疾患プロセスに対する治療的抗凝固と一致して、治療の利益は出血のリスクと比較して検討する必要があります。 上述したように、抗凝固の利点は、PEの再発のリスクに直接関連しており、抗凝固が停止した場合、誘発されていないVTEを有する患者は再発のリスクが高 ほとんどの患者には必要ではないが、herdoo2ルール、DASH予測スコア、およびVienna予測モデルを含むいくつかのツールは、非誘発性VTE患者における抗凝固を停止した後の再発VTEのリスクをよりよく定量化するために提案されている（表2）。 男性の性別および治療的抗凝固の中止中または中止直後のDダイマーの上昇は、再発性VTEのリスクが高く（年間>5％）、継続的な治療に値する。5-10

表2: VTE再発のリスク評価ツール

出血の合併症のリスクは、 抗凝固に関しては、無期限の抗凝固が推奨されるすべての患者において考慮されるべきである。 出血の危険を査定するのに使用することができる複数の認可された用具があります;但し、多数はワルファリンの心房細動の患者の分析によって したがって、これらのツールは、VTEを有する患者または直接経口抗凝固剤が使用される患者における出血リスクを正確に反映しない可能性がある。11高い出血リスク表3および言われていないPEまたは持続的な危険因子を有すると考えられる患者については、現在のガイドラインは、延長治療に対2しかし、言われていないPEおよび出血の中等度または低リスクの患者における抗凝固を継続する決定は、患者の価値のさらなる分析および議論を必

表3: 抗凝固による出血の危険因子および出血の推定リスク2

持続的な危険因子としての役割を考えると、活性癌の患者はまた、無期限の抗凝固を継続することが推奨される。3,12現在のデータはビタミンKの反対者上の低分子量のヘパリンを支持します;13しかし、進行中の調査はこの患者集団の直接口頭抗凝固剤の安全

最後に、PEの6ヶ月後に持続的な原因不明の呼吸困難または運動不耐性を示す患者は、追加の検査が行われている間、進行中の抗凝固に有利である。 これらの徴候が根本的なcomorbiditiesと関連していることができるがこれらの病気プロセスが再発VTEのための危険を高めるだけでなく、早期に識別されたらまたより効果的に管理することができるので患者は新しい手始めの肺の管の病気および慢性のthromboembolic肺高血圧の存在のために査定されるべきである。14

代替治療戦略

現在のガイドラインでは、治療の初期段階における抗凝固薬の選択は、延長治療のために継続できることが示されています。 しかし、無期限の抗凝固を必要とする患者に利用可能な代替投薬および投薬オプションがある。 活性癌や腎不全のない患者などの適切な患者集団では、ビタミンK拮抗薬に対する出血リスクの相対的な減少を考えると、直接作用型経口抗凝固剤2さらに、AMPLIFY-EXT(肺塞栓症および深部静脈血栓症の初期管理後のアピキサバン)試験とEINSTEIN-CHOICE(再発症候性静脈血栓塞栓症の長期予防におけるリバロキサバンの減少投与)試験では、それぞれアピキサバン(5mg対2.5mg)およびリバロキサバン(20mg対10mg)の高用量と低用量の間でVTE再発率が同等であり、低用量の選択肢も考慮できることを示唆している。15,16言われていないPEの患者が抗凝固薬の処置を完全に中断するために選べばアスピリン81mgの毎日の使用は偽薬と比較される約三分の一主要な管のでき事を減らすことでbeneficalかもしれないがアスピリンはPEの再発を減らさない。17したがって、アスピリン単独に対する経口抗凝固剤の使用は、再発VTEのリスクを約81-92％減少させることが患者に助言することが重要である。18,19

抗凝固中止後のフォローアップ

多くの患者にとって、最初の治療経過後に抗凝固を中止する決定は、抗凝固に関する懸念と日常生活への干渉によ 再発のためのunprovoked PEそしてこうしてより高い危険の患者が抗凝固を中断するために選べば2-3週にそして次に処置を停止した後1-2か月に再度 フォローアップのテストの高いD二量体を持つそれらの患者は抗凝固を離れてVTEの再発の進行中の危険の助言されるべきです。 最初の抗凝固後にdダイマーレベルが上昇した患者のうち、抗凝固を中止した患者は、抗凝固を継続した患者と比較して、VTE再発に対するハザード比が2.27（95％信頼区間、1.15-4.46;p=0.02）増加した。19さらに、抗リン脂質抗体症候群、プロテインC欠乏症、プロテインS欠乏症などの凝固亢進性障害の存在は、認められていないVTE患者における再発21

キーポイント

1. 抗凝固治療の適切な候補とみなされるPEと診断された患者は、最初の3ヶ月間治療する必要があります。
2. 一般に、有効性が認められていないPEまたは持続的な危険因子を有する患者は、継続的な利益を評価するために、定期的なフォローアップを伴う無期限の抗凝固について考慮されるべきである。
3. 再発VTEのリスクを定量化するための検証されたツールが存在し、出血リスクが中間的であると推定されていないPE患者や抗凝固を中止することを選択した患者に有用である可能性がある。
4. 連続Dダイマー検査は、再発を検出し、非定型PE患者の最初の3ヶ月後に抗凝固を再開する決定を通知するための有用なツールです。
5. 原因不明の持続的な呼吸困難または運動不耐性を有する患者は、慢性血栓塞栓性肺高血圧症などの新たな発症肺血管疾患のためのワークアップを受けている間、進行中の抗凝固に有利である。

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臨床トピックス：抗凝固管理、不整脈と臨床EP、心不全と心筋症、肺高血圧症と静脈血栓塞栓症、抗凝固管理と心房細動、抗凝固管理と静脈血栓塞栓症、心房細動/上室性不整脈、肺高血圧症

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