要約
しゃっくりは一般的でよく理解されていない病理学的現象である。 しゃっくりが頻繁に突然そしてepisodically起こる間、週および時々月の間持続するかもしれません。 正確な病因と永続的なしゃっくりのための最適な治療に関するデータが不足しています。 頻繁に良性とイライラ状態と考えられ、しゃっくりは時々肺塞栓症や心臓病のための提示症状です。 我々は、整形外科手術後の再発しゃっくりの11日間を開発した胃食道逆流症の患者を提示します。
1. 症例説明
亜急性右後脛骨腱機能不全の評価のために提示された痛風、喘息、および胃食道逆流症に有意な過去の病歴を有する健康な68歳の白人男性。 すべてのバイタルサインは到着時に安定しており、すべてのラボは正常でした。 彼の薬物はファモチジン10mg（最近オメプラゾール40mgから変更された）、アロプリノール100mg、およびロスバスタチン10mgであった。 彼は毎晩一杯のワインを飲み、タバコや薬物の使用はありませんでした。 ＥＫＧは虚血または梗塞の証拠なしに正常な洞調律を規則的な速度で示した。 胸部Ｘ線では活動性心肺疾患はなかった。 けい骨けん移植，踵骨内切開術，後けい骨けん再建の前に，プロポフォールと右膝か神経ブロックを用いた全身気管内麻酔を施行した。 術中セファロスポリンの標準治療を受け，外科的合併症や気道合併症はなかった。 患者は体重保持状態を避け、毎日アスピリン162mgを服用することを勧告して家に退院した。
術後1日目に、患者は発声と相まって突然の横隔膜収縮によって記述されるようにしゃっくりを発症した。 最初の発声に続いて、患者は10秒間持続した9-10までの連続した無声横隔膜収縮に進行した（ビデオ1）。 これは呼吸、嚥下、および話すことを排除し、これは増加する頻度の収縮を伴って一度に何時間も続いた。 彼はしばしば収縮のコースの終わりを前にprevomiting唾液分泌を開発しました;しかし、時には、実際の嘔吐が発生しました。 食物に関連したしゃっくりの発生には時間的関与はなかった。
以下の薬剤は、収縮を正常に終了させることなく試験された：メトクロプラミド10mg6時間ごと、クロルプロマジン25mgを毎日三回、バクロフェン10mgを毎日二回、クロナゼパム0.5mgを必要に応じて、ガバペンチン300mgを毎日三回。 持続的なしゃっくりの8日目に、患者は評価のために救急部門に行った。 EKGおよびトロポニンを含むすべての実験室は正常であった。 胸部ｃｔを得て肺塞栓症を除外した。 彼はメトクロプラミドとアルミニウム/水酸化マグネシウム懸濁液を与えられ、救済なしで家に退院した。 しゃっくりは肺の相談を促す9日間の合計のために続いた。 その後、患者はガバペンチン600mgを毎日三回、オメプラゾール40mgを毎日二回開始した。 このレジメンのある完全な日は、しゃっくりの完全な停止をもたらした。 彼はガバペンチンおよびオメプラゾールの遅い先を細くすることを完了し、ファモチジン10mgの毎日の単独療法で続けられました。
2. レビュー
しゃっくりは、同期横隔膜フラッターとsingultusの両方と呼ばれています。 それらは、対応する発声を伴う声門の突然の閉鎖に先行する横隔膜の突然の反射的痙攣性収縮に起因する。 しゃっくりプロセスは35ミリ秒以上に発生します。 哺乳類のしゃっくり反射は、求心性経路（横隔神経、迷走神経、またはT6–T10から胸部交感神経線維）、中央プロセッサ（延髄）、および遠心性経路（横隔神経）を介し この反射弧の成分に影響を及ぼす物理的、化学的、炎症性、または腫瘍性の刺激物は、しゃっくりを誘発する可能性がある。 しゃっくりは、その持続時間によって分類されます：一過性（秒から分）;持続性（48時間–1ヶ月）;および難治性（一ヶ月以上）。 再発しゃっくりは、数分を超える繰り返しのエピソードを参照してください。
しゃっくりの普遍的に認められた病因は存在しないが、その起源に関連する様々な仮説がある。 ダーウィンの観点から、げっぷ反射は、栄養のために牛乳に依存する若い哺乳動物が、より多くの牛乳のための部屋を作るために、腹部の飲み込まれた空気を連続的な授乳から置き換える必要があるため、生存上の利点を意味する。 しゃっくりは、多くの場合、特定の薬や状態に関連しています（図1）。 これらの薬物のいくつかはしゃっくりのParkinsonismの患者の20%によって示されているようにD3受容器のための類縁によってしゃっくりを増強するdopaminergicアゴ その結果、ドーパミン拮抗薬は、メトクロプラミドおよびクロルプロマジンを含むしゃっくりの治療にしばしば使用される。 他の頻繁に関係した薬物はdexamethasone、azithromycin、ベンゾジアゼピンおよびプロポフォールを含んでいます。 Dexamethasoneのしゃっくりを経験する患者は通常methylprednisoloneにtransitionedときやめます。 しゃっくりを促すか、または永続させるステロイドの1つの可能なメカニズムは中脳のシナプス伝達のための境界の減少を含んでいます。 様々な化学療法薬はまた、レボフォリネート、フルオロウラシル、オキサリプラチン、カルボプラチン、およびイリノテカンを含むしゃっくりを引き起こす可能性がある。 しゃっくりは、虚血性、血管性、腫瘍性、および構造的病変を含む様々な中枢神経系障害において報告されている。 それらは、「Wallenberg症候群」としても知られる外側髄質梗塞の頻繁な症状である。”
一過性のしゃっくりは、一般的に不明な病因であるが、永続的なしゃっくりは、多くの場合、胃食道機能不全および疾患に起因します。 しゃっくりの病因としての胃食道疾患にもかかわらず、それは興味深いことに、再発しゃっくりの合併症でもあります。 通常の臨床診療では、再発性しゃっくりは頻繁に遭遇することはなく、多くの医師はしゃっくりなどの横隔膜状態に精通しているとは考えていません。 臨床診療における再発しゃっくりの希少性と医師の治療の結果の欠如を考えると、この条件は、多くの場合、比較的良性と短いと自己制限期間のと しかし、しゃっくりは心肺疾患の唯一の提示症状かもしれません。 下壁心筋虚血，心膜炎，および肺塞栓は横隔神経を刺激し刺激し，しゃっくりを生じることがある。 正確なメカニズムは不明であるが、いくつかの研究研究は、肺塞栓がしゃっくり反射弧の求心性または遠心性腕を刺激する可能性があることを示唆している。
心虚血および肺塞栓症は潜在的に生命を脅かす臨床状態であるため、持続的で難治性のしゃっくりは潜在的に致命的な起源のさらなる調査を必 詳細な調査には、徹底的な歴史、物理、ラボ、およびイメージング研究が含まれる場合があります。 しゃっくりの提示の限定的な病因学的理解の頻繁な欠乏は処置のアプローチのかなりの変化をもたらします。 無作為化比較試験では検証されていませんが、しゃっくりを終了させるための物理的な操作は、しゃっくりが48時間未満続く場合に成功する可能性が 迷走神経刺激のためのこれらの技術のいくつかは、息止め、Valsalva操縦、眼球を押し、冷たい水を飲み、舌を引っ張ることを含む。
しゃっくりが48時間以上持続する場合は、物理的操作に加えて、エスカレート療法の順に提示される薬理学的治療が示される（図2）。 これらの治療法のほとんどは、ドーパミン作動性およびまたはGaba作動性経路に影響を与える薬物を含む。 薬理学的療法の選択は、しばしば可逆的原因の排除を伴う。 胃食道逆流が考えられる原因因子と考えられる場合、プロトンポンプ阻害剤の試験が開始されることがある。 有効でないか、または胃の病気が本当らしい犯罪者でなければ、gabapentin、baclofenおよびmetoclopramideは適度な第一線の代理店です。 ガバペンチンやベンゾジアゼピンなどのGaba作動性経路に影響を与える薬物は、電圧作動カルシウムチャネルの阻害およびその後の神経伝達物質、グルタミンおよびサブスタンスPの放出によってしゃっくりを緩和し、横隔膜活性を調節する。
抗けいれん薬、抗うつ薬、抗不整脈薬、中枢神経系刺激薬などの第二選択薬の使用をサポートするためのデータは限られています。 Pharmacotyerapyの上昇および組合せが徴候を取り除かなければ、他のしゃっくり療法は横隔神経の刺激のような刺acupuncture術、hypnotherapyおよび横隔膜関連の介在を含んでいます。
3. ケースディスカッション
しゃっくりは一時的で良性の実体である可能性がありますが、この場合のしゃっくりの持続期間は術後11日間です。 術後の設定での持続的なしゃっくりは、認識し、調査するための過小報告された重要な現象です。 この患者は最近の整形外科手術およびその後の不動および内皮損傷後の静脈血栓塞栓症の危険因子を有していた。 肺塞栓症および心臓虚血を除外した後、他の、あまり重要でない、トリガーが検討されました。 この現在の患者の再発しゃっくりの開発は多分gastroesophageal還流の病気の歴史およびオメプラゾールの最近の中断を与えられたmultifactorialであった。 プロポフォールの使用はしゃっくりの率<1%を運ぶが、麻酔がしゃっくりおよび機能gastroparesisに貢献したかもしれないことは可能です。 手術に至るまでの数ヶ月でオメプラゾールのためのファモチジンの置換は、しゃっくりをもたらしたGERDの悪化に対応した酸抑制を減少させた可能性がある。 この仮説はオメプラゾール40の開始を用いる徴候の停止によって毎日二度支えられます。 但し、これはgabaergic細道の刺激によってしゃっくりの停止の原因となったかもしれないgabapentin600mgのcoinitiationによって毎日三回混同されます。
4. 結論
しゃっくりは、一般的で頻繁に一時的な迷惑です。 まれに、再発性または難治性のしゃっくりは、潜在的に生命を脅かす心肺状態を意味し、臨床評価を必要とすることがあります。 徹底的な歴史と身体検査に加えて、ラボ、イメージング、およびさらなる診断テストは、起源を調査するために示されることがあります。 迷走神経の刺激、またドーパミン作動性およびGaba作動性の細道を目標とする療法は耐久性があるしゃっくりからの救助を提供するかもしれません。 しゃっくりは良性のエンティティになることができますが、永続的なしゃっくりは、深刻な、潜在的に致命的な、生命を脅かす条件の評価を促す必要が
利益相反
著者は利益相反がないと宣言している。
謝辞
著者らは、この患者の治療に対するGregory S.Williams,M.D.、Christopher A.Lucas,D.O.、およびDavid I.Pedowitz,M.D.の積極的な貢献を認めている。
補足資料
添付のビデオは、この場合に記載されている永続的なしゃっくりと横隔膜収縮を示しています。 （補足資料）