要約
息止めと首のねじれを組み合わせたストレッチ操縦を行うことによって誘発される可能性のある崩壊と意識喪失の繰り 思春期の患者に影響を与える反射性失神のまれな形態であると思われる、いわゆる”ストレッチ失神”の他の症例について文献のレビューを提供する。
1. 症例歴
16歳の女子大生は、3秒から8秒続く意識の短い喪失に関連して、過去7週間にわたって突然発症した崩壊のエピソードを提示しました。 攻撃は午前中に起きた直後に起こり、常に立った姿勢から起こった。 家族は彼女の外見を全体的に薄いと説明しました。 しかし、彼女は追加のリズミカルな動きをしたり、呼吸パターンを変えたり、著しく汗をかいたり、舌を噛んだり、失禁したりすることは見られませんでした。 彼女はその後急速に指向されるだろうが、崩壊の期間自体を覚えていない。 過可動性症候群を含む重要な過去の病歴はなく、彼女は定期的な投薬を受けておらず、親戚の誰も影響を受けていなかった。 心血管系、呼吸器系、および腹部系の一般的な検査は正常であり、毎分80拍での定期的な脈拍、110/70mmHgの仰臥位血圧、および3分間立った後の姿勢低下はなかった。 ルーチンの血液検査は、5ミリモル/Lの空腹時血糖を含む正常であった。 心電図では正常な洞調律を示し，尿ディップは目立たず，ルーチンＡ ｐ胸部ｘ線写真では明らかな肺野と正常な心臓輪郭を示した。 より密接な質問では、各エピソードの前に、あくびが同時に屈曲、外転、両腕の外部回転、横回転を伴う首の延長、および高脊柱症における彼女の胴の後方のアーチを伴うあくびストレッチ操縦があったことが明らかになった。 その後、意識の喪失は3〜4秒以内に起こり、エピソードは上記のように進行するでしょう。 この現象は自発的に再現することができたが、伸びのないあくびは彼女の崩壊を誘発するには不十分であった。
2. ディスカッション
ストレッチによって誘発される失神は、青年期では認識されているが、まれに報告されていない現象である。 著者の知る限りでは、文献に記載されている他の症例はわずか十三例であり、そのうち大部分は思春期の男性であった。 しかし、正確な病態生理は不明であり、直接（椎骨）動脈圧縮および反射機構の両方が提案されている。
背中の過伸展、肩の外転、首の伸展を含む典型的な”ストレッチ”は、閉鎖した声門（またはValsalva manoeuvre）に対する緊張段階を含むと長い間考えられてきました。 Sharpey-Schaferは1965年に、「ベッドから飛び出し、つま先に立って、あくびを伸ばす若い男性」のような姿勢が意識の喪失を引き起こす可能性があることを認識しました。 しかし、あくびストレッチ操縦は、あくびの遅い最大のインスピレーションと満了の相対的な優位性のために典型的なValsalva株を組み込むことができない それにもかかわらず、純粋にストレッチによって誘発される失神、いわゆる青年期のストレッチ失神（SSA）の影響を受けた患者は、軽い頭の感覚、視覚的なぼけ、後頭部の頭痛、脱個人化、さらにはデジャヴの感情を記述しているあくびをしなくても、率直な意識喪失に先行するストレッチによって数秒以内に沈殿した。 いくつかの例では、これらの「syncopal前」症状は終了しており、前方首の屈曲を再推定することによって、崩壊が回避されている。 さらに、いくつかの患者は、地面に落ちる前またはその間に頭と上肢に影響を与える時折の筋肉のけいれんを有することが見られており、一人の患者は、抗てんかん薬による長期の、まだ失敗した治療を促す意識の率直な喪失ではなく、短期間の意識の変化を受けただけである。 Pelekanosたちのケースシリーズでは、Valsalvaの操縦だけでは患者の失神を誘発するには不十分であり、これはその後の症例で裏付けられており、同時に過度に拡張された頭の姿勢が必要であることが認識された。 実際、この姿勢が後頸部組織の反りを引き起こし、その後の椎骨動脈内の血流の閉塞を引き起こし、それによって椎骨基底虚血症を引き起こすと最初に仮説が立てられた。
Sturzeneggerたちは、SSAの2例の男性症例を報告し、頭の操作と同時に腕の屈曲と肩の過少運動を選択する際に、側頭骨の「窓」上のドップラー超音波を使用して後大脳動脈（Pca）内の血流を監視した。 首の拡張と伸ばした腕の姿勢の組み合わせのみが、約4秒後にsynkopal前症状が報告されている血液の有意な減少した流れを沈殿させることが見られた。 一時的な反応性充血は、頭を中立的な前方位置に戻してから約15秒後に見られた。 脳および頚椎ＭＲＩ，頚部ｘ線写真，頭蓋外ドップラー超音波，および四つの血管カテーテル血管造影を含むこれらの患者のベースラインイメージング試験は正常であった。 血管造影中の伸張ステップを再現しようとする試みは技術的に困難であり、放棄された。 MazzucaとThomasは続いて、視覚的な閃光または倒立のいずれかを訴えた男性の症例を説明し、彼らは上記の頭と腕の姿勢の同じ組み合わせを受けた。 彼は首の過伸展と腕の外転/拡張の五秒以内に彼の視覚的なフラッシュを報告しました。 経頭蓋ドップラー上のPCAs内の血流の減少は、同様に、中性ヘッド位置を再推定した後、反応性充血および頻脈15秒と一緒に実証された。 脳波と心電図もこれらのエピソードの間に行われた：低振幅QRS複合体は、Valsalva操縦と一致し、ストレッチ中に見られ、シータ範囲への脳波リズムの減速は5秒後に彼の症状と一致した。 意識喪失が続いた場合、ストレッチのわずか二秒後に脳波のデルタ範囲へのより早く、より顕著な減速が見られ、これらのパターンは、おそらく広範な脳機能障害を反映しているチルトテーブル誘発性syncopalエピソード中に他の場所で記録された非特異的なデルタ/シータ減速と一致している。 この間の心拍数についてのコメントは行われず、動脈内血圧分析は行われなかった。 再び、ベースライン脳MRI、頭蓋外ドップラー超音波、ECG、EEG（覚醒および睡眠）、およびチルトテーブル試験はすべて正常であった。 また正常は操縦自体を回す頭部が機械的に過敏症の頸動脈圧受容器を刺激していなかったことを提案する頸動脈湾曲のマッサージへの応答だった。 いずれにしても、正常な頭蓋内血管を有する若年患者における椎骨基底循環のみの血流の低下は、必ずしも意識の喪失を引き起こすべきではなく、よ
SSAは後部循環の機能不全によってのみ発生したという提案は、したがって、脳波ビデオテレメトリー、動脈内血圧測定、および中大脳動脈（MCA）流れの経頭蓋ドップラーが三人の患者で記録されたさらなる症例の出版に続いて挑戦された。 ストレッチの終わりに向かって、単離されたValsalvaではなく、洞性頻脈は、全身性低血圧およびMCA拡張期流停止を伴って繰り返し見られた。 患者のうち2人は意識の完全な喪失を経験し、3人目は意識の低下を経験し、EEGは同時にそれぞれに一般化された遅い波を示した。 したがって、SSAは、低血圧が徐脈を伴う血管迷走性失神および頸動脈洞過敏症とは対照的に、頻脈および全身性低血圧を伴う反射性失神の独特の形態であることが提案された。
要約すると、伸展性失神の真の有病率は不明であるが、報告された症例の思春期の優位性は、それが若者に限定された現象であることを示唆してい したがって、患者は、一般開業医、救急部門、および小児および成人の神経学サービスの両方に、崩壊のエピソードを提示することができる。 バルサルバ操縦中に血圧応答が異常であった症例（単独で失神を誘発するには不十分であるが）とは別に、発作間の神経学的および心臓的調査のバッ 上記の一つのケースで述べたように、意識状態が変化した場合、側頭発作との区別は難しいかもしれませんが、”ictal”脳波はてんかん様活性を示さなかった。 キーは、いつものように、ストレッチの行為によって、時には故意に、前に各エピソードを持つ歴史の中であります。 私たちの患者が挑発的な操縦を避けるように助言されると、彼女の停電は中止されました。
利益相反
著者らは、この論文の出版に関して利益相反はないと宣言している。
著者の貢献
Andrew W.Barrittは文献の検索とレビューを行い、論文を起草しました。 ブリジット-マクドナルドは臨床症例の管理を指示し、提出のための論文の重要な評価を提供した。