注意欠陥-多動性障害(ADHD)とチック障害はしばしば併発する。 彼らはまた、しばしば小児期に出現する。 彼らは一般的ですが、ADHD患者の臨床管理における能力を報告する一般的な小児科医は、これらの患者がチックを持っているか、後で発症するときに、適 特定の心配は頻繁にADHDの処理の興奮剤の薬物の使用によりチックを引き起こすか、または悪化させること心配から生じる。 その結果、これらの子供たちは適切に治療されず、最適な社会的および学術的成果を危険にさらす可能性があります。
ADHDとチック：臨床的関係
Jacobは、1年前にプライマリケア提供者によって診断されたADHD複合型の8歳です。 それ以来、ヤコブの両親は、投薬治療を開始する前に「待って見る」ことを選択しました。 1ヶ月前から、ジェイコブは頻繁に目の点滅を始めました。
チック障害は、ある時点ですべての子供の最大20％に影響を与えます。1ほとんどのそのような子供のために、チックは重大度で穏やか、複雑さで簡単です（例えば、筋肉グループかボディ地域に隔離され、意図的な動きか話し言葉をまねるようではないようです）。 チックは頻繁に見過ごされて行くし、発症の年以内に解決します。
対照的に、慢性運動性チック障害または声性チック障害およびトゥレット障害（慢性運動性チックおよび声性チック障害、トゥレット症候群とも呼ばれる）を含む慢性チック障害は1年以上続き、一般的ではなく、すべての子供の約1％に影響を与えている。3
慢性tic障害は、通常、最初の十年を超えて、しばしば成人期に持続し、通常、患者が10歳から12歳の間に高齢化したときに臨床的重症度がピークに達し、4症状は自然にワックス化し、時間の経過とともに減少する。 慢性チックはしばしば単純であるが、複雑である可能性もある（表1）。2すべてのチックは、患者にステレオタイプされているので、影響を受けた人は、繰り返し、同様の方法で何度も何度もチックを実行することを意味し
ADHDとチックが一般的に併発する
ADHDを持つ子供は、影響を受けていない子供よりもチックを持つ可能性がさらに高く、ADHDと診断された子供の20％5逆に、トゥレット障害と診断された子供の半分以上は、ADHDを有することも見出されている。ADHDの6つの印は普通チックの手始めの前に現れます。
ADHDとtic障害のそれぞれの診断機能は異なりますが、それらの頻繁な共起とガイド管理を説明するのに役立つ重要な重複現象がいくつかあります。 最も具体的には、ADHD（突然およびunpremeditated、頻繁に緊急の感覚によって促されるろ過されていない行動）およびチック（通常不愉快な警告の感覚によって促される突然のステレオタイプの動きか騒音）の衝動的な行為は感情、感覚、動きおよび認知につながれる行動の望ましくないパターンの神経回路”disinhibition、”または解放を、提案するかもしれません。
脱抑制の生理学的モデルは、大脳基底核、前頭および他の皮質領域、および視床の間の通信におけるモノアミン神経伝達物質系の機能不全に主に7このメカニズムは完全には特徴づけられていないが、進行中の疫学的、病態生理学的、および遺伝的調査は、ADHDとチック、ならびに強迫観念および強迫、不安、および”怒り”攻撃を含むdisinhibitionの他の関連する神経発達障害との関係を支持している。7-9
ADHDとチックの同時発生に関連する条件
ヘンリーは、ADHD症状がメチルフェニデートと行動管理サポートで治療されているADHDとトゥレット障害と診断された11歳である。 ヘンリーは学問的にも社会的にも優れていましたが、過去2週間、彼は学校に行くことを拒否しました。 彼の母親は、ヘンリーは異常に気難しいようで、何度も”すべてを数えてチェックする”など、独特の儀式に巻き込まれていると述べています。
ADHDとチックの両方がそれぞれ、影響を受けた小児、青年、成人を心理社会的および神経発達上の課題のリスクにさらしている。しかし、多くの場合、同時発生するADHDおよびチック症を有するものは、チック症のみを有するものよりも機能的および生活の質の低下が大きい。11したがって、臨床医は、この高まった課題に注意を払う必要があり、評価と管理を検討する際にはADHDに焦点を当てる必要があります。
ADHDとトゥレット障害が併発している子供は社会適応が乏しく、トゥレット障害単独の子供よりもいじめられる可能性が高く、認知および他の神経精神障害を有する子供よりもいじめられる可能性が高い。12-15二重影響を受けた子供は、トゥレット障害単独の子供よりも、不安やうつ病を持ち、攻撃性や非行を含むより大きな不適応行動を示す傾向がある。9,16,17思春期および成人期に継続すると、うつ病、不安、社会的撤退などの内面化行動および障害が外部化行動よりも支配的であり、強迫観念および強迫行動はしばしば両方のグループで出現または激化する。18,19
さらに、ADHDとトゥレット障害が併発している成人は、トゥレット障害単独の成人よりも不適応行動になりやすい。18このように、adhdがチックと同時発生する場合には重大な課題があるため、臨床医は潜在的に有用なすべての手段を考慮する必要があります; そのような1つの道は覚醒剤の薬です。
ADHDとチックの同時発生における覚醒剤の使用
サマンサは先月ADHDと診断された6歳であり、その後まもなく短時間作用型メチルフェニデートの低用量試験が開始された。 数日のうちに、彼女の母親と彼女の幼稚園の先生は、サマンサが不規則な時間に何度も頭をうなずいていることに気づいた。 サマンサの母親は、メチルフェニデートがチックを引き起こすことを隣人から聞いています。
歴史的懸念
ADHDとtic障害が併発している子供の家族は、向精神薬、特に覚せい剤薬について疑問や強い懸念を抱いている可能性があります。 覚せい剤がチックを引き起こすか、または悪化させること普及した位置および専門の印象は大抵虚偽であり、ある生理学的な主義の認識と共に歴史的な文脈はこの誤解に基づいてライトを取除きます。
覚醒剤は、ドーパミン活性を増加させることによってADHDの治療に有益に作用すると考えられているが、このモノアミンの過剰な伝達はチックを引き起こ 現在、目盛を減らすための最も有効な薬物の処置はmonoamineのドーパミンのneurotransmissionの減少によって働きます。5 1960年代から1980年代初頭のいくつかの制御されていない症例報告と症例シリーズは、一般的に遡及的なチャートレビューに基づいて、覚せい剤の使用とその後のticの発症または悪化の関連性を指摘した。5,12最終的に、米国の食品医薬品局（FDA）は添付文書が既存のticの無秩序の患者のmethylphenidateの使用をcontraindicateまたはTouretteの無秩序の家族歴があり、アンフェタミンの使用のために、警告/注意が提供されるように要求した。20
覚醒剤はチックを引き起こしたり悪化させたりする可能性は低い
1980年代から、厳格でよく制御された標準的な科学的設計に従った一連の前向き研究がこの問題を検討した。 興奮剤tic連合の慣習的で、一般にunchallenged仮定にもかかわらず、これらの調査の結果はほぼ普遍的に信頼できる連合を見つけられなかった。21これらの驚くべき知見は、覚醒剤がチックを誘発または悪化させる可能性は非常に低く、チック障害を有する患者またはその素因のある患者のADHDを管理する上での主要な選択肢であるという現代の理解を導いた。
同時発生チックを持つ子供のADHDの評価
情報の収集
ADHDとチックの評価は、医学、神経発達、家族歴、育児スタイル、気質、学業成績などの心理社会的影響、神経学的要素への注意を高めた身体検査の完了によって導かれる。
ADHDが疑われるすべての子供に、同時発生チックが存在するかどうかを評価、診断、管理するための標準的なアプローチが保証されています。 ADHDが除外の診断であるというパラダイムは、強迫観念や強迫、学習障害、不安、気分障害、傾眠など、ADHDを模倣および/または悪化させる可能性のある不注意、衝動性、および多動の他の潜在的な原因を慎重に特定します。22
チック履歴
チックに関する診断上の不確実性を明確にするためには、適切な評価が必要です。 チックの多くの子供そしてほぼすべての青年は各ticのタイプに独特である不随意、不愉快な、または気が散るpremonitory感覚の存在を識別できます。 この警告感覚現象は、衝動として経験され、しばしば圧力、緊張、またはかゆみの感覚に例えられるチックに固有のものです。 感覚はsemivoluntary ticを託すことによって、一時的に、減るか、または除去される。 この感覚の意識はチックのために事実上pathognomonicである。
チック発症時には、チックが短いコースに従うか（チックを発症するほとんどの子供に当てはまる）、代わりに1年を超えて慢性チック障害になるかどうかを予測することはできません。 他の未知数には、予想される複雑さ、干渉、または最終的なticタイプの数が含まれます。
チックとADHD行動の中核的な特徴に対する知覚される影響に特に注意を払うことが最も重要です。 頻繁に変化するマイナーチック（目の点滅、肩の肩をすくめる、腕の突き出し、または腹部の緊張）または単一のチックタイプの発作は、そわそわまたは多動と混同されることがあります。チックを抑制しようとする子供の試みは、感情的な緊張を高めるか、子供を気を散らすことによってADHD症状を悪化させる可能性があります。
ADHDと診断された子供のチックを考慮するときは、誰が行動上の懸念を提起しているかを判断し、彼または彼女の懸念が何であるかを描写します。 Tic行動の重要性と干渉の視点は、社会的状況や人によって異なる可能性があります。 トゥレット障害のメディア描写は、多くの場合、唯一の非常に深刻なお世辞、または誇張された臨床例を備えているので、それは任意の誤解や特定の心配を確認するためにチック障害の彼らの理解について家族に尋ねることがしばしば有用です。
併存疾患
強迫性障害（OCD）および関連する不安障害の特に言及は、小児におけるtic障害の臨床的複雑さを理解するために重要です。 ADHDの子供だけが不安障害に敏感であるが、また同時発生する慢性ticの無秩序がある人はOCDを持っていることにはるかに非常に敏感で、またADHDとのそ16問題を複雑にするために、不安障害もある人はさらにうつ病のリスクが高くなります。
臨床医は、攻撃性、反対行動、気分障害、22の特定の学習障害、睡眠障害などの他の頻繁な共起状態に注意する必要があり、それぞれが追加の行動や心理社会的負担を与え、ADHDの徴候や症状を悪化させたり模倣したりする可能性があり、適切なスクリーニング、モニタリング、管理を必要とする可能性がある。
包括的な評価が完了し、他の影響との同時発生状態の初期決定が特定されたら、管理の優先順位は通常、チックではなくADHD、存在する場合はOCDおよび他の不安障害に向けられるべきである。 これらの条件の有効な処置はまた精神焦点および注意の改善がよりよい社会参加および減らされた圧力およびより少ない気晴らしか心配を可能にするかもしれないので二次的にticの重大度を減らすかもしれません。 その時点で、ticの重症度を再評価することができます。22まれな例外では、チックが強い干渉や痛みを引き起こす子供、または自己傷害を脅かす子供は、チックの減少を標的とするより即時の介入を必要と
同時発生チックを持つ子供のADHDの管理
家族、教育、およびコミュニティの焦点
ADHDを持つ子供の間でチックの早期同定は、後の診断の混乱、恥、または 家族にチック障害についての正確な情報、リソース、および安心を提供し、家族の質問や恐怖を予測し、対応することによって、臨床医は、多くの場合、より具体的な介入なしに時間をかけて症状を監視することにより、家族とチックを管理することができます。
慢性チックは、数分、数日、数週間、数ヶ月にわたって自然にワックスと衰退し、それらの表現はまた、心理社会的ストレス、疲労、チックを抑制しようとする長期の試み、および他の変数によって大きく影響されます。 不安状態は、特に、頻繁にticの重症度を悪化させる。 最初の包括的な評価は、他の同時発生する行動や開発の懸念を明らかにしないかもしれないが、そのような条件は時間の経過とともに進化する可能性があり、定期的に監視し、スクリーニングする必要があります。
理想的には、家族中心の管理アプローチは、そのメンバーの間で社会的なコミュニケーションと理解を引き出す。 多くの神経発達条件は遺伝性が高いため、一般的に1人または両方の親または影響を受けた子供の兄弟も関連する神経発達の課題を抱えています。18,24周囲の焦り、怒り、罪悪感、または誤解を考慮に入れた前向きな子育て戦略を構築することは、効果的な管理の中心となる可能性があります。
プライマリケアプロバイダーは、ADHDまたはトゥレット障害を持つ資格のある子供たちに法的に利用可能な宿泊施設について家族を教育するのに役立
提供者は、家族や医療提供者を支援するために投資されている国家機関の地域支部に、ADHDやtic障害について学ぶための共通の努力で連絡するように家族を奨励することができ、また奨励すべきである。 特に、トゥレット症候群協会（www.tsa-usa.org）と注意欠陥-多動性障害を有する小児および成人（www.chadd.org）自己擁護、特別教育、医療の問題に関するエビデンスに基づく情報を提供する（表2）。
覚醒剤
ADHDの治療にはマルチモーダルアプローチが最適であり、投薬の包含が示されている場合、精神刺激薬は証明された最良の短期有効性を有する。25adhdがチックと同時発生したときにどの薬が優位性を示すかについてのデータはあまり明確ではないが、21よく設計されたプラセボ対照研究からの結果は、覚せい剤薬がチックを悪化させるか、または素因がある患者のチックを呼び起こす可能性は低いことが明らかである。26
家族は、覚醒剤投与開始後にticの重症度が増加することを観察した場合、投薬の使用を中断し、後で覚醒剤の再導入を検討したり、代替薬やその他の管理戦略を検討することができることを理解すべきである。12
ADHDの症状は通常最も問題があるため、優先順位はしばしばADHD管理から始まります。21Methylphenidateは共発生のチックと患者のADHDの処理のアンフェタミンより密接に調査されました、従ってこれらの患者で興奮剤の薬物を使用することを選ぶときmethylphenidateを最初に考慮することは適度です。 覚せい剤の薬物への利点はADHDの中心の特徴の処理にfast-acting特性および優秀なプロフィールを含んでいます。 そのような行動が症状プロファイルの一部である場合、覚醒剤がtic症状の重症度を適度に改善し、反対行動を減少させる可能性があるという証拠は限られているにもかかわらず、いくつかあります。21
経験則として、低用量の短時間作用型覚せい剤製剤から始めます。 このアプローチは悪影響の危険を減らし、必要ならばより即時の停止を可能にし、滴定制御を高める。 覚醒剤が効果的で許容可能であることが判明した場合は、長時間作用型製剤に切り替えてください。 刺激剤が非効果的および/または耐え難い証明したら、別の刺激剤（例えば、アンフェタミン）、薬物の代わりとなるクラス、またはα2adrenergicアゴニストの付加を 覚醒剤は二次的にチックを悪化させることができる不安を悪化させることができるので、同時発生する不安障害を有する患者に覚醒剤を使用する
覚せい剤を推奨する処方臨床医は、素因のある患者における覚せい剤の使用に対するFDAの禁忌に対する明確かつ合理的な対応を家族に提供する 薬物が規定されれば、定期的な心血管、成長、および他の慣習的な監視は要求されます。
非刺激薬
チックがADHD症状と同等またはそれ以上の深刻な問題を引き起こすことがあります。 そのような影響を受けた患者のために、α2アドレナリン作動薬クロニジンおよびグアンファシンが好ましい最初の薬剤であり得る。 これらの患者の覚醒剤への利点はadhdの多動そして衝動的な傾向の軽度から中等度の重大度、また改善のチックの本当らしい減少を含んでいます。 さらに、これらの薬剤は、これらの子供に頻繁に共起する睡眠開始の困難性を低減するのを助けることができる。27
メラトニンの添加は、睡眠開始をさらに強化する可能性があります。 開始の数時間または数日以内に有効になる覚醒剤とは対照的に、α2アドレナリン作動薬の有益な効果は、一般に改善が見られるまでに数週間かかる。 家族は、コンプライアンスを維持し、欲求不満を軽減するために、この遅延を実際に警告する必要があります。
覚醒剤とα2アドレナリン作動薬の併用は、通常、1剤または両方の薬剤を最初に単独で試した後に、治療効果の可能性を高めるために考慮すること この組み合わせは一般的に耐容性が良好である。26追加の潜在的な利点は、これらの薬剤を一緒に使用すると、それぞれの効果が不眠症/鎮静状態に対する互いの悪影響を減少させるのに役立つ可能性があることである。5
アトモキセチンの調査はこの集団では非常に限られているが、利用可能な質の良いエビデンスは、覚醒剤もα2アドレナリン作動薬も、単独でも組み合わせても満足できることが証明されていない患者に対するアトモキセチンの選択を支持している。 その潜在的な利点はADHDの徴候とticの徴候の改善を含んでいますが、それ以上の研究は必要です。28
デシプラミンもこの目的のために非常に限られた調査を受けていますが、ADHDとチックの両方の治療に有益であることが示されています。29しかし、デシプラミンの使用は突然死を含む重篤な心臓作用のリスクをもたらすため、デシプラミンは第一線の治療ではなく、この薬を開始する前に小児精神科医と相談し、および/または完全な心臓検査を完了することが示されている（図;表3）。5,30,31
覚えておくべき重要な治療ポイント
トゥレット障害を含むADHDおよびtic障害が併発していることが一般的です。 効果的なADHD管理は、ほとんどの場合、最初の優先順位を要求するが、両方の条件は、感情的、行動、認知、および健康機能の課題のリスクに影響を受けた子供 Tic障害のリスクが高いまたは高い患者における覚醒剤薬の使用によるtic増悪に関する懸念は、主に根拠がないことが証明されている。
最適なADHD管理は、通常、向精神薬の包含に依存しており、教育的および心理社会的支援を受けており、投薬オプションの中では、覚醒剤は通常、忍容性がよく、最も効果的である。 家族は、覚醒剤とチックとの間の限られた関係について適切に知らされるべきであり、継続的な監視が確保されることである。 慢性ｔｉｃ障害を有する患者はまた、ＯＣＤを含む不安障害を有するか、または後に発症する危険性が高い。 これらの患者のために、nonstimulant薬物の選択は広範囲管理アプローチの一部として心配、ADHDおよびチックの徴候を、目標とするかもしれません。
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