発声障害の持続的な問題

JACK T.HOLLADAY,MD,MSEE,FACS

Huとcolleaguesによるレビュー3は内視鏡現象を無視していますが、それらと発声障害の区別は価値があるものです。 この2つのカテゴリーは、白内障手術後に患者が経験する可能性のある望ましくない視覚症状の幅を説明しています（図1）。

図1. 患者が激流の外科の後で経験するかもしれない不必要な視覚徴候。 画像クレジット：ジャックT.Holladay、MD、MSEE、FACS。

発声障害は眼の外側から何らかの刺激を必要とし、光学的に詳細に説明されている陽性（PD）および陰性（ND）発声障害に分類される可能性があります。4,5対照的に、entoptic現象の源は目自体の中にあります。 通常、entoptic現象は網膜に牽引を置き、軽い刺激なしでライトの認識で起因する部分的な周辺か中央ガラス質の崩壊に起因します。 フラッシュは、頭が左右または上下に迅速に移動するように完全な暗闇の中で閉じた目で発生します。 Entoptic現象はIOL自体とは何の関係もありませんが、iolは水晶体よりも眼の容積がはるかに少なく、既存の硝子体の後区画の多くを残すため、白内障手術直後に頻繁に発生する。

不必要な視覚現象のカテゴリの知識は、外科医が適切に問題を診断し、術後に管理するのに役立ちます。

JAMES A.DAVISON,MD

私は胡と同僚3が偽性発声障害について徹底的にレビューしたことを賞賛します。 嚥下障害をＰ ｄとＮＤに分類する理由は二つあった。 第一に、臨床経過や治療に対する反応と同様に、PDとNDの症状は完全に異なるため、異なる病因がなければならないと考えられた。 第二に、両方の問題は、症状が著しく顕在化するためには、視力システムの異常な脆弱性を必要とするように見えた。

PDは、比較的平坦な前方パワーカーブと背の高い正方形の縁の光学系を有する高屈折率アクリル材料で作られたIOLsに関連しているようです。 症状は通常、時間の経過とともに改善されず、反対の設計機能または大幅に異なる特性を持つものとIOLを交換することで問題が解決するようです。 問題を防ぐためには、私は適度な核激流、外科の前のまぶしさの相当な不平、および夜に運転の難しさの終生の歴史がある患者のための前述のPD準の特徴、特に平らな前面および高い屈折率のプラスチックのいくつかのすべてなしでまたは少なくともIOLsを選ぶことを推薦する。 これらの個人は、私の練習で患者の約3％を占めています。 私はこれらの患者のための多焦点IOLsをお勧めしませんが、私はインフォームドコンセントの間にいくつかの余分な勧告の後にトーリックIOLsを使用します。

二次的な逆光学キャプチャを伴うほぼ常に即時の解像度のために、NDは鼻前嚢の重複と最も関連しているようですが、この現象は高屈折率プラ NDは、鼻前嚢の重複がなく、遠鼻視神経の切断によっても解決された患者で観察することができる。 NDの小さい程度は外科の後で一般に右経験されます。 これらの観察は、通常、ほとんど括弧で宣言され、彼らはほとんど常に自発的に解決するので、彼らは通常の副作用とみなされる可能性があるように 人工膝関節置換手術後の新しい関節の硬直感に例えると、私はそれを想像したいと思います。 軽度の症状は、ほとんどの場合、月または2以内に解決します。 症状がより深刻であればあるほど、彼らは持続する可能性が高くなります。

臨床的視点が重要です。 未発表の研究では、私は前向きに2010から2015に重要かつ持続的な嚥下障害のインスタンスをカタログ化し、21（12PDとnine ND）のうち、再手術に値するかもしれない症状の発生を記録した14,726手術（0.16％）。 各カテゴリーの約半分は手術を必要とし、ほとんどの患者を完全にまたはほぼ完全に治癒させた。

69年の進化の後、現代の人工レンズの外観はほとんど自然のレンズのそれを模倣しません。 それは彼らがそうであるようにIOLsが働くことは不思議です。 それはハロルド-リドリー卿と無数の他の外科医やエンジニアのおかげで、iol移植と白内障手術は安全に毎年世界中の何百万人もの患者に視力を回復し続けている、と述べました。 すべてのことを考慮して、それは今日の医学で最高の成功事例の一つであり、私は新しいIOL設計、特にSamuel Masket、MD（次のセクションを参照）によって開発されてい

SAMUEL MASKET,MD;NICOLE R.FRAM,MD;およびZSÓFIA RUPNIK,MD

Hu and colleagues3は、2017年9月までの発声障害の文献の優れた要約を提供しました。 彼らの包括的な、やや短いにもかかわらず、記事では、彼らはPD、ND、多巣性嚥下障害、およびリング嚥下障害が含まれていました。 これらのうち、NDは最もよく理解されていない状態のままである。 残念ながら、慢性NDの手術を必要とするこれまでの最大の眼のシリーズと手術戦略の背後にある理論的根拠に関する報告書は、2018.6 1月に公開されたために含まれていませんでした。その研究では、NDに関するいくつかの神話を明らかにし、報告書でそれらを払拭しようとしたと考えています(ビデオを参照)。

ニコールR.フラム、MDは、白内障と屈折外科医のアメリカ学会の2018会議での彼女のプレゼンテーションから彼女の詳細を共有しています。

そのような神話の1つは、NDが主に屈折率の高い方形縁の疎水性アクリルIolによって誘導されるということです。 私たちの研究でNDの手術を必要とする40の目のうち、77％がアクリルIOLsを有し、23％がシリコーンIOLsを有していた。 ポイントにもっと、レンズの13％は丸いエッジを持っていたし、すべてのケースは、上にある前嚢切開術で袋に置かれたIOLsを関与していました。 その最後の発見は、NDに関するすべての文献に当てはまります。 バークとベンジャミンによる以前の研究は、概念を増幅しました; 嚢袋から種々のＩｏｌを除去し，溝中の高屈折率アクリルＩｏｌに置換すると，ｎｄの全症例が治癒した。7同様に、Vámosiらは、IOL材料に関係なく、Iolが袋から溝にシフトしたときにNDの治癒を示した。8また、鼻嚢のNd:YAGレーザー除去およびバッグ内のIOLの鼻側面の除去は、IOL位置を変更することなくNDを緩和することが報告されていることを考えると、後房の深さの増加は主な原因因子ではないと考えている。9-11NDは多くの面で謎めいており、病因は多因子性である可能性が高いことは明らかであるが、証拠はNDが上にある連続的な円形前嚢切開術を伴う任意のin-the-bag IOLと関連していることをしっかりと示している。

私たちの元の概念と一致して、我々は非常に成功した治療と予防戦略であることを逆（前方）視覚キャプチャを発見しました。6,12私たちの一人（SM）は、CEマークを受け、ヨーロッパで臨床試験にある抗dysphotopic IOL（Masket ND IOL Type90S、Morcher）を設計しました; この装置はNDの防止に非常に成功しているようです。2

NDは、患者の観察を評価する真に客観的な手段がないため、調査が困難なままです。 研究者は、NDの病因および異なるIOL特性の寄与を理解するのに役立つレイトレーシングを使用してきたが、これらの調査の結果は、NDの臨床症状と完全

PÉTER VÁMOSI,MD,PHD,MED HABIL

私はHUとcolleagues3に同意しますが、PDはNDよりもよく理解されていますが、過去数年間で後者についてより多くの情報が利用可能になりました。 特にNDの研究に興味があります。 私の患者の一人は建築家であり、彼は彼が視線の異なる位置に彼の右目で観察した影を示しました。 鼻注視では、NDに関連する影が広くなったのに対し、時間注視では影がほぼ完全に消失した（図2）。

図2. Vámosi博士の患者の一人による異なる視線の位置における陰性の嚥下障害の描写。 画像クレジット：Péter Vámosi、MD、PhD、Med Habil。

私の日常の練習では、私は影響を受けた患者を落ち着かせ、自発的な解決の本当のチャンスがあるので、最初の6ヶ月で何もしないように助言します。 その後、私は段階的な治療を提案します。 それは鼻の逆の視覚の捕獲からまたはpiggyback IOLの配置と始まり、私が毛様体溝の円形の前縁が付いている三部分の後房IOLを置くIOL交換に先行しています。

一次逆視捕捉は、患者の第二手術眼におけるNDを防止するための一つの方法である。 最近、私はNDの防止のために開発されたMasket ND IOLのタイプ90Sの調査に加わりました。 ＩＯＬは，袋内固定のための二つの従来の触覚と，嚢固定のための光学エッジ上の周方向の溝を有する。 溝の目的は前方のカプセルと視覚の端間の相互作用の制御によってNDを妨げることである。 このIOLを移植した61人の患者のうち、NDを経験した人はいませんでしたが、別のタイプのIOLを移植した仲間の眼で以前の手術後にNDを経験していました。

ジェームズ-A-デイビソン

• アイオワ州マーシャルタウンのウルフ眼科クリニック
• [email protected]
• 財務情報開示：なし

ニコール-R. フラム、MD

• CRST Editorial Advisory Boardメンバー
• Private practice,Advanced Vision Care,Los Angeles
• Jules Stein Eye Institute,California University of Los Angeles
• 眼科の臨床インストラクター、カリフォルニア大学ロサンゼルス校
• [email protected]
• 財務ディスクロージャー:コンサルタント(Alcon/Novartis,Bausch+Lomb/Valeant,Johnson&Johnson Vision)

ジャック-T. Holladay、MD、MSEE、FACS

• ヒューストン-ベイラー医科大学眼科臨床教授
• [email protected]
• 財務ディスクロージャー：コンサルタント（AcuFocus、Alcon、ArcScan、Carl Zeiss Meditec、Elenza、Johnson&Johnson Vision、Oculus、RxSight、Visiometrics）; 所有権（AcuFocus、ArcScan、Elenza、RxSight、Visiometrics)

サミュエル-マスケット

• プライベートプラクティス、高度なビジョンケア、ロサンゼルス
• カリフォルニア大学ロサンゼルス校ゲフェン医学部眼科臨床教授
• [email protected]
• 財務情報開示: 金融利息（マスケットND IOLタイプ90S)

ズソフィア-ルプニク

• ハンガリー-ブダペスト-ペテルフィ-サーンドル病院-診療所-外傷センター眼科常駐医師
• [email protected]
• 財務情報開示: なし

Péter Vámosi,MD,PhD,Med Habil

• ハンガリー-ブダペスト-ペテルフィ病院准教授
• ハンガリー眼内レンズ移植-屈折矯正手術学会会長
• [email protected]
• 財務情報開示：なし