神経軸麻酔（麻酔テキスト)

神経軸麻酔では深い筋遮断が起こることに注意してください。NMBDs

の必要性を排除することは、脊髄麻酔薬（硬膜外麻酔に関係なく）において重要です。 腰部領域では、棘突起はVBにほぼ垂直であるのに対し、胸部領域では下方を指すことに注意してください。 また、胸部領域では、層間空間はわずか数ミリメートルである。 仙骨裂孔（S4とS5の間の融合されていない開口部）は、成人の8％で欠落しています。 C7は首の底にある骨のあるノブです。 T7-8は肩甲骨の下限にあります。 12番目の肋骨の終点はL2にあります。 腸骨稜を横切る線はL4VBを横切る。 後腸骨棘はS2（成人の硬膜嚢の尾側限界）にある。 コード自体は、成人ではL1、乳児ではL3で終了します。

硬膜は、神経が脊柱管を出るにつれて薄くなり、局所麻酔薬の浸透を促進する。 脊髄くも膜下腔は頭蓋内と連続しているため、過度の移動は脳神経の遮断につながる可能性があります。 硬膜外腔は閉じた空間ではなく、有孔虫を介して傍椎間腔と通信する。 硬膜外腔の深さは、L2（第12肋骨の末端点）で最大であり、深さは6mmである。 胸腔内では4-5mmである。 硬膜をligamentum flavumに接続すると言われているplica mediana dorsalisが存在するかどうか、もしそうであれば、それがどのように関連しているかについてはかなりの議論があります。 Adamkiewiczの動脈は非常に可変であるが、最も一般的には左l1孔で運河に入る。 コードを排出する内部静脈叢は、外側硬膜外腔で顕著であり、最終的にはazygous系に空になる。

術前準備

患者と議論する合併症には、1）神経損傷2）出血3）感染4）頭痛5）ブロック失敗が含まれる。

適応症

脊髄麻酔の適応症には、下腹部、会陰部、およびLE手術が含まれる。 技術的には、これらの手順は非常に深く呼吸に影響を与えるので、しかし、上腹部手術のためにそれを使用することができ、全身麻酔が一般的に好ま 硬膜外麻酔の適応症には、腹部または下肢手術が含まれるが、その部分的性質のために、より低い仙骨分布を含む処置には最適ではない可能性がある。 硬膜外麻酔はまた、全身麻酔の補足として、また陣痛のためにもしばしば使用される。

禁忌

神経軸麻酔に対する禁忌には、患者の拒否、感染、出血性素因、およびICP（？). 菌血症は相対的な禁忌に過ぎない-リスクと利益を秤量しなければならないが、処置の前に抗生物質を与えることが感染を減らすことができるという 他の相対禁忌には、心臓病（SVRの急性減少を避ける）、および異常な凝固試験（？)

多発性硬化症などの既存の神経疾患を有する患者における神経軸麻酔の使用に関する思いやりのある論争がある。 ベビーミラーは絶対に必要な場合を除き、それを避けることをお勧めします。

脊髄麻酔

可能であればcapnographyでモニターしてください。 通常、術前のオピオイドはローカル麻酔薬が頻繁に十分であるが針の挿入と関連付けられる苦痛の除去で有用です。 解剖学的には、座位が好ましいが、重度の鎮静患者では血管迷走性失神につながる可能性がある。

L4-5インタースペースでの失敗は7％であり、セファラドを動かすにつれて減少する。 コードは成人の2％でL3に達し、腸骨クレストを使用すると、症例の51％でL4より上の椎間腔を選択する結果として、l3-4間腔より上の脊髄を試みるべきではないことに注意してください。

硬膜穿刺後の頭痛は針の選択によって影響されます–鉛筆ポイント（WhitacreまたはSprotte）針は斜めの（Quincke）先端よりも発生率が低く、したがって24または25gaです。 鉛筆でひっくり返された針は若い人々で最も頻繁に使用されます（すなわち。、PDPHAを開発する可能性が高い）。 鉛筆でひっくり返された針は斜めの針よりより多くの力を要求します、しかしまた蝕知情報を提供します。 サイドポート（すなわち、WhitacreまたはSprotte）と鉛筆先端の針を使用する場合は、流れが行きたい場所に開口部を指示します（ベベル針の方向は流れに影響しないこ 議論の余地があるが、ベベルニードルを使用すると、長手方向に配向するとPDPHAが減少すると考えている人もいる。

正中線アプローチは最も簡単で、感度の低い構造を通過します。 Paramedianのアプローチは屈曲の狭いinterspacesか難しさによりよく適している–普通正中線からの1cmを始める。 このアプローチの最も一般的なエラーは、硬膜までの距離を過小評価し、正中線を早期に横断することです。 非常に困難な場合には、テイラーアプローチを使用することができます–PSISに1cmの内側と尾側を開始し、仙骨の幅に基づいて内側の向きで55度でセファラ

レベルと持続時間は、主に1)バリシティ2)脊柱管の輪郭3)注射後の最初の数分間の患者の位置によって決定されます。 腰椎前弯症が最適でない場合は、患者の膝の下に枕を置くか、横方向の位置に置いてください。 等圧ソリューションは、高圧ソリューションよりも少ない広がりを受け、実際にはその低温のためにわずかに高圧として動作します–これらのソリューションは、会陰または下肢の手術に適しています。 低気圧溶液（滅菌水または1/2NS、後者は神経組織への浸透圧ストレスを引き起こす）はめったに使用されず、起こりやすいジャックナイフの位置または人工股関節置換術を受けている患者でのみ使用される。

拡散は、血管収縮薬（通常は0.1–0.2mgのエピネフリン、すなわち0.2–0.5ccの1：1000、または2-5mgのフェニレフリン）の添加によって影響される。 エピネフリンは、いくつかのα-2関連鎮痛の追加の利点を有することができる。 Tetracaineはvasoconstrictionからほとんどの利点を受け取ります。

局所麻酔薬

テトラカイン: 主要なvasodilation（vasopressorsに深遠な影響があります）
リドカイン:より少ないvasodilation
Bupivacaine:減少の背骨およびdural血の流れ

リドカインへのエピネフリンの付加が動物実験のneurotoxicityと関連し、文献で報告される毒性の場合のいくつかで使用されたことに注意して下さい。 なお、tetracaineへのvasoconstrictorsの付加は高められた一時的な神経学的な徴候と関連付けられました。

局所麻酔薬の選択–短期間の脊髄処置

クロロプロカイン: 当初は1980年代の神経学的傷害に関連していたが、後にこれらは硬膜外用量の防腐剤または偶発的な注射のいずれかによるものであると判断された。 最近の調査は低線量のクロロプロカイン（40-60mg）が優秀な短い持続期間の背骨の麻酔を作り出すことを提案します。 クロロプロカインを用いた血管収縮剤の使用は副作用を生じさせ、したがって血管収縮は禁忌である。 フェンタニルおよびクロニジンは副作用無しで重要な強化を提供するために示されていました。 短いプロシージャのための選択の薬剤として多分リドカインを取り替えます。

リドカイン: 所要時間60-90分。 良い感覚と運動ブロック。 良好な回復プロファイル。 用量は現在60-75mgであり、5％原液を等しい部分の生理食塩水（またはCSF）で希釈する。 脊髄麻酔のためのリドカインを受け取っている患者の1/3までのTNSにつながりました。 外来患者の状態は、リスクを増加させるようです。

ローカル麻酔薬の選択–より長い持続期間の背骨のプロシージャ

Bupivacaineおよびtetracaineは共通です（ropivacaineはまた使用されましたが、利点を提供しないようです）。

ブピバカイン: tetracaine（5-20mg、90-120分）、tetracaineよりわずかに強い感覚的な麻酔（およびより少ないモーター封鎖）と同じような線量そして持続期間。

テトラカイン：ブピバカインと同様の用量および持続時間（5-20mg、90-120分）、ブピバカインよりもわずかに多くの運動遮断（および感覚麻酔）。 持続期間はbupivacaineより可変的、vasoconstrictorsによって深く影響されてです。

アヘンの添加

アヘンを添加することができます（通常は25ucgフェンタニル）と後角に影響を与えます。 モルヒネ(0.1–0.5mg）使用することができ、救助の24時間を提供するが、fentanylとは違って、呼吸の不況のために内部病院の監視を要求する。 クロニジンが添加されることもあるが、アヘン剤ほど効果がない

麻酔のタイミング

脊髄麻酔薬を投与する場合、最初の5-10分は心血管反応とレベルのモニタリングの点で重要である。 温度変化が最初に起こり、濡れたアルコール綿棒はレベルの初期の指標（30-60秒）を与えることができ、必要に応じて麻酔科医が患者の位置を変更するこ

感覚レベル手術の種類
S2-S5痔核切除
L2-L3足手術
L1-L3下肢
t10（臍）股関節、タープ、膣分娩
T6-T7（剣状）下腹部、虫垂切除
T4（乳首）上腹部、C-section

偏在は失敗の一般的な原因であり、第二の完全用量の再投与は傷害のリスクを増加させる可能性があることに注意してください。

脊髄麻酔の生理学

脊髄麻酔は、最初に小さな無髄の交感神経線維をブロックし、その後、有髄（感覚および運動）線維をブロックする。 交感神経ブロックは、二つの皮膚科によって運動/感覚を超えることができます。 脊髄麻酔は換気にほとんど影響を与えませんが、高いspinalsは腹部/肋間筋肉および咳をする機能に影響を与えることができます。 彼らは自分自身が呼吸を感じることができないので、患者は呼吸困難を訴えることがあります。 T5以上のものは、GI管へのSNSを阻害する。 一部の手術（hip、TURP）は、全身血圧を低下させるために神経軸遮断中に出血が少なくなることがあります。 いくつかの手順（股関節）は、下肢への血流の増加のために、より少ないVTEを被ることがあります。

脊髄麻酔の副作用

局所麻酔薬は永久的な傷害を引き起こすことが示されています。 低血圧は、最初はSVRの減少に起因するが、静脈還流および心拍出量の減少（血液量減少によって大幅に増強される）に起因する重症例では、患者の1/3に 赤ん坊ミラーは麻酔薬の広がりを変えないで静脈のリターンを高めるために適度なヘッドダウンの位置（5-10度）を推薦する。 水分補給は非常に重要ですが、過剰になると有害になる可能性があります。 エフェドリンは最初のライン薬剤です（フェニレフリンはエフェドリンが高められたHRを引き起こすとき心拍出量を減らすかもしれませんが、麻酔科医 患者の10-15％が徐脈を経験し、その治療は必要に応じてボリューム->エフェドリン->アトロピン->エピネフリンである。

硬膜穿刺後の頭痛は姿勢であり、正式な聴覚検査で異常を伴うことがあります。 危険因子には、年齢（思春期後にわずかにピークがあり、子供や高齢者はまれである）、針の種類（24-25Gの鉛筆の先端が理想的である）、およびおそらく性別（女性のPDPHAの発生率は単に妊娠中の女性の脆弱性を反映している可能性があるが）が含まれる。 安静、IVF、鎮痛、カフェイン、およびおそらく血液パッチ（血液がセファラドを移動するように、サイトまたはその下に注入された15-20mL）で治療する。

高スピナールには、しばしば低血圧、悪心、および興奮が伴う。 “全脊髄麻酔”にはLOCが伴う。 ABCs（気道制御および換気、IVF、交感神経刺激薬）で治療する。 脊髄の後に発生する吐き気は、脳卒中を引き起こすのに十分な重度の高脊髄および低血圧の可能性を医師に警告するので、吐き気は重大な警告サインであるが、残留副交感神経活動の優位性によっても引き起こされる可能性がある。

その他の潜在的な副作用には、尿閉、腰痛、胸部または頸部の広がりに続発する低換気が含まれます。

硬膜外麻酔

(硬膜痛覚異常に関するセクションも参照)

配置技術

全身麻酔後にこれらのカテーテルを配置することについてはかなりの論争があり、この問題の遡及的レビュー(メイヨークリニックで胸部手術のために全身麻酔中に腰部硬膜外カテーテルの配置を受けている4298人の患者における神経学的合併症はない)は、リスクがより大きいという古い仮定に挑戦している。、眠っている子供にepiduralsを置く練習がそうであるように。 そうは言っても、ほとんどの人はさまざまな理由で無意識の患者にこれらを置かない。 .

患者は通常、挿入前に何らかの形の鎮静を受ける。 Tuohy（鈍い先端、穏やかなカーブ）の針は最も一般的で、カテーテルの方向を導くのを助けます。 Multiorificeのカテーテルは配分を高めるが、より大きい深さを要求する。 硬膜外腔の深さは通常4-6cmであるため、長さ3.8cmの”ファインダー針”はしばしば（必ずしもそうではない）十分に深くない。

腰椎硬膜外膜の場合、正中線アプローチはより単純な解剖学的構造を理解することに依存し、また、paramedianアプローチ（針を椎間関節および脊髄神経の近くに置くこ

胸部硬膜外膜では、パラメディアルアプローチがより一般的です（正中線から0.5–1.0cm）。 ファインダーの針がlaminaに連絡し、ローカルをそこに注入するのに使用されています。 これは、硬膜外針で繰り返され、硬膜外針は内側およびセファラドを段階的に移動させる。

硬膜外腔は、抵抗の喪失（ligamentum flavumを通過）または吊り下げドロップ技術のいずれかによって識別することができるが、後者は湿式タップの発生率が高いと関連している可能性が高い

硬膜外麻酔の品種

シングルショット技術は最も簡単であり、麻酔薬の最も均一な広がりを提供する。 常に否定的な抱負およびテスト線量（1:200,000epi前の1.5%のリドカインの3ccはintraduralなら、血管内なら後者告げます）および3分の待ち時間から始まります。 テスト線量が十分なら、針の位置がまだ変わることができるので分画されたaliquots（5つのccそれぞれ）の総計を注入して下さい。

継続的な硬膜外技術には、針の3-5cmを超えてカテーテルを配置することが含まれます（それより長く、静脈への侵入、孔からの出、または神経根の周り 決して針（transection）を通ってカテーテルを引かないで下さい。 また、試験用量および吸引試験（r/o CSF）を与え、5ccのアリコートを注入する。

尾部ブロックは、仙骨靭帯および仙骨裂孔を通って配置された硬膜外注射である（患者の10％には存在しない）–仙骨に当たるまで靭帯を通過し、わずかに退 仙骨裂孔は患者の10％に存在しないことに注意してください。

レベルと持続時間

濃度を下げ、量を増やすことで、より大きな麻酔の広がりを得ることができます。 腰椎硬膜は負の胸腔内圧のためにセファラドを流れる傾向があるが、胸部硬膜は所定の位置にとどまる傾向がある。 L5/S1麻酔はより困難、大きい繊維のサイズが多分原因でです。 Epiduralsでは、baricityはレベルの点では重要ではない（しかし否定的な胸腔内圧は）、ボディ位置がより少なく重要であることに注意して下さい。

クロルプロカインは急速な手始め/短いプロシージャのために使用されます。 リドカインは中間体であり、bupivacaine/L bupivacaine/ropivacaineにより遅い手始めおよび延長された持続期間があります。 Tetracaineおよびプロカインが長い潜伏の時間のために使用されないことに注目して下さい。

アジュバント薬

エピネフリン

エピネフリン（1：200,000すなわち、5ucg/mL）は、特にクロルプロカインまたはリドカインを使用する場合（ブピバカインとはあまりない）、硬膜外を延長することができる。 但し、穏やかなB刺激はneuraxial麻酔と一般に起こる血圧の落下を強調するかもしれません。

オピオイド

オピオイドは鎮痛を増強することができ、副作用の程度は主に脂質溶解度に関連しています。 フェンタニル（疎水性/liphophilic）は急速に吸収される一方、epidurally注入されたモルヒネ（親水性/lipophobic）は、所定の位置にとどまるか、または吻側に広がります。

重炭酸ナトリウム

重炭酸ナトリウムは、非イオン化形態の局所麻酔薬を支持し、硬膜外麻酔のより迅速な開始を促進する。

失敗と副作用

硬膜外麻酔が”部分的に失敗した”場合、すなわち麻酔は達成されたが不十分であり、最大用量に近づいている場合は、少量のクロロプロカインを注入することを検討してください。 硬膜外での試みに続く麻酔レベルはしばしば不安定であるため、くも膜下ブロックへの変換は困難である可能性があることに注意してください。

硬膜外血腫は伝統的に血管外傷と関連しているが、硬膜外血腫と膿瘍の両方が自発的に発生する可能性があることが認識されている。

硬膜穿刺は頭痛のリスクを有意に増加させる–硬膜外麻酔は異なるレベルで試みることができ、または手技を脊髄に変換することができる。

全身性低血圧は、脊髄麻酔薬の後に見られるものよりも遅れているが、起こり得る。 しかし、正常な血液量の患者ではまれです。

吸収/血管内注入は心血管の副作用が知られているブピバカインのために特に面倒です。 任意の局所麻酔薬の硬膜外用量は、くも膜下腔に注入された場合、永久的な神経損傷を引き起こす可能性がある。 これが発生した場合は、くも膜下腔を生理食塩水で灌漑することを検討してください。 これは目を覚ましている患者では容易に認識されますが、全身麻酔下の患者では、拡張された非反応性瞳孔を探します（硬膜外カテーテルがくも膜下腔に移行する可能性があることを示します）。

感覚異常が発生した場合、神経損傷の可能性が高くなるため、感覚異常の存在下で局所麻酔薬を注射することは禁忌である。

生理

硬膜外の主要な作用部位は神経根である。 より少ない程度では、鎮痛はくも膜下腔への拡散によって提供される。 硬膜外（およびくも膜下）ブロックに関連する最も重要な生理学的変化は、交感神経遮断である–T1からT4は、心拍数および収縮性を制御するcardioaccelerator線維であり、その不在は、洞停止を生成することができる過度の迷走神経反射に対して脆弱なものを残す。 しかし、交感神経切除術が適切に水和された患者において不利であるかどうかについては議論がある。 ＳＮＳブロックは粘膜血流と腸の蠕動を増加させ，結腸手術後のＧＩ機能の復帰を促進することが示された。 また、心筋酸素供給を良好に変化させ、虚血性事象を減少させ、イヌにおける心筋損傷後の機能回復を改善する。 交感神経切除誘発性低血圧は、外科的出血を減少させることができるが、極端な場合は、様々な梗塞のリスクに患者を配置することができます。 硬膜外ブロックは、副木を予防し、咳をして深呼吸に参加する能力を維持することによって、肺機能に好ましい効果を有する。 理論的には、呼吸装置は遮断されているが意識は維持されるという高い硬膜外膜を有することが可能であることに留意されたい。

神経軸麻酔の心血管効果

神経軸ブロックは、感覚ブロックの上に2-6の皮膚科を交感神経切除する。 脊髄の麻酔薬の効果がepidural麻酔薬のそれらより深遠であることが伝統的に教えられる間、この確信は手始めの速度と多分関連しています–急速な手始めのepidural(例。 3分にわたるクロルプロカイン20のccは同等の心血管の応答で）起因するかもしれません。

動脈と静脈の両方が血管拡張するが、静脈効果はより顕著であり、予圧の実質的な減少をもたらす。 これにもかかわらず、容積の経験的な管理はneuraxial麻酔の開始の後で低血圧を減らすために説得力をこめて示されていませんでした。

心拍数への影響は、1）右心房伸張受容体の刺激が髄質の迷走神経求心性刺激およびその後の副交感神経活動の阻害（心拍数の増加、または心房圧の低下の場合、心拍数の低下）2）心房伸張によって誘発されるSAノードへの直接的な影響、および3）T1–4cardioaccelerator線維の麻酔（高脊髄の設定における）に起因する。

硬膜穿刺後の頭痛

偶発的な硬膜穿刺（硬膜外針による）後の頭痛のリスクは約50％である。 しかし、頭痛は硬膜外を持っているすべての分娩者の12％（および硬膜外を持っていない分娩者の15％）で発生することに注意してください。

硬膜が意図的に違反している患者のために（ex. 脊髄麻酔薬、CSE、DPE）、最も重要な変更可能な危険因子は、針の選択に関係しています–小さい（24または25ga。）鉛筆ポイント（WhitacreまたはSprotte）針を選択する必要があります。 大(22ga.）Quincke針は、ケースの30-70％でPDPHを生成することができますが、小さな（24-25ga。）WhitacreかSprotteの針はPDPHだけを作り出します3-5%

バラシュからの雑記

中枢ブロックの作用部位は不明ですが、末梢であるという証拠があります–ボズウェルの脊髄麻酔薬の研究では、皮質が誘発されたことが示されています 直接脊髄刺激時の電位が、脛骨神経を刺激したときにSSEPsの欠如。 SSEPSは硬膜外ブロック中に維持されるが、振幅は減少し、潜時は増加することに注意してください。

ブロック感度：SNS>痛み>タッチ>モーター（最後に行く）。 時折患者は苦痛を感じませんが、まだそのままな接触があります。

中央ブロックはMACを減少させ、鎮静を生成し、催眠薬を増強する。 中央ブロックは重度の交感神経切除を引き起こし、徐脈および低血圧を引き起こす可能性がある。 ある調査は他がない間、高さを妨げるためにsympathectomyの発生を関連させます。 脊髄麻酔と硬膜外麻酔の両方が、突然の原因不明の徐脈または無収縮を引き起こすことが示されている（注：cardioacceleratorsはT1-4からのものである）。 既存の第1度のブロックは背骨の麻酔の間に第2か第3度のブロックに進歩のための危険率であるかもしれません。 エピネフリンを伴う硬膜外は、エピネフリンまたは脊髄を伴わない硬膜外よりも低血圧（MAPの20％低下）を引き起こすようであり、どちらもMAPの10％低下を引 23: 429, 1966]

脊髄ブロック

一方的な処置のために、あなたの選択肢は、a）低圧溶液を使用する（ex. またはB）患者が仰臥位を転がす前に少なくとも6分間操作された側を下にして横になることができれば、高圧/仰臥位の組み合わせを使用する。 ある時点で、鎮痛剤がデキストロースから希釈されるようになると、麻酔薬は「固定」になり、位置はもはや重要ではないことに留意されたい。 しかし、Pvery et alおよびBody et alによる研究では、これが起こるまでに60分以上かかることが示されています。 また、真の等圧性解は存在せず、それらのすべてがわずかに低圧であることに注意してください。 さらに、”等圧”溶液は、分布の面で最も広く可変のいくつかであるが、一般的には、等圧溶液は、心血管の妥協の全体的なリスクを減少させる、高圧溶液よりも低いブロックを提供しています。

バリシティと患者の位置はブロックの高さに圧倒的に影響します。 濃度、用量、および体積などのマイナーな貢献者は、ほとんど些細な結果です。 注射部位は等圧溶液には重要であるが、高圧溶液には重要ではないようである。 形態学的（ex. 高さ）および様々な記述的なCSF変数（例。 CSF容積）は統計的に有意であることが示されているが、それらはあまりにも可変であり、多くは評価することが困難であるため、臨床的に無関係である。

脊髄ブロックは頭部から尾部の方向に摩耗するため、仙骨レベルは胸部よりも長く持続します。 高いブロックは、通常、低いブロックよりも速く摩耗します。 Adrenergicアゴニストは通常EPI（0.5mg）の最高の線量より長い持続期間を提供していてPHE（5mg）の最高が背骨のブロックを、延長できます。 クロニジンはまた、経口投与されてもブロックを延長することができるが、いくつかの研究では低血圧の増加と関連している。 アゴニストはtetracaineのブロックで最も有効、bupivacaineとのより少しそうです。硬膜外ブロック

硬膜外ブロック

注射部位も硬膜外に重要です。 尾側ブロックは仙骨のdermatomes/より低い先端を麻酔します。 木材ブロックは、一般的にt6-L4（または十分な局所麻酔薬が使用されている場合はT4-S1と同じくらい）から麻酔します。 胸部のepiduralsは胸部のdermatomesを麻酔します-cephaladの広がりの危険が高められるので上部の胸部のdermatomesが麻酔されれば30-50%麻酔の線量を減らすことを常に覚えて 硬膜外麻酔薬には投与量と量が重要であるが，濃度は重要ではない。 大部分の研究によると、位置は重要ではありません。 ワンショット硬膜外では、腰椎注射による20ccの用量が胸部中央レベルのブロックを提供し、あなたが合うように音量を調整すると仮定します（例。 あなただけの下のdermatomesを必要とする場合は、ボリュームを減少させます）。 Bupivacaineは最低モーターブロックが付いている相当な感覚的なブロックを作り出します（比較的高いモーターブロックがあるetidocaineに対して）。 1:200,000のエピネフリンはリドカインのブロック、ないbupivacaineのブロックを延長できます（メカニズム未知–多分減らされた血の流れ、エピネフリンによって提供される内因性のanalgesia、または配分の増加された容積。