一目で
- 軽度のNPDR患者は、DMEの診断を心配しているか確認していない限り、網膜専門医
- 中等度のNPDRを有する患者は、1年以内にPDRを発症する12％〜27％のリスクを有し、6〜8ヶ月ごとに観察されるべきである。
- 重度のNPDR患者は、1年以内にPDRを発症する52%のリスクがあり、疾患の進行と永久的な視力喪失のリスクが高く、他の場所で神経障害を経験する可能性が最も高い。
1型または2型糖尿病のいずれかの患者は、糖尿病性網膜症および/または糖尿病性黄斑浮腫（DME）を引き起こす可能性のある神経血管合併症を発症す 研究者らは、非増殖性糖尿病性網膜症（NPDR）は、糖尿病と診断されてから5年後の患者の25％、10年後の60％、15年後の80％に存在することを発見しました。1,2これらの研究はまた、増殖性糖尿病性網膜症（PDR）の発生率は、2年未満の糖尿病を患っていた人の15.5％から15年以上の糖尿病を患っていた人の15.5％3
検眼医として、全身性疾患によって引き起こされる血管への物理的な損傷が非侵襲的に見ることができる人体の唯一の場所を治療し、観察します。 これは、糖尿病のすべての患者を監視し、プライマリケア医（PCPs）または内分泌学者と協力してこれらの患者の管理を支援することの重要性を説明し
米国検眼協会の診療ガイドラインと米国糖尿病協会はいずれも、1型糖尿病患者は発症から5年以内に包括的な拡張眼検査を受けるべきであると述べている。2,4型糖尿病の患者は、診断時およびその後毎年包括的な拡張眼検査を受けるべきである。2,4以前に1型または2型糖尿病と診断された女性は、妊娠する前または最初の妊娠期間内に包括的な拡張眼検査を受ける必要があります。2,4
この記事では、糖尿病網膜症の特定の段階に較正されたアドバイスを含む、糖尿病患者のケアに関するヒントを提供します（表）。
何を探すべきか
NPDR患者は、一般的に様々なサイズの出血、微小動脈瘤（MAs）、硬滲出液、軟滲出液（綿毛点）網膜内微小血管異常（IRMAs）、および静脈ループまたはビーズを2,5,6MAsは、壁内周細胞の損失によって弱体化されている網膜毛細血管の嚢状outpouchingsです。4弱体化した毛細血管壁が漏れたり破裂したりして出血を引き起こす可能性があります。２Ｉｒｍａｓは、網膜内の新しい血管成長または非灌流領域を通って移動している増殖性内皮細胞を有する既存の血管のいずれかである。 ＩＲＭＡの存在は虚血を示し、血管新生の前駆体である。2静脈ループとビーズは、重度の網膜低酸素症によって引き起こされ、血管新生への進行のリスクが増加していることを示しています。2糖尿病患者が椅子に座っているときは、できるだけ多くの状態に関する情報を収集することが重要です（患者に尋ねる質問を参照）。
ステージ1: 軽度のNPDR
これらの患者には少なくとも1つのMAがありますが、他の所見はありません（図1）。2,5,6の所見は微妙なことが多いので、綿密な検査と監視が不可欠です。
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図1. 2型糖尿病のこの患者は、黄斑浮腫のない軽度のNPDRを有する。 下のアーケード内の出血に注意してください。
これらの患者は12ヶ月ごとに拡張眼検査を受けるべきである。2軽度のNPDRが1年以内にPDRに進行するという5％のリスクがあります。2まだ糖尿病と診断されていない患者の眼に一つ以上のMaが存在する場合、彼または彼女は糖尿病の容疑者とみなされ、さらなる検査のために彼または彼女のPCPを参照する必要があります。 微妙な所見を文書化し、その正確な位置に注意することは、疾患の進行のために患者を監視するのに役立ちます。 可能であれば、将来の比較を容易にするために、眼底写真を使用してください。
軽度のNPDR患者は、DMEの診断を懸念しているか確認している場合を除き、網膜専門医に紹介する必要はありません（DMEの411を参照）。 特に最近糖尿病と診断された患者と所見を議論し、MAsが病気による早期末期臓器損傷を示し、その可能性のある影響について教育されていることを理解することが重要である。 血糖および食事療法を監視するためにそれらを励ましなさい。 彼らは治療上の意思決定を支援する所見を認識しているように、患者のPCPおよび/または内分泌学者に詳細なレポートを送信します。
dme上の411
糖尿病性黄斑浮腫（DME）を有する患者は、黄斑の中心の2枚の円板直径（DDs）内で網膜肥厚を示す。1-4以下の条件のいずれかが満たされている場合、臨床的に有意な黄斑浮腫（CSME）と考えられている。
- 網膜の肥厚は黄斑の中心から500μ m以下（1/3DD）である。
- 硬質滲出液は、隣接する網膜組織の肥厚を伴う黄斑の中心から500μ m以下（1/3DD）である。
- 網膜肥厚のゾーンまたはゾーンは、大きさが1以上のDDsであり、その任意の部分は黄斑の中心から1以下のDDである。1-4
糖尿病性網膜症のレベルにかかわらず、これらの患者は視力の低下を観察し、特にCSMEを有する場合は、黄斑OCTおよびフルオレセイン血管造影でモニ これらの検査でDMEまたはCSMEの存在が疑われるが確認できない場合は、患者を網膜専門医に紹介してください。 確認されたか、または疑われたCSMEの患者はまた可能な処置および月例監視のために網膜の専門家への即時の紹介を要求します。1,4軽度または中等度のNPDRおよびDMEを有するものは、拡張眼底検査および黄斑OCTスキャンのために4-6ヶ月ごとに見られるべきである。1DMEと重度のNPDRまたはPDRを持っている人は、2-3ヶ月ごとに見られるべきです。1
歴史的に、DMEおよびCSMEの患者は、黄斑の焦点レーザー光凝固または抗VEGF剤の硝子体内注射のいずれかで治療された。1ほとんどの網膜の専門家はもはや反VEGFの処置と比較される視野のより多くの傷つくことそして全面的で永久的な損失を引き起こすのでこれらの患者でレーザーの処置を行いません(図1)。 抗VEGF剤の硝子体内注射は、これらの患者のための治療の最初のラインとなり、一般的にCSMEを解決する（図2）。4
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図1. この患者はｃｓｍｅのために黄斑の焦点レーザー光凝固で治療した。 グリッドパターンでかすかな円形の瘢痕化に注意してください。
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図2. 治療前のCSME患者のOCT黄斑スキャン（A）。 同じ患者は、最初の抗VEGF硝子体内注射（B）を受けてから1ヶ月後に示した。 黄斑浮腫および黄斑肥厚の減少に注意してください。
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3. 糖尿病性網膜症の進行のための眼底の写真危険因子：ETDRSは、番号12を報告しています。 早期治療糖尿病網膜症研究グループ。 眼科… 1991;98(5):823-833.
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ステージ2:中等度のNPDR
これらの患者は、1〜3つの網膜象限および/または綿毛スポット、硬滲出液、または静脈ビーズに出血またはMaを有する（図2）。2, 5-7
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図2. 2型糖尿病のこの患者は、中等度のNPDRおよび黄斑浮腫を有する。 MACULA内のMAおよび堅い滲出物および劣った、上のアーケード中の適当な、分散させた点の出血に注意して下さい。
中等度のNPDRを有する患者は、6〜8ヶ月ごとに見られるべきである。2,7彼らは1年以内に増殖性糖尿病性網膜症（PDR）を発症する12％から27％のリスクがあります。2眼底写真の使用は、これらの患者のために提案されており、あなたがDMEを疑う場合は、あなたの裁量で黄斑OCT画像を得ることができます。 これらの患者は、dmeを確認しているか、OCTイメージングが保証されているが、この技術にアクセスできないと思わない限り、網膜専門医に紹介する必要はあ
ここでも、これらの患者に所見と疾患過程について何を示唆しているかを教育することが重要です。 彼らの最近の血糖コントロールと自分のPCPまたは内分泌学者との最後の糖尿病検査に応じて、彼らは治療の変更を検討することができるように、そ
ステージ3：重度のNPDR
これらの患者は、網膜内出血（各象限で>20）、2つ以上の象限で静脈ビーズ、または1つ以上の象限でIRMAを有する（図3）。2,5-7これは4:2:1ルールとして知られています。 これらの所見は、血管新生がない場合でなければならず、これはPDRを示すであろう。
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図3. 2型糖尿病のこの患者は重度のNPDRを有する。 二つの象限で静脈ビーズと血管の減衰、すべての四つの象限でドット/ブロット出血、および綿毛スポットに注意してください。
重度のNPDR患者は、DMEまたは早期血管新生を検出するために、黄斑OCTおよびフルオレセイン血管造影の両方を使用して監視する必要があります。2,7網膜専門医への紹介が推奨され、患者は拡張眼底検査で3-4ヶ月ごとに監視されるべきである。2,7あなたは、これらの患者を監視するために予定を交互にすることにより、網膜の専門家と協力することができるかもしれません。
重度のNPDR患者は1年以内にPDRを発症するリスクが52%であるため、血糖コントロールと密接な観察の重要性について話し合うことが重要です。2,5網膜所見を議論するために、患者のPCPまたは内分泌学者への呼び出しも保証されています。 これらの患者は病気の進行および永久的な視野の損失の危険度が高いにあり、多分この時点でニューロパシーを他の所で経験しています。
ステージ4: 増殖性糖尿病性網膜症
これらの患者は、PDRに進行したNPDRを有し、椎間板/他の場所の血管新生または硝子体/網膜前出血のいずれかを示す。2,5-7
これらの患者は、さらなる検査と治療のために網膜専門医への即時の紹介が必要です。 末梢血管新生は、通常、レーザー汎網膜光凝固（PRP、図4）で治療される。7それらはまた頻繁にPRPと共に行われるかもしれない反VEGFの硝子体内注入を受け取ります。7
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図4. 2型糖尿病を有するこの患者は、両眼のPDRのために末梢のレーザー PRPで治療された。
彼らの病気が安定するまで、これらの患者は網膜専門医によって毎月監視される必要があります。7その後、彼らは6-12ヶ月ごとに見られることがあります。7
すべての所見を患者のPCPおよび/または内分泌学者に伝える。 患者が新たに発症したPDRを有する場合は、電話が保証される。
適切なケアを提供するために力を合わせる
米国の糖尿病患者の数が増えるにつれて、検眼医は、これらの患者の病気を管理する上でPCPs、内分泌学者、網膜の専門家と協力することが重要である。 このチームワークは、介護者間や患者との効果的なコミュニケーションと組み合わせて、彼らが受け取るケアを強化します。
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