肺胞出血症候群（びまん性肺胞出血）)

すべての医師が知る必要があること：

びまん性肺胞出血（DAH）は、喀血、落下ヘマトクリット、びまん性肺浸潤および低酸素性呼吸不全の存在によって臨床的に特徴付けられる生命を脅かす疾患である。 DAHは無秩序をすみやかに扱う失敗と関連付けられる疾病率および死亡率による医学的な緊急事態考慮されるべきです。 DAHの治療は、支持療法および問題のある薬物の離脱から、高用量のステロイド、免疫抑制薬および血漿交換までの範囲である。

分類：

DAHは大きく4つの主要なグループに分類することができます

• 免疫（血管炎、結合組織疾患)

• うっ血性心不全（収縮期/拡張期、弁膜症)

• その他（感染症、外傷、凝固障害、癌、薬物)

• 特発性

DAHは多くの臨床実体と関連している。 肺腎症候群、結合組織障害および薬物は、DAHの症例の大部分を占める。 出血は、気管支循環または実質異常からではなく、肺微小血管系に由来する。 DAHは、間質性毛細血管（前毛細血管細動脈、肺胞毛細血管、または毛細血管後細静脈）に由来する赤血球の肺胞内蓄積を特徴とする臨床病理学的症候群で DAHの34例のレトロスペクティブレビューは、症例のほぼ三分の一が多発血管炎（以前はウェゲナー肉芽腫症と呼ばれる）と肉芽腫症によって引き起こされた

あなたの患者はびまん性肺胞出血を持っていると確信していますか？ あなたは何を見つけることを期待すべきですか？

喀血はDAHの基本的な徴候と考えられているが、全患者の33％までに存在しない可能性があるため、喀血の欠如はDAHを排除するものではない。 喀血は劇的な出来事であってもよいし、数日から数週間にわたって進化することもあります。 喀血以外のＤＡＨの症状は、非特異的である傾向があり、それらには、発熱、胸痛、咳、および呼吸困難が含まれ得るが、これらに限定されない。 検査所見には、検査および呼吸不全のralesが含まれることがあります。

結合組織障害、HIVの状態、薬物曝露、職業曝露、心臓病歴に関する質問を含む詳細な病歴および身体検査を取得する必要があります。

診断の基礎は多面的なアプローチである:

• 歴史と物理

• ラボラトリーズ

• イメージング研究

• 非侵襲的肺診断学的研究

• 診断手順

圧倒的なびまん性肺胞損傷に関連するものを除いて、実質的にすべての症例が潜在的に可逆的であるため、DAHの原因を確立することが重要である。 処置は根本的な病因学で指示され、普通副腎皮質ホルモン、総血しょう交換およびimmunosuppressant療法を含んでいます。

: びまん性肺胞出血を模倣することができる他の病気があります：

画像化および低酸素症の粉砕ガラスの変化につながる可能性のある障害は、肺胞出血に類似しているように見える可能性があります。 これらには、炎症性障害、ILD、うっ血性心不全、肺炎、血管炎、好酸球性症候群、感染症が含まれる。

患者はどのようにおよび/またはなぜびまん性肺胞出血を発症したのですか？

DAHのすべての原因に共通するのは、肺胞毛細血管床の基底膜の損傷であり、この損傷は肺胞空間への赤血球の蓄積を可能にする。 しかしながら、基底膜への損傷は、ＤＡＨの根底にある特定の全身性疾患に特有のものであり、場合によっては、損傷の機序は未知のままである（表ｉ参照）。

表II.

表III.

図1.

びまん性肺胞出血を発症するリスクが最も高いのはどの個体ですか？

DAHの発症の最大の危険因子は、全身性血管炎（ANCA関連肉芽腫性血管炎、抗GBM疾患、SLEなど）の確立された診断である。)

肺胞出血は、この疾患を有する患者の約8％において多発血管炎（GPA）を伴う肉芽腫症の症状を提示する可能性がある。 それはSLEの患者の2-4%よりより少しで診断されます;但し、死亡率は50%に近づきます。 DAHは剖検シリーズの患者の66％までに見られる。 Goodpasture症候群（抗GBM疾患）の症例の5-10％のみがDAH単独で提示されている。 HIVおよびDAHに関する文献は限られているが、カポジ肉腫（KS）を有するHIV患者の症例シリーズは、これらの患者の75％が肺胞出血を有することを見出した。 12ヶ月の死亡率に影響はなかった。

DAHの他の重要な臨床的原因で、本質的に脈管炎ではないものは、感染、ARDS、治療上の出血時間を伴う抗凝固剤の使用、および経皮的介入後のIIB/IIIA薬の使用である。 造血幹細胞移植（HSCT）後のDAHは、70-100％の全体的な死亡率を運ぶ壊滅的な合併症です。 二つのレビューによると、移植後に発症するまでの中央値は21と23.5日の間であった。

DAHの相対頻度を推定する前向き研究は存在しない。 疫学的研究は、自己免疫疾患の有病率および発生率が増加していることを示しており、原発性全身性血管炎の全体的な有病率は90-257per millionであり、発生率は10-20per millionと推定されている。

診断を手助けするためにどのような実験室研究を注文する必要があり、結果をどのように解釈する必要がありますか？

びまん性浸潤を伴う呼吸不全の設定におけるヘモグロビンの原因不明の低下は、DAHの疑いを促すはずである。 それ以上の仕事はDAHの病因学で指示されるべきです:自己免疫の血清学（例えば、ANA、dsDNA、ANCA、反GBM）、凝固の調査および周辺血の汚れは定期的に送られるべきです。 肺-腎症候群の可能性を評価するためには、顕微鏡的評価を伴う尿検査を行うべきである。 DAHの診断を確認するために利用可能な遺伝子検査はありません。

びまん性肺胞出血の診断を行うか、または除外するのに役立つ画像検査は何ですか？

• 胸部x線写真は非特異的であり、本質的に斑状、焦点性、または拡散性であり得る肺胞充填プロセスを明らかにする。 胸部x線写真は、疾患の臨床経過に従うためにも使用することができる。

• 胸部CTでは、一般的にびまん性で頻繁に両側のガラス混濁が見られます。 また、CTを使用して、疾患の程度をさらに定義し、気管支肺胞洗浄（BAL）を実施すべき部分を局在化させるのにも役立ちます。

びまん性肺胞出血の診断を行うか、または除外するのにどのような非侵襲的肺診断研究が有用であろうか？

急性期に肺機能検査（PFT）が適応されることは稀である。 得られた場合、二酸化炭素（DLCO）の拡散能力の増加は、肺胞出血の可能性を医師に警告する必要があります。 肺機能検査は、特にDAHの再発（すなわち全身性血管炎）のリスクがある患者において、DAHの解決後に実施されるべきである。

DAHの原因として弁膜疾患または心筋機能不全の存在を除外するために、経胸腔心エコー検査（TTE）を行うべきである。

びまん性肺胞出血の診断を行うか、または除外するのに役立つ診断手順は何ですか？

連続気管支肺胞洗浄（BAL）による気管支鏡検査後に診断が確立され、徐々に血流が増加するか、RBC数が増加します。

• 気管支鏡は、関与領域に近位の部分的気管支にくさび状にされ、30-60mLの生理食塩水の三つの連続アリコートが点眼され、引き抜かれる。 BALが徐々に出血性になり、肺胞または毛細血管起源を示唆する場合、DAHの診断が確認される。 また、返されたBAL吸引液が各アリコートでクリアされた場合、出血はDAHと一致しません。 Bal上のヘモジデレンを含んだマクロファージの存在（>20％）は、DAHの検出にも有用である。 気管支肺胞洗浄液は、細菌培養およびウイルスPCRのために送られるべきであり、びまん性肺胞損傷の感染性の原因を排除し、必要に応じて高用量の免疫抑制の前に感染が存在しないことを確実にするためである。

臨床病歴または血清学的検査が明らかでない場合、または疾患が治療に難治性である場合は、外科的肺生検を考慮する必要があります。 経気管支生検は組織病理学的診断には不十分である。

肺-腎症候群の疑いがある場合は、罹患率が低いため、直接免疫蛍光を伴う腎生検を行う必要があります。

びまん性肺胞出血の診断を行うか、または除外するのに役立つ病理学/細胞学/遺伝学的研究は何ですか？

DAHは開肺生検で三つの病理組織学的パターンを有する:

• 肺毛細血管炎：肺胞壁の好中球浸潤および肺胞袋への出血をもたらす毛細血管の破壊。

• 当たり障りのない出血:肺胞の破壊または発火のない出血。

• びまん性肺胞損傷：浮腫性中隔しかし、炎症はない。

ＤＡＨを引き起こすことが見出される最も一般的な組織病理学的パターンは、典型的にはリウマチ性疾患または全身性血管炎の設定における肺毛細管炎で

腎生検肺腎症候群を評価し、肺出血を伴う可能性のある他の障害を除外するために、示されている場合は腎生検を行います。:

• 免疫蛍光は以下を示すことができる：

  SLE：「クラスター」免疫複合体

  抗GBM：基底膜における線状沈着

  ANCA関連肉芽腫性血管炎および微視的多血管炎: 免疫複合体沈着の欠如

患者がびまん性肺胞出血を有すると判断した場合、患者はどのように管理されるべきですか？

管理の目標は、患者を安定させ、疾患プロセスの進行を停止させ、末端臓器損傷を制限することである。 治療は、DAHの根本的な原因（表2参照）に向けられるべきであり、最も一般的なのは全身性血管炎である。 急速に進行性または劇症の症例では、経験的治療の施設が適切である。