15歳の女性の競争力のある体操選手が、右腰部の腰痛の3ヶ月の病歴を持つ診療所に提示します。 彼女は特定の怪我を報告していませんが、痛みは時間の経過とともに悪化しており、2週間の休息にもかかわらず改善していません。 痛みは、バックウォークオーバー、バックフリップ、バックハンドスプリングなどの拡張操作で悪化します。 痛みは質が鋭く、彼女の足を放射しません。 氷、熱、および抗炎症薬は助けにはなりませんでした。 彼女は首の痛み、跛行、夜間の痛み、および腸または膀胱の失禁を否定する。
検査と検査
身体検査では、L4-L5レベルの正中線での触診時の圧痛と腰椎延長を伴う痛みが明らかになります。 患者はまた、右脚を持ち上げ、腰椎を伸ばしながら股関節と膝を曲げたときの痛みからなる1足の過伸展（Stork）検査も陽性である（図1）。 彼女は下肢に5/5の強さを持っています両側と対称2/4膝蓋とアキレス腱の深い腱反射。
この運動選手の痛みの可能性のある病因には、機械的（筋肉的）腰痛、仙腸機能障害、腰椎椎間板ヘルニア、脊椎溶解、および脊椎すべり症が含まれる（表）。1機械的な背中の痛みが最も可能性が高いが、体操選手の延長を伴う痛みは、脊椎すべり症の有無にかかわらず、脊椎すべり症の可能性についての懸念を提起する。
FABERテスト（股関節を屈曲させ、外転させ、同側仙腸関節の痛みの発症を評価する）は、関節の触診および圧迫に加えて仙腸関節の関与を評価するのに役立 この体操選手に仙腸関節の機能不全をより少なく本当らしくさせる肯定的なFABERテストがありません。 ディスクherniationにより頻繁に前方屈曲の苦痛を引き起こし、この運動選手の苦痛は腰神経延長と悪化し、ディスクherniationをより少なく可能性が高くspondylolysisの可能性を
腰仙x線写真（前後および側面図）からなる初期診断ワークアップは正常であり、脊椎すべり症を除外する。 しかし、脊椎分離症はx線では必ずしも明らかではありません。 この状態に対する高い疑いと、彼女のスポーツに参加し続けるこのアスリートの欲求を考えると、次のステップは、右L5椎骨の脊椎分離を確認する磁気
脊椎分離症とは何ですか？
青年期における腰椎腰痛の最も一般的な識別可能な病因は脊椎分離症である。 ある最近の研究では、腰椎の背中の痛みを呈する思春期のアスリートの30％の原因として脊椎溶解が同定された。2別の研究では、腰椎腰痛の評価のために提示された小児患者の40％が脊椎溶解を有していた（小学生の9％、中学生の60％、高校生の32％が脊椎溶解を有していた）。3本研究では、脊椎溶解を有するすべての患者は運動選手であった。 この研究は整形外科診療所で行われたが、一般的な小児科医は、腰痛の評価のために提示された患者においてこの傷害を考慮すべきである。
脊椎分離症は、脊椎の後部の椎間関節に結合する椎骨の一部である関節間関節に対するストレス骨折である（図2）。 Spondylolysisは通常pars interarticularisのせん断および圧縮力を引き起こす回転および反復的な腰神経のhyperextensionが原因で腰神経脊柱に、多分加えられる慢性の圧力によって引き起こ わずかな割合の症例では、急性の事件がこの傷害を引き起こす可能性がある。 脊椎分離症は片側性または両側性であり、最も一般的にはL5レベル（85％〜95％の時間）で見られ、続いてl4で頻度が高い。 脊椎分離症は可能であるが、より高い腰椎レベルではあまり一般的ではない。
体操、ダンス、ダイビング、バレーボール、ローイング、サッカー（ラインメン）などのスポーツは、伝統的に脊椎分離症のリスクが高いと考えられてきました。 しかし、非エリート選手の最近の研究では、体操、マーチングバンド、ソフトボールが女性で最も高い有病率を持っていたのに対し、野球、サッカー、バスケットボールが男性で最も高い有病率を持っていたことがわかりました。2ニューヨークの別の最近の研究では、サッカー、バスケットボール、ラクロス、野球、テニス、サッカーが脊椎分離症に最も関連するスポーツであることが分かった。4周囲の地理的地域に共通するスポーツを考慮することが重要です。2一般に、背痛の青年の運動選手にnonathletesと比較されるspondylolysisのより高い流行があります。5
成長速度が増加すると、伸展活動中に背骨に追加の力が加わるため、青年期の成長スパートはこの傷害の発症における一般的な要因です。 脊柱後弯症および二分脊椎のoccultaのような背骨の醜状はまたspondylolysisと関連付けられます。 堅い膝腱、またglutealおよび腰神経の伸筋の弱さはこの条件の危険を高めるかもしれません。
脊椎すべり症は、脊椎すべり症の潜在的な合併症である（図3）。 これは、1つの椎骨の前方翻訳（スリップ）を伴う両側脊椎分離症がある場合に起こる。 脊椎すべり症は、椎体の幅の滑りの量に基づいて等級付けされる。 グレード1の脊椎すべり症は、最も一般的で最も重度であり、滑りの量は椎体の幅の25％未満である。 等級2は25%から50%である;等級3は50%から75%である;そして等級4は脊椎ボディ幅の75%より大きい滑りである。
脊椎分離症の患者は、伸展に伴って通常悪化する正中線または横方向の背中の痛みを訴えることがあります。 しびれ、うずき、またはぐったりの苦情を持っていることは珍しいですが、これらは脊椎すべり症が存在し、脊髄に影響を与えるために進行する場合に
診断評価
プライマリケア医は、悪性腫瘍やその他の気になる病因に対する懸念を引き起こす可能性のある”赤い旗”の存在を評価すべきである。 赤旗は年齢4年より若いで始まる徴候を含んでいます;夜の苦痛;腸またはぼうこうの不節制;熱;減量;敵意の歴史;または厳しく、悪化の苦痛。
これらの要因のいずれも存在しない限り、適切な初期検査はAPと横方向のx線写真で構成されています（図4）。6レントゲン写真はspondylolysisの存在を示すかもしれませんし、示さないかもしれません。 しかし，側方所見では脊椎すべり症の存在を評価し，両側脊椎すべり症があることを示した。 以前は、”Scottie dog”の看板を探すために、腰椎の斜めのx線写真が推奨されていました。 但し、これらの意見はspondylolysisの前で正常であるかもしれないので通常有用ではないです。 付加価値のない追加の放射線被ばくを考えると、7これらの斜めのビューはもはや典型的には得られない。
x線写真が完全に正常であり、脊椎分離症の臨床的疑いが高い場合は、長期の安静と理学療法を含む治療を開始することを検討することが賢明で 多くの運動選手はスポーツに戻って心配し高度イメージ投射の確定的な診断を見つけることは有用である場合もあります。 高度の診断イメージ投射の選択に練習の変化があります。 オプションには、MRI、コンピュータ断層撮影（CT）、骨シンチグラフィー、および単一光子放出コンピュータ断層撮影が含まれます。
コンピュータ断層撮影は骨を視覚化する最良の方法であり、脊椎溶解を診断するための金本位と考えられています。 しかし、MRIは、関連する放射線の欠如のために、より一般的になってきています。今回、Dhouibたちは、MRIの感度が81%、特異度が99%であることを発見した。9典型的なMRIプロトコルは、通常、成人集団でより一般的なディスク病理の評価に向けられていますが、薄い斜め配列を含むプロトコルは、この場所での脊椎溶解の存在を評価するのに役立つpars interarticularisを視覚化するのに役立つ可能性があります図5。 地元の放射線科医と患者のための最も適切な検査を議論することは有用であり得る。
治療プロトコール
脊椎分離症の治療は、通常、保守的な管理で非常に成功しています。 最初の処置の礎石は運動選手が自由な苦痛のとき活動に戻って残り、活動の修正、物理療法および漸進的な進行です。 理学療法は、下肢の柔軟性の欠如とコアの弱さに対処することができます。 一つのアプローチは、運動選手の痛みが物理療法を開始するために減少するまで待つことであってもよいです。 但し、最近の調査は物理療法の早い開始が25日の平均によってスポーツに戻る時間を減らすかもしれないことを示しました。10
一部の提供者は、骨の治癒を促進するために脊椎を固定するために運動選手を装具に入れることがありますが、固定化が長期化すると腹部およ 脊椎分離症の治療におけるブレースの使用については議論されている。 しかし、中括弧は、痛みを軽減し、骨の治癒を可能にし、学校で長時間座っているなどの活動で患者をより快適にするために使用することができます。 骨のある治療は徴候の解決に多くの運動選手が繊維状の治療があるかもしれ、まだ首尾よくスポーツの苦痛に自由に戻れるので必要ではないです。11スポーツへの復帰は、通常、アスリートが徐々に背中の延長ベースの活動を追加し、背中の痛みなしに彼/彼女のスポーツに参加することができた後、3-6ヶ月以内
合併症には、患者が両側性脊椎分離症を有する場合の脊椎分離症の発症が含まれる。 青年の成長の噴出のまわりで最も高い進行の小さい危険があります、普通骨格成熟前に起こります。 脊椎の外科医への紹介はspondylolisthesesの程度の重要な変更のための等級2より大きい、または保存的な処置および承諾にもかかわらず6か月より長く持続的な徴候のためになされるべきである(図6)。 進行性神経根障害および馬尾症候群などの神経学的症状の発症は、脊椎外科医への緊急の紹介を保証する。
患者の予後
十代のアスリートが活動に伴って悪化する腰部の背中の痛みを訴える場合、脊椎溶解の疑いの高い指標があるはずです。 注意深い考察は活動に残り、物理療法および漸進的なリターンである礎石が診断イメージ投射および処置のコースとの適切なそれ以上の作業を考慮に入
ほとんどの患者は、特に短期的には、保守的な管理で非常によく行います。 エリート男性アイスホッケー選手の小さなグループのうち、96％がエリートレベルのプレーに戻ることができ、平均8週間でプレーすることができました。12電話フォローアップによるレトロスペクティブレビューでは、ほとんどの患者（67％）が以前のレベル以上のスポーツに戻ることができることが判明したが、45％の患者が長期フォローアップ時に症状の再発を報告し、34％が治療を必要とした。10
スポーツ参加が脊椎すべり症の進行の可能性を増加させるという証拠はない。
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