重症壊死性膵炎における罹患率と死亡率の相関

要約

急性重症膵炎は高い罹患率と死亡率と関連しており、しばしば根底にある膵実質壊死を伴う。 このサブグループの罹患率および死亡率がはるかに高いため、膵臓壊死を有する患者を同定しなければならない。 我々の目的は、これらの患者の臨床転帰を膵臓壊死の程度に基づいて比較することであった。 合計35人の患者が膵臓壊死を有することが認められた。 これらは壊死の程度に基づいて2つのグループに分けられた：グループAは50％未満の壊死を有し、グループBは50％以上の壊死を有していた。 死亡率（5％対40％）は、グループBで有意に高かった臓器機能不全の率はまた、患者の入院に関連していた他の罹患率および変数とともに上昇した。 壊死の程度と有意に相関したのはAPACHE IIのみであり、実質的な壊死の可能性はAPACHE IIスコアの単位増加ごとに20％上昇した。 APACHE IIスコアを採用し、膵臓壊死を有する患者を同定するのに役立つさらに前向きに研究することができます。

1. はじめに

急性膵炎は、膵臓腺房細胞の損傷から発症する炎症過程であり、細胞内の消化酵素の不適切な活性化によって引き起こされます。 多様な病因が攻撃を開始するメカニズムは不明である。

広範な臨床提示は、炎症反応の程度および重症度に基づいている。 付随する多臓器機能不全を伴う膵臓の壊死に腺に限定される軽度の事象から、重症度の増加は罹患率および死亡率の増加と関連している。 エピソードの重症度を推定するための多数のアプローチは、臨床的推定および生化学マーカーから多変数スコアリングシステムに、使用されている。 これらの方法の欠点は、膵臓および膵臓周囲組織への損傷の程度を評価することができないことである。

このサブグループの罹患率と死亡率がはるかに高いため、膵臓壊死患者を特定することが不可欠です。

膵実質壊死の診断には、静脈内造影ctスキャンが理想的なイメージング方法です。 CT上の膵壊死の診断のために受け入れられた基準は、造影剤の静脈内投与による検査中に視覚化された非増強膵実質の焦点またはびまん性ゾーンで

1985年、Balthazar et al. ＣＴ所見に基づいてすい炎の重症度を等級別にした。 壊死を受けた膵臓組織は、典型的には、体または尾部を包含し、ＣＴ上で増強が減少または全く示されず、正常に増強する膵臓組織に囲まれる。

我々の研究の焦点は、急性生理学的評価および慢性健康評価（APACHE II）システムの予測値を、重度の壊死性膵炎における膵臓損傷のCT可視化範囲と比較するこ

2. メソッド

2.1. データ収集

このレポートは、回顧的で説明的なケースシリーズです。 1999年から2006年にかけて急性膵炎の診断を受けて入院した患者は、ICD9コーディングを用いて医療記録システムを通じて同定された。 文書化された膵臓壊死を有するすべての患者の医療記録をレビューした。 データは標準化されたアンケートを用いて収集した。

膵臓実質壊死の割合は、単一の放射線科医（FM）によるCTスキャンの独立したレビューによって計算された。 CTスキャンにおける膵臓壊死の程度に基づいて、患者は2つのグループに分けられた（グループA患者、50％未満の壊死を有する、およびグループB患者、50％以上の壊死を有する）。 ＡＰＡＣＨＥＩＩスコアは医療記録から計算した。 不完全な記録または欠損したCTスキャンを有する患者は、研究から除外された。

心血管機能障害は血管作用薬を必要とする低血圧と定義され、腎機能障害は血清クレアチニンレベルが2mg/dLを超えるものと定義された; そして60以下のmmHgの機械換気またはPao2レベルのための必要性として呼吸の機能障害。

手術または細針吸引液（Fna）からの培養物の報告からのデータも収集した。 感染した膵臓壊死は、いずれかの培養物中の微生物の存在として定義された。 他の感染症は、現在の研究には含まれていませんでした。

入院中に死亡した患者は死亡統計に含まれていた。

2.2. 研究デザイン

臨床転帰をA群間で比較した（最小壊死、すなわち およびＢ（実質的壊死＜８ ９ ６ ５＞５ ０％）。 また，一変量および多変量解析を用いて生存者と非生存者との間の因子を比較した。

2.3. データ収集と統計分析

Microsoft Access2000を使用してデータベースを開発し、その結果をSPSSバージョン13.0にインポートしました。 周波数、パーセンテージ、平均、および標準偏差は、適切なときに計算されました。 カテゴリ変数を比較するためにカイ二乗検定またはFisherの正確検定を使用し、2つのグループ間の連続変数を比較するためにStudentのσ検定を使用しました。 0.05未満の両面P値は統計的に有意であると考えられた。 P値が0.25以下の一変量解析によって生存者と非生存者で異なるパラメータを、従属変数として死亡率を使用してロジスティック回帰モデルに入力し、死亡率に独立して関連していた因子を同定した。

3. 結果

急性膵炎と診断された合計1225人の患者がこの期間中に入院した。 315人の患者は腹部CTスキャンを持っていた。 そのうち、48人の患者が膵臓壊死を経験した。 不完全なデータまたはCTスキャンの欠落のために、13人の患者はさらなるレビューから除外された。

3.1. 年齢と性別分布

男性は19人（54.3％）、女性は16人（45.7％）であった。 平均年齢は51.6歳であり、偏差の標準は14.6歳（範囲28-77歳）であった。

3.2. 入学の種類

26 (74.2%)患者は緊急治療室から入院し、1(2.9%)は入院患者であり、7(20%)は別の病院から転送されました。 情報は1人の患者のために利用できなかった。

3.3. 膵炎の病歴と原因＜9389＞＜6430＞胆道系膵炎とアルコール関連膵炎の原因はそれぞれ19人（54.3％）、4人（11.4％）で確認された。 残りの12人の患者（34.3％）で原因は不明であった。 四人の患者（11.4％）は、膵炎の以前の既知の病歴を持っていた。

3.4. CTスキャンでの壊死率

35人の患者のうち、20人（57.1％）は50％未満の壊死を有し、15（42.9％）は50％以上の膵臓壊死を有していた。 残りの分析は、これらの2つのグループ（AおよびB、resp。).

3.5. A群とB群間の特性の比較

群の性別（γ値—0.315）または年齢分布（A—50.1±15.0;B—53.7±14.0年（γ値—0.480））に有意差はなかった。 入院のタイプ（すなわち、ER、入院患者、または別の病院から）もグループ間で類似していた（γ値—0.467）。

併存疾患（HTN、DM、IHD、COPDなど）の有病率は同程度であった（γ値>0.5）。 CTスキャンのタイミングも同様であり、全体の平均±s.d.は5.4±4.7日であった。

3.6. 死亡率および臓器機能不全の割合（表1)

壊死性すい炎により死亡した。 表1に示すように、1人の患者がA群で死亡し、6人の患者（40％）がB群で死亡した。

フィギュア1

膵臓壊死の程度に関連する死亡率。

臓器機能不全に罹患した個体の割合も、壊死の程度が増加するにつれて増加した（表1および図2）。

フィギュア2

膵臓壊死の程度に関連する臓器機能不全の割合

3.7. 入院とその他の罹患率（表2)

B群の患者のほぼ半分は、入院中にICUに滞在する必要がありました（7.86±14.4日）。 対照的に、グループAからの2人の患者だけがICUに移されなければならなかった（0.9±3.39日）。

壊死の程度が増加するにつれて、入院、特別治療室での滞在、および患者を維持しなければならない期間も延長された（表2）。

偽嚢胞の形成はB群でより頻繁に観察された。 膵臓壊死（壊死切除）の手術は5人の患者で行われ、そのうち2人は死亡した（両方とも50％以上の膵臓壊死を有していた）。

膵臓（fnaまたは術後組織）の感染は6人の患者に認められた。 大腸菌は4の6例、Enterobacterは2の6例、s.aureusは2の6例、Enterococcusは1の6例、Acinitobacterは1の6例、Pseudomonasは1の6例、Citrobacter Freundiiは1の6例で成長した。 6人の患者のうち、4人は50％未満の壊死を有し、2人は50％以上の壊死を有していた。 後者の症例はいずれも手術を受け，入院中に死亡した。

二次性糖尿病は6人の患者で発症し、そのうち4人は50％以上の壊死を有していた。 膵臓瘻は4人の患者で発症し、そのうちの2人はA群、2人はB群であった3人の患者で創傷関連合併症が認められ、2人はB群（a群で1人）であった。

再入院率はB群（60％）でA群（33.3％）と比較して高かった。 これらの料金は、死亡したか、フォローアップに失われた人を除外しました。

3.8. Ranson、APACHE II、および壊死の程度（表3)

ランソンスコアには2つのグループ間に有意差はなかった。 しかし、APACHE IIスコアは、壊死が大きい患者でははるかに高かった（△値0.018）。

3.9. 転帰を予測する因子

一変量解析では、死亡率と相関する統計的に有意な因子（λ値<0.05）は、入院時のAPACHE IIスコア、CVS機能障害の存在、腎機能障害、および実質的な壊死（>50％）であった。 感染の存在、手術の必要性、ランソンスコア、および年齢は0.25未満のP値を有していた。

最終的なモデルでは、死亡率を予測する上で潜在的に重要な因子を、死を結果変数として使用して、バイナリロジスティック回帰分析に入力しました。 変数は、年齢、入院時のAPACHE IIスコア、実質的な壊死の存在、CVS機能不全の存在、および腎機能不全の存在であった。 統計的有意性に達した変数はありません。

3.10. 一変量解析で壊死

を予測する因子は、年齢、男性の性別、膵炎の過去の病歴、膵炎の原因、および総ランソンは統計的有意性に達しなかった（λ値>0.25）。 入院時のAPACHE IIスコアのみが壊死と有意に相関していた（𝑃値—0。04）、実質的な壊死の可能性は、APACHE IIスコアの各ユニットの増加に伴って20％上昇した。

4. ディスカッション

急性重症膵炎は、合併症の可能性が高く、死亡率が高い重篤な病気です。 その予後関連のために、重症度を推定することは、診断が確立されると重要な臨床的課題である。 それらが診断標準であるが、血清のアミラーゼおよびリパーゼは重大度を定めません。 単独で臨床査定は多くの患者の厳しい病気を見落とすことができます。

さまざまなアプローチが使用されています。 腫瘍壊死因子（TNF）、C反応性タンパク質（CRP）、多形核エラスターゼ、methemalbumin、および膵臓リボヌクレアーゼなどの血清マーカーは、予測因子として評価されているが、どれも広

多変数採点システムは別の戦略です。 最初の数値システムはRansonらによって提案された。 急性アルコール誘発性膵炎のための1974年に、最も一般的に使用されるシステムのまま。 それは11のパラメータを持っています—5は入院時に評価され、6は48時間後に評価されます。 スコアの増加は、死亡リスクの増加に対応する。 このスコアリングシステムの感度と特異性は、50％から80％の範囲です。

最近では、急性生理学的評価および慢性健康評価（APACHE II）評価およびモニタリングシステムがより信頼性が高いため、普及しています。 しかし、先に述べたように、生化学マーカーおよび多変数スコアリングシステムの欠点は、膵臓および膵周囲組織への損傷の程度を評価することができな

1985年、Balthazarらは、CT所見に基づいて膵炎の重症度を評価した最初の研究者となり、その後、膵実質壊死、入院期間、合併症の発症、死亡との間に良好な相関が示 外科的に治療された重度の急性膵炎患者のコホートでは、滅菌壊死が存在する人で死亡率は約13倍高かった（≧値0.012または13.704）。

我々は、壊死の割合に基づいて患者を2つの任意のグループに分割することにより、CTスキャンによる膵臓壊死の予後予測力を改良しようとしました：50％

同様のアプローチがMorteleらによって取られており、膵臓壊死の存在を”壊死なし”、”最小限の壊死”、または”実質的な壊死”としてのみ採点し、30％から50％の壊死を有する患者と50％以上の壊死を有する患者の間違いなく不必要な別々の分類を排除している。 それはまた実用的な臨床状態のこれらの患者のより簡単な分類で助ける。 前述したように、CTスキャンで50％以上の壊死を有するB群は、有意に異なる臨床経過を有し、罹患率および死亡率がはるかに高かった。 総入院日数とＩＣＵ滞在日数も本群で高かった。

5. 結論

(i)死亡率(5%対40%)は、壊死の程度が高い患者で有意に高かった。（ii）アパッチIIのみが壊死の程度と有意に相関し、実質的な壊死の可能性は、アパッチIIスコアの各単位増加とともに20％上昇した。（iii）臓器機能不全の率はまた、膵臓の50％以上の壊死を有する患者で上昇した。 入院に関連していた他の罹患率および変数も、より高い壊死を有する個体で増加した。（iv）APACHE IIスコアは、膵臓壊死患者の同定を助けるために、さらに前向きに採用され、研究される可能性がある。

利益相反

著者らは、競合する利益はないと宣言している。

謝辞

著者らは、患者リストやその他の関連データを提供してくれたAga Khan University Hospitalの外科部門と医療記録事務所に感謝しています。 データの一部は、テキサス州サンアントニオで開催されたAmerican College Of Gastroenterology Annual Conference2010と、パキスタンで開催された年次手術会議でポスターとして発表されました。