認定カナダの必要な組織慣行
認定カナダは、病院の安全基準を設定する国家組織です。 必要な組織慣行（Rop）は安全にとって重要であるとみなされ、病院はその認定を遵守するか、または失う必要があります。 2011では、Accreditation Canadaは、病院がVTEのリスクが高い成人患者を特定し、予防を提供することを必要とするROPを制定しました。 どの患者が予防の恩恵を受けるかについての明確さの欠如を考えると、カナダの病院は方向性を必要とした。 そのため、”Safer Healthcare Now!「カナダの患者安全研究所の旗艦プログラムと、品質改善方法の使用と実際の証拠の統合を通じて安全性を向上させるためにカナダの医療機関を支援する国家プログラム」と自己記述されています。 “（病院）が（彼らの）組織に介入を実施するのを助けるために設計された無料のリソース…入門キットには、臨床情報、改善の科学に関する情報、および介入の使
はじめにキットはAT8と同じ最初の著者を持っています。 また、無症候性DVTをスクリーニングした研究に基づいて、医療患者では10-40％、外科および外傷患者では15-80％の発生率を報告している（表1）。 経験豊富な臨床医にとって、これらの数字は臨床診療から著しく不和です。 著者らは、”（表1）は、予防が与えられず、無症候性DVTのスクリーニングが行われた場合、様々な入院患者群のDVT発生率をリストしている”と述べているが、”vteの有意な既知の割合とその急性および長期的な結果に基づいて、ほぼすべての入院患者が血栓予防を受けるべきであることがわかる”と結論づけている。
この結論は非常に誤解を招く。 無症候性DVTを有する患者はほとんど臨床的VTEを発症せず、臨床的DVTの発生率は無症候性DVTの発生率よりも一桁低い。 AT9（n=5400）で参照される一般的な外科患者の大きいメタアナリシスでは、ヘパリンのない臨床VTEのベースラインリスクは0.89%でした。 混合外科患者の別の大規模なメタアナリシスにおける症候性DVTのプールされたリスクは0.6％であった。 外科的リスクスコアリングシステム（N=8216）を検証するために使用されたレトロスペクティブコホート研究では、ベースラインリスクは、中等度のリスクのための0.28％、高リスク患者のための0.9％であった。 外科患者における症候性VTEの発生率は、無症候性DVTの10分の1未満である。 25,000人以上の医療および脳卒中患者におけるLMWHの無作為化試験では、プラセボによる症候性DVTおよび肺塞栓の発生率はそれぞれ1％未満であり、大規模な無作為化試験ではLMWH予防の正味の利益は示されていない。
しかし、これは入門キットには記載されていません。 驚くべきことに、好ましい血栓予防決定木は、「オプトアウト」の１つである（図１）。 1). 積極的に出血するか、または出血の危険度が高い患者を除いて、それは完全に移動し、2日未満入院しない限り、すべての患者がLMWHを受けるよう助言する。 データを提供することなく、出血リスクは却下されます：”メタ分析および盲検プラセボ対照無作為化試験からの豊富なデータは、LDUHまたはLMWHによる予防に続 実際、LMWH予防は出血の有意な増加を引き起こし、これは多くの入院患者にとって予防されたVTEのリスクと同等またはそれを超える可能性が高い。
VTE予防のための好ましい”オプトアウト”決定ツリー。 （Vte Getting Started Kit、カナダの患者安全研究所から、オープンソース)
手術後のLMWHによるVTE発生率および出血リスク
Capriniスコアリングシステムは、vteの術後リスクが増加している患者を特定するために使用されます。 そのスコアシートはスクリーニングの調査からの10から80%の無症候性VTEの発生を宣言し、2（”適当な危険”）のスコアの患者のchemoprophylaxisを、またはより推薦する。 Capriniのスコアはどの患者がVTEを経験するか予測するために示されていました; しかし、最大の検証研究では、症候性VTEのリスクは、”中等度”および”高リスク”の一般的な、血管および泌尿器科の手術患者において1％未満であった。 耳鼻咽喉科、婦人科、および形成外科の患者の大半にまた1%以下徴候のvteの危険があります-3%の境界より大幅に低い危険の大きさはAT9のchemoprophylaxisを保証する “最高リスク”の一般的な外科患者でさえ、VTEリスクはわずか2％であった。 対照的に、外科的集中治療を必要とするほとんどすべての患者は、3％以上のVTEリスクを有し、化学療法予防を正当化する。
リスクスコアリングツールが実用的であるためには、単純でなければなりません。 Capriniのスコアに35の危険率があり、管理するために扱いにくいです。 より簡単なリスクスコアリングツールは非常に有望です。 LMWHからの出血のリスクは重要ではないことを認識し、その著者らは、将来の研究は、出血合併症に関するリスク層別データと並んで予防へのリスク層別「AT9で参照された無作為化試験のメタアナリシスには、LMWHまたはプラセボを投与された5400人の一般外科患者が含まれていました。 プラセボと比較して、LMWHは臨床VTEの絶対リスクを0.68％減少させ、治療に必要な数（NNT）は147であった。 しかし、LMWHは1.5％と3.8％の絶対リスク増加（ARI）によって輸血を必要とする主要な出血と出血を増加させ、67と26の害（NNH）に必要な数をもたらした–NNTよりも低 回避されたVTEよりもLMWHによって引き起こされる出血を経験した患者が多い: 予防されたすべてのVTEについて、二人の患者は大出血を経験し、七人は輸血を受けた。 このデータは、LMWHを正当化するために術後VTEリスクが少なくとも3％であるべきであるというAT9勧告を支持する。
整形外科医の高効能血栓予防に対する懐疑論は注目に値する。 創傷および関節の合併症の増加は、エビデンスの早期の批判的レビューおよびより慎重な勧告を促した。 より短く、より低い潜在的能力の抗凝固は今最初の5日を越えるrivaroxabanより非劣っているために見つけられてASA81mgの毎日が総共同取り替えの後で十分、
vteおよびlmwh患者における出血リスク
AT9は、Padua予測スコアに従って急性入院医療患者におけるLMWHを推奨しています。 このリスク評価ツールは、11の危険因子に基づいて、患者を低リスク群と高リスク群に分割します。 これは、検証研究では、4以上と0のスコアを持つ患者の11％で臨床VTEを実証しました。スコアが4未満の患者では3％、複雑な現象では32の顕著なハザード比です。 すべての患者の四十パーセントは”危険度が高いとみなされました。”VTEを開発した人の九〇から七パーセントは、四つの一般的な主要な危険因子の少なくとも一つを持っていました：VTEの前歴、活性癌、既知の血栓症、または少
この研究は無作為化されておらず、臨床医は患者のVTEリスク評価を認識していなかった。 予防の投与は臨床的判断に委ねられた。 高リスク患者の40％未満が適切な血栓予防を受けた。 著者らは、「無作為化は非倫理的であっただろう」と述べているが、患者が無作為化されていた場合、完全な50％がLMWHを受けていたであろう。 彼らは、”血栓予防を受けるための高リスク患者のランダム化の欠如または二つの研究グループ間の正しい比較を排除しない…パドヴァ予測スコアの妥当性は、他の大規模な前向き研究からの適切な確認と検証を必要とする。”さらなる検証研究は発表されていない。
パドヴァ予測スコアは、4つの「非常に高い」危険因子が認められた医療患者がLMWHを受けるべきであるという控えめな観察的証拠を提供する。 しかし、これらの要因は少数の患者に存在し、その割合は一般的な病院の設定では低くなる可能性がある。 はるかに大きなランダム化試験では、一般的な医療患者におけるvteのベースラインリスクが1％以下であり、臨床的VTEの発生率に対するLMWHの影響はほと これは、外来膝関節鏡検査後のリスクの大きさに似ており、LMWHは推奨されていません。 医療患者における重篤な出血の過剰リスクは0.5％までである。 Padua予測ツールも無作為化試験も、医療患者のためのリベラルなVTEプロトコルや、”ほぼすべての入院患者が血栓予防を受けるべきである”という結論を支持していない。
産後のLMWHによるVTEおよび出血リスク
産後の女性におけるLMWH予防の証拠は欠けている。 無症候性VTEではなく臨床的研究にAT9をベースにする努力にもかかわらず、産科部分は見落とされていた。 スクリーニング研究に基づく決定分析から引き出され、帝王切開（CS）後のDVTリスクの推定値は、臨床的DVTの発生率よりも十倍高い。 産後の危険はLMWHが管理される短期間の間調節されないし、LMWHの危険は見落とされました。 Lmwhは臨床VTEの危険が産後の最初の週の間に0.1%よりより少しである共通の危険率の女性で推薦されます。 典型的なCSの後に1週間LMWHを与えると、1つのVTEを防ぐためのNNTは4000です。 産科VTEの約1％が致命的なPEであり、400,000のPE死を防ぐためにNNTをもたらす。
英国、カナダ、スウェーデン、オーストラリア、ニュージーランドの産科組織は、ケースコントロール研究から取られたリスク要因に基づいて未検証のガイドラインを開発しており、リスクの大きさにはほとんど注意を払っていない。 絶対リスク低減（ARR）、NNT、ARI、およびNNHの推定値は不足しています。 VTEまたは既知の血栓症の既往歴のある女性を除いて、LMWH予防がCS後にVTEを減少させるという観察的または実験的証拠は、”高リスク”の女性であっても
しかし、CS後のLMWHは、創傷合併症に対する創傷分離および再入院の増加と関連しており、Ariはそれぞれ3.8％および1.3％であった（NNH=26および77）。 典型的なCSの後に1つのVTEを予防するNNTは約4000であるため、約50人の女性が予防されたすべてのVTEに対してLMWHからの創傷合併症を経験することが 産後患者におけるLMWHからの重度の出血のリスクは不明である。 CS後、AT9は、「死、輸血、再手術、または（ヘパリン）療法の中止に至る」と定義される「大出血」の追加の2％のリスクを示唆している。 実際には、出産の女性は、ほとんどの外科的患者よりも若くて健康的であるため、リスクは低い可能性があります。 しかし、リスクがACCP推定値（0.2％）の十分の一であった場合、NNHは500であり、約八人の女性は予防された各VTEのためにLMWHからの深刻な出血を経験するであろう。
Canadian and international hospital vte guidelines
カナダのROP認定に対応して、ほとんどのカナダの病院はGetting Started Kitに基づいてVTEガイドラインを実装しました。 Vteプロトコル、手順、およびオーダーシートの便利なサンプルから12の州と地域からの9病院、1つを除くすべては、ほとんどの入院患者のためのリベラルLMWHをお勧めします（追加ファイル1）。 Getting Started Kitと同様に、多くの人は、非常に限られた除外のために「オプトアウト」を持つすべての患者にLMWHを推奨しています（追加ファイル2）。 残りは、治療のための低いしきい値で、臨床的要因の数十を含む未検証のリスクスコアリングシステムを採用しています（追加ファイル3）。 患者がLMWH予防から経験する可能性のある利益または害の大きさの推定値を欠いているものを除くすべて。
英国国立保健医療卓越研究所（NICE）の入院患者のためのVTEガイドラインは、同様のアプローチを推奨しています。 医療および外科患者のために、英国の部門へのリンク。 健康のvteのリスク評価ツールが提供されています: “血栓症のリスクのための任意のダニは、素敵なガイダンスに従って血栓予防を促す必要があります…（しない限り）出血リスクは、薬理学的介入を排除す 産科患者には，未検証のＲＣＯＧガイドラインが推奨される。
米国医療研究品質庁（AHRQ）ガイドライン：病院後天性静脈血栓塞栓症の予防はAT8に基づいています。 2008年の初版は、入門キットに似ています。 第2版（2016年）は、”…米国で最も広く使用されている定性的モデル、カリフォルニア大学サンディエゴモデル…AT8ガイドラインの表から直接派生した”を推奨し続けている。 すべての患者はヘパリンのために十分に移動式で、より少しにより48h.のための病院に残らなければ修飾しますより複雑な、不評の、個性化されたポイ”
利益相反
初期のACCPガイドラインは、VTE予防に対する世界的な熱意を煽り、入院患者におけるリベラルなLMWH予防の勧告につながった。 AT8およびそれに基づくガイドラインでは、ほとんどの入院患者はLMWHの資格を持っています。 AT8の最初の著者は、「カナダ保健研究所、サノフィ・アベンティス、ファイザーから助成金を受け取ったこと…バイエル、エーザイ、グラクソ・スミス・クライン、リリー、メルク、ファイザー、ロシュ、サノフィ・アベンティスからのコンサルタント料と、バイエル、カレア、オリックス、ファイザー、サノフィ・アベンティスからのスピーカーの名誉を受け取ったこと」を明らかにした。 Ｓａｎｏｆｉ−Ａｖｅｎｔｉｓ、Ｐｆｉｚｅｒ、Ｂａｙｅｒ、Ｇｌａｘｏｓｍｉｔｈｋｌｉｎｅ、Ｌｉｌｌｙ、およびＭｅｒｃｋは、（ｄ）抗凝固剤ｅｎｏｘａｐａｒｉｎ、ｄａｌｔｅｐａｒｉｎ、ｒｉｖａｒｏｘａｂａｎ、ｎａｄｒｏｐａｒｉｎ、ｆｏｎｄａｐａｒｉｎｕｘ、および未分画ヘパリンを産生する。
この著者の関与は、財政的および知的利益相反のためにAT9から制限されていたが、彼はGetting Started Kitの最初の著者であり、Vteに関するカナダ認定の主なコン AT9から三ヶ月後に公開されたGetting Started Kitは、LMWHの利点を誇張する無症候性スクリーニングデータを提示します。 しかし、AT8とAT9の両方を参照しており、著者はほとんどの無症候性DVTが臨床的に無関係であるという広く受け入れられている結論を認識してい この結論はGetting Startedキットには記載されていません。 このキットは、ファイザーからの”無制限の教育助成金”によって部分的に資金を供給されました。”これは、利益相反宣言が含まれていません。
利益相反は何年もガイドラインを悩ませてきました。 AT9では、ACCPは、ほぼ完全に原作者を置き換える、利益相反に対処するための前例のない努力をしました。 利益相反の存在は、必ずしも著者の結論が偏っていることを意味するものではありません; しかし、透明性のある開示は、編集者、ガイドライン委員会、臨床医、および患者が潜在的なバイアスを評価し、それに応じて決定を調整することを可能 AT8とAT9の勧告の顕著な違いは、著者の利益相反の顕著な違いと平行しています。 AT8の7人の著者のうち6人は、抗血栓薬を生産する複数の企業との財務関係を宣言しました。 対照的に、AT9の5人の著者のうちの1人は、金銭的関係を宣言しました。
問題は、”（著者の）財政だけでなく、同様に、またはおそらくより重要なのは、彼らの知的利益相反”から生じる。 患者を助けるために実務家や研究者の熱意では、私たちの勧告や行動が有益であると信じる傾向があります。 証拠が質問に前の結論を呼ぶとき、客観的な再評価は研究および商業相談のキャリアがかかわるとき多分もっとそう困難かもしれない。
エビデンスに基づく医療
新しい治療法への熱意は、医学の革新にとって不可欠な刺激であり、VTEガイドラインを推進してきました。 しかし、十分な評価なしに採用された多くの新しい治療法は、後で利益を欠いているか、患者に害を与えることさえ判明している。 すべての入院患者は臨床的VTEのリスクがありますが、ほとんどの場合、リスクの大きさとそれを予防する能力は誇張されています。 無症候性DVTは臨床VTEのための意味のある代理結果ではなく、LMWHのリスクは見落とされています。
40年前、Archie Cochraneは、新しい治療法に批判的であり、広く採用される前にそれらを慎重に評価することを医療専門家に挑戦しました。 エビデンスに基づく医学は私たちの集団的な反応でした。 エビデンスベースの医療は、質の高いエビデンスと患者の価値観と臨床専門知識のバランスをとり、最適なアウトカムを達成することを意図しています。 この努力にとって重要なのは、医療、外科、および産後の患者におけるLMWHによるVTEの予防のためのARR、ARI、NNT、およびNNHの利益と害の絶対的な大きさの推定である。
無作為化比較試験（Rct）は、医療療法による利益と害を測定するための承認された金本位制です。 ほとんどの入院患者における臨床VTEの発生率が小さいことを考えると、lmwhからの利益を検出する力を得るためには、試験が大きくなければならない。 物流は困難である;しかし、不可欠なのは素晴らしいです。 大多数の入院患者にとって、vteのベースラインリスクが低いことは、LMWHからの害が利益を上回る可能性が高いことを意味する。 大きいNNTはまた少し利点のための高い費用を意味する。 これらの理由から、博士。 コクランは、治療法の利点は、普及前に適切に動力を与えられたRctで証明されることを勧告した。