高信頼性組織

HRO理論は通常の事故理論から流れ出し、カリフォルニア大学バークレー校の研究者グループ(Todd LaPorte、Gene Rochlin、Karlene Roberts)は、複雑で危険なシステムを扱う組織が 彼らは3つの組織を研究しました:米国の原子力空母(Rear Admiral(ret)と協力して)。(USS Carl VinsonのTom Mercer)、連邦航空局の航空交通管制システム(およびより一般的には商業航空)、および原子力発電事業(Pacific Gas and ElectricのDiablo Canyon原子炉)。

この最初の作業の結果は、共通のHROsホールドの定義特性でした:

  1. Hypercomplexity-コンポーネント、システム、およびレベルの極端な多様性。
  2. 密結合–多くの単位とレベル間の相互依存。
  3. 極端な階層分化–複数のレベル、それぞれ独自の精巧な制御と規制メカニズムを持つ。
  4. 複雑な通信ネットワークにおける多数の意思決定者–制御および情報システムの冗長性を特徴とする。
  5. ほとんどの組織に存在しない説明責任の程度–標準以下のパフォーマンスまたは標準手順からの逸脱は、深刻な悪影響をもたらします。
  6. 意思決定に関する即時フィードバックの頻度が高い。
  7. 圧縮された時間係数–主要な活動のサイクルは秒単位で測定されます。
  8. 同時に発生しなければならない複数の重要な結果–同時性は、操作の複雑さだけでなく、操作の決定を撤回または変更することができないことを意味

多くの組織がこれらの特性のいくつかを表示しているが、Hroはそれらすべてを同時に表示することに注意することが重要である。

通常の事故とHROの理論家は、対話的な複雑さと密結合が理論的にはシステム事故につながる可能性があることに同意しました。 しかし、これらのシステム事故が避けられないのか、管理しやすいのかについては、さまざまな意見があります。 組織設計、文化、管理、および人間の選択の組み合わせによって、リスクが高く危険な作業における重大な事故を防止することができます。 両方の学校の理論家は、システム事故の原因(NAT)または予防(HRO)のいずれかとして、システムとの人間の相互作用に多くの重点を置いています。 信頼性の高い組織理論とHroは、Charles PerrowのNormal Accident Theory(NAT)と対比されることが多い(HroとNATの比較についてはSaganを参照)。 ナットは、スリーマイル島原子力施設での災害に関する彼の理解を、事故や災害のより一般的な定式化に翻訳しようとするペローの試みを表しています。 ペローの1984年の本には、石油化学プラント、航空事故、海軍事故、”地球ベースのシステム”事故(ダムの破損、地震)、”エキゾチックな”事故(遺伝子工学、軍事作戦、宇宙飛行)に関する章も含まれていた。 スリーマイル島では、この技術は時間依存プロセス、不変シーケンス、および限られたたるみのために緊密に結合されていました。 この技術を介して広がったイベントは、予測することは不可能であり、対話的に複雑な方法でカスケードされた目に見えない連結でした。 Perrowは、管理と運用の有効性にかかわらず、密結合と対話型の複雑さによって特徴付けられるシステムの事故は、しばしば予見または防止できないため、正常または不可避であると仮定しました。 この悲観的な見解は、いくつかの理論家によって恥知らずに技術的に決定論的であると記述されており、複雑なシステムの危険性にもかかわらず、高リスクで危険性の高い組織が安全に機能できると主張したHRO支持者のより楽観的な見解とは対照的である。 NATと高信頼性組織理論は、システムの安全性と事故の因果・防止の社会的・組織的基盤に焦点を当てていますが、研究が進むにつれて、さまざまな組織を研究することに基づいて知識の体系が浮上しました。 例えば、火災事故指揮システム、ロマリンダ病院の小児集中治療室、およびカリフォルニア独立システムオペレータは、すべてHROsの例として研究されました。

彼らは多様に見えるかもしれませんが、これらの組織にはいくつかの類似点があります。 第一に、彼らは容赦のない社会的、政治的環境で動作します。 第二に、彼らの技術は危険であり、エラーの可能性を提示します。 第三に、エラーや間違いによる可能性のある結果の重大度と規模は、実験を通じて学習を排除します。 最後に、これらの組織はすべて、複雑なプロセスを使用して複雑な技術と複雑な作業を管理し、障害を回避します。 HROsは、高度な訓練を受けた人材、継続的なトレーニング、効果的な報酬システム、頻繁なプロセス監査、継続的な改善努力を含む他の高性能組織と多くの特性を共有しています。 しかし、組織全体の脆弱性の感覚、信頼性に対する責任と説明責任の広く分散された感覚、幅広いタスク、操作、および仮定にわたって一般化されている誤解、誤解および誤解についての広範な懸念、起こりうる障害についての悲観論、冗長性、および潜在的な間違いに対する予防措置としての様々なチェックおよびカウンターチェックなどの他の特性は、より特徴的である。

高信頼性を定義し、高信頼性組織を構成するものを特定することは、いくつかの課題を提示してきました。 ロバーツは当初、信頼性の高い組織は、長期間にわたって高い安全性の記録を享受してきた危険な組織のサブセットであることを提案しました。 具体的には、彼女は、「質問に答えることによってこのサブセットを特定することができます」、この組織が何回失敗し、壊滅的な結果をもたらしたことが”答えが数万倍のオーダーであれば、組織は”高い信頼性”です”(p.160)。 より最近の定義は、この出発点に基づいて構築されていますが、信頼性を生成する動的な性質を強調しています(すなわち、 常に信頼性の向上に努め、エラーや障害を防止し、エラーが顕在化した場合に迅速に対処し、回復するために介入する)。 一部の研究者は、HROsを信頼性を達成するのではなく、信頼性を求めていると考えています。 信頼性を求める組織は、絶対的な誤りや事故率によって区別されるのではなく、むしろ”危険性と確率の両方の組織制御を通じて、本質的に危険な技術 その結果、”高い信頼性”という言葉は、非常に努力している条件下でうまく機能しなければならない組織にとって、高いリスクと高い有効性が共存できる

初期の研究はリスクの高い産業に焦点を当てていましたが、他の多くの研究者は信頼性の高い組織に関心を表明し、成功を模倣しようとしました。 重要な転換点は、カール-ワイック、キャスリーン-M-サトクリフ、デイヴィッド-オブストフェルドの高信頼性に関する文献の再解釈であった。 これらの研究者は、hrosに関するケーススタディ文献を体系的に見直し、高い信頼性のインフラストラクチャが、失敗への没頭、解釈を簡素化するための不本意、操作への感受性、レジリエンスへのコミットメント、専門知識への敬意によって示される集団的マインドフルネスのプロセスにどのように基づいていたかを示した。 言い換えれば、Hroは、組織全体の注意の質を高める方法で組織化しようとする努力のために特徴的であり、それによって、文脈が変化する微妙な方法を検出し、偶発的な対応(すなわち、集団的マインドフルネス)を求めることができるように、人々の注意力と細部への意識を高めている。 この構造はWeickとSutcliffeの2001年と2007年の版では、予期しないものを管理するという意識的な組織として精緻化され、洗練されました。 意識的な組織化は、個人が直面している状況とその理解に基づいて行動する能力の共有理解を発展させ、洗練させ、更新するにつれて、個人が継続的に 意識的な組織は、エラーや危機を未然に防ぎ、封じ込めるアクションを積極的にトリガーし、リーダーとその従業員が組織の社会的およびリレーショナルインフラ 彼らは、相互に関連する組織化プロセスと実践のセットを確立し、システムに共同で貢献します(例えば、、チーム、単位、構成)安全の全面的な文化。

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