EVAR

血管内動脈瘤修復（EVAR）後のIII型Endoleakの特定と管理は、腎下腹部動脈瘤の治療の好ましい方法として広く受け入れられています。 それはより低い30日の死亡率および罹患率、またより速い排出と関連付けられます。1-5しかし、EVARは開いた修理と比較されるより高いreintervention率とまた関連付けられ、endoleaksは共通の徴候です。1

Endoleakは、血管内治療後の動脈瘤嚢の持続的な動脈灌流として定義され、White et al.によって4つのタイプに分類された。6タイプIIIのendoleakの現代定義はendograftの部品または生地の中断間の漏出としてそれを記述する報告の標準にあります。7タイプIII endoleakには二つのサブタイプが含まれています。 タイプIIIa endoleakは主体と対側の肢間の切断として記述されていますが、またendograftの主体からの同側の遠位延長からのiliac肢または近位袖口の切断が原因であ Ｉｉｉｂ型は、布地の裂傷およびステント骨折などの、内移植片の布地の破壊を含み、さらに、＜９ ４ １ ０＞２ｍｍまたは＜２ ２ ６ ６＞２ｍｍの穴に細分される。 生地の欠陥の根本的なメカニズムはまだ議論されて、生地が首の厳しいangulationによってまたは重く石灰化させた、曲がりくねった腸骨動脈を通って摩擦によ 術中関連の布の欠陥のもう一つの潜在的な原因は、バルーニング中の過度の圧力である可能性があります。ＥＶＡＲの耐久性が向上するにつれて、生物学的変性に基づく更なる非常に遅い布地の欠陥が、より古い開放型人工移植片と同様に生じる可能性がある。

初期のIII型エンドリークは、手術室での完了血管造影中に視覚化されます。 逆に、後期III型エンドリークは、インデックス手順と診断と治療の間の5.6年（範囲、1-13.2年）の中央値の時間間隔で、数ヶ月から数年後に開発することがで9大部分は無症候性であるが、患者の約10％が破裂の臨床症状を呈する。9切断は、通常、ステントグラフトコンポーネント間の不十分な重複に関連しているが、後期型はまた、動脈瘤嚢、移植内移行、または大動脈および腸骨付着部位の拡張における立体配座の変化のために発生する可能性があると仮定されている。 生じるendograftの変位はより大きい動脈瘤とより流行し、タイプIIIaおよびタイプIのendoleaksの高められた発生と関連付けられます。9,10実際には、移植片のモジュール設計は、部分的には、この成分間の動きに対応するために、浮上し、初期の開業医は、より大きな重複が近位および遠位シールに過度の張力を配置することなく、変化する大動脈嚢内のデバイスの調節を可能にすることを観察した。

III型endoleakの発生率は、EVAR1trial1およびOVER trial4を含む無作為化比較試験、またはEUROSTAR registryのような将来の登録簿に記載されているように、3％から4.5％の範囲であり、異なるタイプのendograftインプラントが含まれている。 第一世代および第二世代の移植片（主にステントールまたはヴァンガードデバイス）において、初期および後期III型エンドリークの比較的高い発生率があった。 発生率は、おそらく初期の多成分ステントに推奨される小さな重複のために、8％から12％の範囲であっただけでなく、ステント上に布を貼付することの重要性のゆっくりとした理解をemerge。 しかし、現在利用可能な内胚葉を使用すると、III型内胚葉の発生率は1％に減少することができ、これらのタイプの内胚葉のフォローアップ期間はより短11型III endoleakは、主にケースレポートや小さなケースシリーズに記載されているまれな合併症です。 最近の文献レビューでは、12の出版物を明らかにしました62タイプIII endoleaks。 タイプIIIa endoleakは22の62(35.5%)ケースの主な原因であり、タイプIIIb endoleakは16(25.8%)ケースにあった。12

これらはまれですが、III型エンドリークは動脈瘤への血流をもたらし、嚢を圧迫し、二次的な大動脈破裂を引き起こす可能性があるため、深刻なものと考 それらはまた、大動脈破裂のほぼ9倍のリスク増加と関連しており、画像診断後の早期修復の必要性を強調している。13

診断

最も推奨される監視プロトコルでは、EVAR後の長期的なフォローアップは、毎年の監視二重超音波で行われます。 監視スキャンでは、endoleaksは動脈瘤の嚢のサイズの増加の有無にかかわらず最初に定義されます。 CTAは正確にendoleakのタイプを定義し、endograftの部品の潜在的な分離を確認する次の診断ステップである。 重複の軽微な損失やIIIb型のendoleakのようなより微妙な形態を扱う場合、CTAであってもendoleakの起源を検出することは困難な場合があります。 コントラスト増強超音波検査と単純腹部x線の追加は、endoleakの起源のさらなる分析に役立つことができます。 これら二つのモダリティは、組み合わせて、腎障害を有する患者においてコントラスト負荷を最小限に抑えるためのCTAの代替となり得る。14タイプIIIbのendoleaksは診断し特に困難です。 Ｐｉｎｉらの研究では，術前または術中にデジタルサブトラクション血管造影によって同定された。15他の症例報告では、外科的変換中にのみ構造的涙またはステント骨折を同定することにより、I型エンドリークまたはエンドテンションと誤解されることが多いため、正しい診断を行うことの難しさについても説明している。16

管理

ステント配置後のコンポーネントの重複の良好な術前計画と術中評価は、早期III型エンドリークを防ぐのに役立ちます。 但し、完了のangiographyの間に視覚化されたら、早い漏出はよりよい重複を達成するために余分バルーニングか余分ステントと扱うことができます。 第2覆われた連結のステントの配置に可能で疑わしい関係をしっかり止め、可能な生地の破損をreliningの二重利点があります。

後期III型のendoleaksでは、血管内修復が主な治療法であることが多い。 それは元のendograftの部品間のまたは生地の中断を渡るギャップを渡る覆われたステントの配置を含む。 主な技術的課題は、ねじれのために困難であり、本体と分離された四肢との間の有意な変位および距離をもたらす可能性のある第二の構成要素のカ 鼠径部からの逆行性カニューレが失敗した場合、上腕アプローチで第二の試みを行うことができる。 ガイドワイヤは、ゲートを通って親ガイドカテーテルを通って嚢に進められる。 ワイヤは、鼠径部からスネアデバイスを使用して正常に取り出すことができ、その後、ワイヤを硬いワイヤと交換することができ、分離成分を橋渡しす ワイヤがいずれかのコンポーネントのステントの隙間の間を交差していないことを確実にするために注意する必要があり、ステントの配置が困難 他の選択はそれにより全体の既存の装置をrelining新しい二股にされたステント接木を配置するか、または既存の主体が余りに短いとき大腿部大腿部の これらの選択は生地の破損が流れのダイバーターに余りに近いとき、破損の厳密な位置が確認しにくいとき、または多数の構成の分離を取扱うとき特

本体と大動脈拡張カフとの間の成分分離の修復は、より複雑になる可能性があります。 最も簡単な選択はギャップを繋ぐために新しい延長袖口を配置することである;但し、大動脈の袖口の短い長さは十分なシールを達成することを困難 再発後期III型エンドリークは、この技術は、後で分離し、再発III型エンドリークに傾向があるカフの単純なrelining後に注目されています。 Maleuxらは、最初の血管内サルベージ後の25％の再発率を記述する。 それらは主に第一世代および第二世代の内胚葉で発生し、主な原因は布の涙（80％）であった。9血管内オプションは、開放修復と比較して低侵襲であるが、重篤な有害事象が発生する可能性がある。 急性四肢虚血、腸虚血、および後腹膜出血が記載されている。9,12

Eng et alの報告では、血管内修復が68％の患者で最初の治療ラインであり、10％で開放外科的修復が続き、18％でハイブリッド処置が続いた。17開いた外科転換はendovascular修理が実行可能ようでないか、または患者がaortoduodenalかaortocaval瘻と示すとき示されます。 もう一つの徴候は腸骨の肢のreliningおよび他のendoleaksの除外にもかかわらず嚢が拡大し続けるかどうかです。 介入しないことは、患者が介入に全く適合しない場合、または患者が侵襲的治療を拒否した場合にのみ選択肢となり得る。 結合されたendoleaksはEVARの後で非常にまれな複雑化です。 これらの場合、処置の選択は技術的に要求して、endovascularおよび開いた外科的処置の組合せは必要かもしれません。

結論

タイプIII endoleaksは、さまざまな理由でステントの寿命の早い時期と遅い時期に発生する可能性があります。 2つのサブタイプがあります:タイプIIIbが生地の中断である一方、タイプIIIaは部品の分離です。 第三世代ステントグラフトではまれな合併症であるが，ＩＩＩ型エンドリークは動脈りゅう嚢の減圧につながり，二次破裂のリスクが九倍高いため，緊急事態と見なす必要がある。 CTAは依然として最良の診断様式と考えられており、血管内治療は治療の最初の選択である。 タイプIIIのendoleaksの25%が再発し、長期フォローアップが最優先であることわかっていることは重要です。

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