前外側脊髄切開術
脊髄のlateral funiculusに位置するlateral spinothalamic tractは、CNSにおける痛みと温度の入力の大部分を伝達する交差経路であり、開放的または経皮的脊髄切開術および交連または正中線骨髄切開術を含むこの経路を中断するためのいくつかの手順が記載されている。 1912年にWilliam Gibson SpillerとEdward Martinによって最初に説明されたように、開索切開術は、椎弓切除術を通して全身麻酔下で患者と一緒に行われる。 但し、開いたプロシージャはより少なく侵略的であるpercutaneous技術によって主として取って代わられ、一般により少ない罹患率と関連付けられ、従って通常よ24-28Mullanおよびcolleagues28は最初に経皮的C1–2cordotomyを記述しました。 プロシージャが最初の記述以来かなり展開したが、処理し難い癌の苦痛の処置のための優秀な選択に残る。
脊髄切開または正中線骨髄切開の患者を検討する際には、痛みの重症度は、手順および付随するリスクを正当化するのに十分であるべきである。 この意味では、基礎となる癌およびうつ病および他の社会経済的および二次的利益問題（心理社会的）に関連する感情的苦痛による身体的痛み（生物学的）を分離しようとすることが重要である。 また、あらゆる破壊的なプロシージャと同じように、苦痛制御のためのすべての適度な非侵襲的な方法は十分な苦痛救助を提供するために試みられ、失敗したべきである。
経皮的臍帯切開術の最も一般的な適応は、アヘン耐性またはアヘン耐性の癌疼痛を有する患者である。 実際、臍帯切開術のためのほとんどの候補は、長時間作用性経口アヘンおよび/または脊髄内アヘンの高用量に適切に応答するために失敗しています。 何人かの患者では、いろいろな理由のために、intraspinalアヘンはpercutaneous cordotomyが優秀な代わりに残る場合苦痛管理のための実用的なか実行可能な選択ではないかもし 経皮的脊髄切開術は、脊髄損傷の痛み、放射線神経叢炎、移植後の切り株の痛み（幻肢痛は脊髄切開に反応しない）、tabes dorsalisからの痛み、さらには失敗した背中の手術からの難治性の痛みなどの他の病理学的条件でも利用されている。24
患者の選択におけるもう一つの重要な考慮事項は、疼痛の病態生理である。 一般に、cordotomyはneuropathic pain痛シンドロームのためより侵害受容のために有効です。 癌による長骨の関与によって産生されるような末梢侵害受容体の連続的な活性化から生じる痛みおよび神経叢の直接圧迫または浸潤からの痛みは、経皮的臍帯切開術に最もよく反応する二つの状態を表す。 Hyperpathiaまたはallodyniaの中枢性苦痛そして誘発された苦痛はcordotomyに前にリストされている条件よりより少なく予想通り答えるかもしれません。 痛みの場所はもう一つの重要な考慮事項です。 きちんと行われたC1-2percutaneous cordotomyは確実にc5dermatomeまでそして含んでいる鎮痛を作り出します。頭部の苦痛と同様、c5に一貫してrostralである24苦痛はcordotomyによって効果的に扱われません。 また、片側限局性疼痛は、両側性処置を必要とする両側性または正中線性疼痛よりもはるかに効果的に治療される。 片側のcordotomyは両側のあるC1-2cordotomyが複雑化のかなり高い率を運ぶ一方比較的危険度が低いプロシージャです。24,26
cordotomyのために考慮される患者はcordotomyの鎮痛性の効果が頻繁に永久的でないので限られた平均余命、一般に12か月よりより少しがあるべきです。 実際、臍帯切開によって生じる鎮痛は、時間とともに退色する傾向があり、痛みは付随して再発する。 何人かの患者はまた管理しにくいかもしれないミラーの苦痛（元の苦痛と同一のボディ区域を含む対側の苦痛）を開発するかもしれません。 最後に、この手技には医学的禁忌はないはずです。 ベースライン肺機能の評価は、この点で重要であるc1–2で経皮的cordotomyはspinothalamic管の子宮頸部繊維に隣接してある同側網状脊髄経路を損傷する可能性があるため。 この経路は、髄質の呼吸中心に由来し、無意識または自動呼吸を仲介する。 両方の肺が正常であれば、この経路に対する一方的な損傷は臨床的に有意ではない。 但し、cordotomyに対側の側面の肺の根本的な肺の不十分、特に、またはPancoast腫瘍のような根本的な病気からの意識不明の呼吸の損失があれば、網状脊髄の細道の損失は生命にかかわる呼吸の妥協および致命的な睡眠時無呼吸(Ondineの呪い)の原因となるかもしれない。
臍帯切開は、患者からのフィードバックを得るために、軽い静脈内鎮静法を用いて局所麻酔を用いて仰臥位で行われる。24側方蛍光透視法を使用してC1–2レベルを画像化し、くも膜下穿刺を行う。 CSFの流れを確認した後、保存料なしの対照の数ミリリットルは脊髄の横の赤道を定義する歯状の靭帯を識別するために注入されます。 Spinothalamic経路は歯状靭帯にちょうど腹側に位置しています。 温度監視のcordotomyの電極は（DREZの電極と同じような）それから歯状の靭帯にちょうど腹側脊髄に挿入されます。 術中刺激は、電極の生理学的局在のために行われる。 Spinothalamic地域がsacralおよび腰神経繊維が頚部繊維が幾分腹側および中間である一方より背側そして横にあるようにsomatotopically組織されることを心に留めておいて 一般に、電極が適切に配置された状態で、患者は、痛みの分布における痛みを伴う感覚または温かい感覚のいずれかを記述する。 ターゲットが確認されれば、RFの損害は75°Cから80°C.で約60秒の間通常なされます。 終点は苦痛の区域を重複し、複数のdermatomesをrostrally伸ばす苦痛および温度の感覚の減少か除去です。 片側索切開術の最も重要な合併症は、近くの皮質脊髄線維の損傷による同側脚の衰弱である。 他の合併症には、髄膜炎および脊索切開後の感覚異常（10％〜15％）が含まれる。
選択基準や痛みの軽減に関する結果の定義が多様であるため、異なる著者の結果を相関させ比較することは不可能ではないにしても困難である。 Tasker24は彼自身の個人的なシリーズを含む一方的なpercutaneous cordotomyの21の出版されたシリーズからのデータを見直し、照合した。 完全な痛みの軽減は、患者の63％〜90％で報告され、患者の59％〜96％で「有意な」痛みの軽減が報告された。 一連の136人の患者では、患者の72%および84%に彼らのターゲット苦痛の完全なか重要な救助が、それぞれありました。 したがって、Tasker’s personalシリーズの患者の28％は、標的領域に持続的な痛みを有していた。
Ischia and coworkers25は、新生物性椎骨骨痛のために脊髄切開術を受けた69人の患者をレビューした。 患者の七十から一パーセントは、完全な痛みの軽減または鎮痛薬によって制御することができる痛みの有意な減少のいずれかを得る、手術の恩恵を受けていると考えられていました。 Ischiaとcoworkers25は後に、肺癌に続発する子宮頸部胸郭および胸郭の痛みを有する119人の患者のグループにおける片側経皮的臍帯切開術の結果を報告し、死亡するまで追跡された。 患者の約三分の一は、死の時まで完全な痛みの軽減を楽しんだ。 しかし、患者の81％は、臍帯切開術および鎮痛薬の添加により完全な疼痛制御を達成した。 天野とassociates26は、一連の221人の患者における両側索切開術の結果と片側の結果を比較した。26片側高頚髄切開術は、161の両側の手順を持つ患者60で行われました。 完全またはほぼ完全な痛みの軽減は、それぞれ、両側または片側の手順を受けた患者の95％および82％で報告された。 全体的に、経皮的臍帯切開術は、すべての患者のわずか5％であっても許容可能な痛みの軽減を生成することができませんでした。 最後に、Kanpolatとcolleagues27は、悪性腫瘍による痛みを有する67人の患者において、CTガイド付き経皮的臍帯切開術を行った。 完全な疼痛制御は、患者の97％で達成された。 著者らは、患者のわずか3分の2以上で選択的臍帯切開術を行うことができ、鎮痛は痛みの分布に限定された領域で産生されたことを意味した。
片側索切後の持続的な痛みについては、いくつかの説明があります。 一般に、脊柱後弯症の痛みは三つの異なるカテゴリに分類することができます: （1）緩和されない元の痛み、（2）再発するだけで消える元の痛み、および（3）新しい痛み。24Cordotomyは一貫して侵害受容性の苦痛を減らすために示されていました。 したがって、痛みを和らげるために失敗すると、手順が行われた痛みは、コードトミーによって一貫して軽減されていない重要な神経因性成分を持っていたことを示している可能性があります。 あるいは、元の痛みは両側性であったか、または有意な正中線成分を有していた可能性があり、その場合には両側処置を考慮しなければならない。 多くの場合、元の痛みは、臍帯切開後数日から数ヶ月までのどこでも再発するためにのみ緩和される。 多くの場合、これは鎮痛のレベルの退行によるものであり、その場合、手順を繰り返す必要があるかもしれない。 何人かの患者はまたcordotomyの後で新しい苦痛を開発します。 脊髄切開術によって生じる鎮痛のレベルよりも同じ側に位置する新しい痛みについては、根底にある病気の進行を疑っていなければならない。 病気の進行はまた新しいneuropathic苦痛シンドロームの開発の原因となるかもしれません。 新しい痛みの第三の原因は、脊索切開後の感覚異常の発症である。 元の痛みの反対側の体の側の痛みの発症はまた、疾患の進行または鏡の痛みの発症を示す可能性がある。