Trevor Langfordは、Mortonの神経腫の解剖学的構造と生理学を調べ、エビデンスに基づく臨床検査ツールと管理技術をレビューします。
モートンの神経腫は、前足の中足間空間の神経枝の拡大である。 第三中足骨と第四中足骨の間の神経（80-85％）が最も頻繁に影響を受け、あまり一般的ではないが、第二中足骨と第三中足骨の間の神経（10-15％）である（図1参照）（1）。
しかし重要なことに、神経損傷が持続していないため、モートンの神経腫は典型的な神経腫として存在しない。 したがって、前足の中足骨頭の間で神経が圧縮されるにつれて、「中足骨間神経捕捉」または「モートンの捕捉」などのより適切な用語がより適切であり得る（2）。 しかし、”罠”という用語は認められるべきであるが、これは文献で使用されている用語であるため、モートンの神経腫がここで使用される用語になる。
図1:頻繁に診断される神経腫の位置
モートンの神経腫は、女性でより頻繁に診断され、発生率は40-50歳の年齢層で高いですが、彼らの十代と二十代のものも（影響を受けることができます3）。 モートンの神経腫は、多くの場合、タイトフィットの靴を着用する選手で、またはそのようなバレエダンサーやランナー（のような足に高負荷を置く人に診断さ 特に、第四中足指節関節に対して第三中足指節関節の延長を増加させたランナーは、モートンの神経腫（4）の発生率が増加している。
モートンの神経腫の正確な原因は不明であるが、ほとんどの専門家当局は、身体負荷時の足底デジタル神経（横方向の中足骨間靭帯と周囲の筋膜の間に位置する）への反復的な外傷が重要な要因である可能性が高いことに同意する。
徴候と症状
主観的検査中に患者が記述する可能性のある臨床的徴候と症状に注意することが不可欠です。 これらには、鈍いまたは鋭い痛み、しびれまたはうずき、灼熱感、痙攣、または「靴の中の石」の感覚で歩くことが含まれる場合があります（1）。 歩行とタイトフィットの靴を身に着けていることは、症状を悪化させる可能性がありますが、休息とマッサージと一緒に履物を除去することは症状を緩和する可能性があります（4）。 患者が一日を通して異なる痛みの提示を記述する可能性があることを認識することが重要です。 圧縮後（おそらくタイトフィット履物から、または重い負荷に続く）痛みは二から三時間（鈍い痛みが続く五から十分間強烈であってもよい5）。
評価と診断
モートンの神経腫は、さまざまな検査を通じて臨床的に評価することができます。 レスター大学病院からの研究者は、モートンの神経腫（診断するために使用される異なる臨床試験の感度と精度を研究している6）。 （テストの”感度”は、実際に条件を持っている人の間で条件のために陽性をテストする人々の割合として説明することができます。)
テスト(図2と表1を参照)が含まれています:
- 親指/人差し指スクイーズ（感度96％、精度96％）
- モルダーのクリック（感度61％、精度62％）
- 足スクイーズ（感度41％、精度41％）
- 足底パーカッション（感度37％、精度36％）
- 背側パーカッション（感度33％、精度26％）
- 軽いタッチとピンピック（感度26％、精度25％)
しかしノートの親指の人差し指の圧搾テストが典型的なモートンの神経腫の診断でより敏感だった間、Muldersのかちりと言う音テストはかなりより有効だった より大きいneuromasの診断のテスト。
図2:テスト感度(青)と精度(赤)の概要)
表1: モートンの神経腫のための3つの主要な臨床試験の説明
| テストの名前 | 説明 | 画像 |
|---|---|---|
| 親指人差し指スクイーズテスト | このテストは、片手で前足を保持し（片手で五つの中足骨頭をすべて握りしめて）、もう一方の手の親指と人差し指で中足骨間空間の上下に圧力をかけることによって行われます。 痛みはモートンの神経腫を示しています。 |  |
| モルダークリックテスト | 片手で五つの中足骨頭を握りしめ、足の裏に腱ハンマーまたはペンの柔らかい端を使用して中足骨間空間に圧力をかけることに 痛みと一致する可聴クリックは、モートンの神経腫を示しています。 |  |
| フットスクイーズテスト | 前足を左右の手で握りしめ、中足骨をどちらかの手で圧迫し、中足間神経を圧迫する。 痛みはモートンの神経腫を示しています。 |  |
この研究の最初の三つのテストは、その高い感度と精度のために、この表に詳述されました。
Mortonの神経腫は、超音波またはmri（磁気共鳴画像法）スキャンのいずれかを用いて診断することができる。 ジェノヴァ大学の2人の研究者によって行われた系統的レビューとメタ分析は、Mortonの神経腫の診断精度を測定した14の研究（277の同定された記事から）を選 このような病変の診断精度には，超音波診断とＭＲＩ診断との間に有意差はなかった。 しかし、MRIは、超音波が識別できない他の障害（ボックス1に概説されているものなど）を識別する際に、より敏感であると主張することができる。 しかし、Merveらは、超音波（88％）と比較してMortonの神経腫（68％）のmriの特異性が低かったことを確立しました（1）。 特異性は、診断テストが特定の状態に特異的である量として定義することができる。
ボックス1: 前足の痛みの鑑別診断として使用される足の状態(5)
- 中足骨間質滑液包炎
- 足底板破裂
- 中足節関節嚢炎
- 中足骨ストレス骨折
- 中足骨痛
- 腰神経根障害
- 足根管症候群
- フリーバーグの違反
- 感染
- 腫瘍（滑膜肉腫など）
- 痛みを伴う脳梁
- リウマチ結節
- 末梢神経障害
非外科的管理
すべて 非外科的手段は、より侵襲的な技術がこの状態を管理するために使用される前に検討されるべきである。 中足骨パッドは、ロード中に中足骨間空間をオフロードするために使用できることはよく知られています(8)。 さらに、かかとの高い靴は、足の底部の領域で圧縮力を増加させる可能性があるため、薄いソールを備えた靴も避けるべきである。 フィートのパッドが使用の3か月後に有効でなければ現在のNICE（臨床卓越性のための国民の協会）の指針は顧客用orthotics（8）を規定するためにorthotistへの紹介を推薦 履物の修正と装具が効果がない場合は、足に特別な関心を持つコンサルタントへの紹介が正当化されます。
ケーススタディ
35歳の女性ランナーが、歩いたり、走ったり、かかとを履いたりしながら、第三中足骨と第四中足骨の間に痛みを呈した（9）の治療を詳述したケースレ モートン神経腫と診断され，二ヶ月前にステロイド注射を受けたが効果はなかった。 手術を受ける前に、患者は評価のために理学療法士に紹介された。 痛みは、負荷中に6/10（VASスケール0-10）に増加し、休息中に迅速に落ち着いた。 靴の修正と装具が適用され、助けていましたが、長期的には効果的ではありませんでした。 患者は走ってかかとを完全に身に着けて停止し、痛みのために階段を避けました。 彼女は走りに戻ることを熱望していた。
検査で親指/人差し指スクイーズテストが陽性であった。 患者の痛みは、足の上から直方体骨に第四中足骨の圧力を加えると再現された。 理学療法士は、側方前足の圧力に寄与し、姿勢とつま先のプッシュオフ中に第三足底デジタル神経に圧力を適用していた中足低運動性を同定した。
最初の治療には、距骨関節のグレード4の足底動員滑空が含まれていました。 これに続いて、患者は触診時に第三中足骨と第四中足骨の間の空間における痛みの減少を報告した。 患者は自宅で行うための自己動員技術について指示された。 正常な足のバイオメカニクスを復元するために中足の動員に焦点を当てた六つの治療の後、痛みが緩和されていたし、セッション12（最初のプレゼンテーシ
外科的管理
モートンの神経腫の治療のための保守的な手段は効果がなく、ステロイド注射または外科的切除がより効果的であること、または実際には唯一の解決策であることは、科学文献内で一般的に放映されている見解である。 これをテストするために、研究者らは、モートンの神経腫と診断された八十から二人の患者を、最初の評価（10）でステロイド注射を伴う履物の修正（装具付き）
全体的に、3ヶ月、6ヶ月、12ヶ月のフォローアップで2つのグループの間に有意差があり、履物の修正とステロイド注射を受けた患者はより満足してい 12ヶ月のレビューでは、ステロイド注射を受けた患者の83％が痛みのないか、痛みの軽減を受けていました。 これは、履物の修正を伴う装具を有する患者の63％とは対照的である。 しかし、12ヶ月間に得られた結果を詳細に分析した場合、履物修正のみのグループで得られた結果に対して統計的に有意ではなかった。
Barrattらは、ステロイド注射は一時的な救済を提供するかもしれないが、その長期的な有効性は疑わしいことを示唆している（2）。 周囲の脂肪組織および足底板（つま先が過伸展するのを防ぐために機能する肥厚した靭帯）への損傷は、長期的に可能である。 さらに、アルコール注入技術は、神経および周囲の組織への損傷を防ぐために避けるべきであり、長期的な結果が悪いことが示されている。
この状態を治療するために、神経腫の切除や中足靭帯の解放など、さまざまな外科的技術が記載されています（5）。 病変を切除するために、切開は、それぞれが様々な合併症を提示し、足の上部または足裏のいずれかに行うことができます（5）。 足の底からのアプローチの1つの合併症は、瘢痕組織の形成であり、これは圧力を受けると痛みを伴う可能性がある。 さらなる制限は、足の上から切開が早期体重負担（を可能にするのに対し、体重負担は、2週間制限されていることである3）。
足の上の手術後の通常の回復プロトコルは、手術後の靴で二週間であり、二週間後にステッチを除去することである。 3〜4週間後、患者は通常の靴に移行し、4〜6週間以内にスポーツを再開することができます（5）。 しかし、足の底からの切開は、ステッチが余分な二週間のために残っている必要があり、したがって、回復プロトコルを拡張します。
モートン神経腫の切除手術後に多くの合併症が発生する可能性があるにもかかわらず、80-96％の患者が全体的な転帰に満足していると報告していることが研究によって示唆されている(5)。 起こる複雑化のいくつかは光沢があり、無毛であるかもしれない皮の表面のレベルの上で上がった堅いですかゴムのような区域として示すケロイドの傷つくこと(2.2%)の形成から起こりました。 ケロイド瘢痕は、痛みを伴うか、かゆみすることができ、時には手術後数ヶ月まで存在しません。 なお、それは接合箇所で動きを制限するかもしれません。 また、症例の30％以上が関連するつま先のしびれを報告し、正のTinelsサイン（と存在することが報告されている11）。 また、ケース（の1.1％によって報告されるように、創傷感染のリスクがある5）。 さらに、神経腫の再発形成の危険性があり、患者はこれを知らされるべきである。
要約
要約すると、モートンの神経腫の結果は手術後に有望であるが、この著者の意見では、手術を参照する前にすべての保守的な選択肢を探索するこ 外科が示されれば、リハビリテーションの期間の間に非負荷軸受け練習によって全面的なボディ調節を維持することを推薦します。
- Pain Phys,2016,Feb,19:E355-E357.
- http://www.aens.us/images/aens/AENSGuidelinesFinal-12082014.pdf
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