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DISCUSSION

腹腔鏡下手術は安全であり、PEH患者の開腹手術よりも多くの短期的な利点を提供することが示されています。4,5,8,22,26これらの利点は改善された生活環境基準、罹患率の減少、減らされた死亡率およびより短いpostoperative入院を含んでいます。20,26その結果、PEHの処置のためのlaparoscopic技術の使用は人気で増加し続け、多くの外科医によって心配の標準であると今考慮されます。 しかし、現在の文献は、特に放射線再発率に関して、大規模なPEHsの腹腔鏡修復後に非常に可変の結果を示しているので、修復に使用される様々な技術の役割 1992.27の腹腔鏡下PEH修復の最初の報告以来、これらの技術の多くを日常的に使用しているにもかかわらず、これまでに最も観察された再発率は12である。対照イメージ投射を用いる定期的な長期放射線学のフォローアップが使用される場合の3%。26我々は日常的に我々の患者集団における長期再発率を評価するためにコントラストイメージングを使用しました。 再手術の率は低かったが（5％）、21％の適度に高い放射線再発率は、この研究で観察されました。 技術の変化，特にメッシュの使用に関しては，再発率に影響を与えるように見えた。 他の著者らによって再発リスクを増加させることが示されている術前肺疾患のような再発に寄与する術前の危険因子は同定されなかった。15再発率は、この研究では適度に高いように見えるかもしれませんが、特に開放修復のための2％の最良の報告された再発率と比較すると、実際にはこの十年26さらに、オープンPEH修復に関するほとんどの初期の研究は、長期的な放射線再発率を評価しませんでした。

PEH修復の解剖学的失敗の理由は数多くあります。 鼠径部および腹壁ヘルニアの経験は、緊張のない再投与が修復を成功させるための重要な原則であることを教えてくれました。 従ってダイヤフラムは動きの状態に絶えずあり、張力の下で絶えず修理の端を置く薄い動的構造である。 なお、大きい裂孔の欠陥は頻繁にcruraの張力自由な再検出を不可能にさせる。 PEHsの患者は修理の時に生命の彼らの第七、第八、また更に第九十年に頻繁にあり、この年齢で起こる筋肉ティッシュの自然な生理学的な退化は問題を混合 咳、Valsalva操縦、さらには呼吸によって生成される横隔膜に継続的な繰り返しストレスがあります。 高齢の患者では、これらのストレスはしばしば、すでに減衰した横隔膜の引き裂きおよび破壊をもたらす。

通常、腹腔鏡下修復に関連する再発率が高いため、一部の著者は、これらの手順で報告されている再発率が低いため、胸部アプローチまたは開腹アプローチへの復帰を求めている。8,28しかし、以前に議論されたようにヘルニア再発の基本的な危険因子（高齢者の減衰した横隔膜、大きな裂孔欠損、横隔膜の動的性質）は、アプローチによって変 修復を開くための主な利点は、食道の動員およびGE接合部の同定の改善、ならびに接着形成の増加である。 腹腔鏡下PEH修復への我々のアプローチは、本明細書に記載されており、ヘルニア嚢の完全な切除、腹腔内食道の2-3センチメートルを達成するために食道の十 私達の経験ではlaparoscopicアプローチは頻繁によりよくこれらの端を達成するために適する。 一つは、カメラの使用は、開いた腹部のアプローチで達成することができない縦隔の深い視野角を可能にするため、広範な食道動員は、腹腔鏡アプローチで実 慢性ヘルニアはしばしば胃の構造を歪ませ、この構造の同定を困難にするため、当センターでは定期的にGE接合部の位置を正確に評価するために内視鏡検査が使用されている。 GEの接続点が十分にGEの接続点の下に十分にあるために十分に動員することができないとき慢性のherniationおよび線維症の結果としてforeshortened食道は頻繁に責任があると考えられます。 現在の文献の最近のメタアナリシスは食道の延長のプロシージャにcrural修理に置かれる張力の量の減少によって再発の保護利点があるかもしれな17さらに、Luketichおよびcolleagues15は15だけの再発率を文書化しました。7％と部分的に彼らの成功は、彼らのシリーズで使用される食道延長手順（86％）の高い有病率に起因していました。 ただし、これらのプロシージャのための徴候は論争の的になる残り、これらのプロシージャがまた付加的な疾病率およびかなりより長い操作中の時で起因 本研究ではコリス胃形成術の使用による保護的利益は見られなかったが、この手順を受けた患者（10％）の比較的低い数は、群間の統計的に有意な差を検出するための低出力に寄与した。 本シリーズではＣｏｌｌｉｓ胃形成術は頻繁に行われなかったが，緊張のない修復を達成するためには食道延長が必要であり，再発防止に重要な技術であると考えられた。

我々はまた、他の著者は、特に非mesh修復の設定で、再発を予防する上で有益であることが示されている前胃exsyの保護的利益を見つけることができませんでした。5我々は、標準的なメッシュ修復への前胃露出症の添加は、高リスク高齢患者および複数の併存疾患を有する患者における再発率を低下させると仮定した。 我々の研究における再発率は、前胃切除術を受けた群では実際にははるかに高かった（45％対18％）。 これは、典型的にはより大きな裂孔欠損を有する最も病的で最もリスクの高い患者のみがこの手順を受けたため、選択バイアスに起因する可能性が さらに，これらの高リスク患者では，通常，胃ろう造設管と併せて前胃開腹術を行った。 外科gastrostomyの使用は行い易く、容易に利用できるpercutaneous endoscopic gastrostomyによって取って代わられたので過去の2十年にわたって主として部分的に非常に減りました。 この考え方は、特にPEH患者がより頻繁に高齢で衰弱しているという事実に照らして、このグループの患者では慎重ではないかもしれない。 PEH修復時に設置された外科的胃瘻造設術チューブは、口腔咽頭ではないが、胃を減少させ、嚥下障害を起こしやすい患者の早期腸内摂食を促進することができる。 実際，えん下障害は患者集団において最も一般的な術後合併症であった。 より無作為化された管理された調査は更にPEH修理に於いてのgastrostomyの管の役割を明白にし、どの患者が外科の時にgastrostomyの管から決定的に寄与するか丁度識別 これらの質問は、私たちの機関で進行中の研究の対象です。

おそらく、PEH修復に関する議論の中で最も熱い領域は、人工メッシュによるcrural補強の日常的な使用を取り囲んでいます。 この質問は2002年にFrantzides et al29によって無作為化された試験で最初にテストされ、2005年にGranderath et al30によって再度検査され、polytetrafluoroethyleneの網がcrural閉鎖を補強するのに使用されたときヘルニアの再発率がかなり減ることができることを報告した両方が報告した。 これらの結果は良好であったが、多くの外科医は、人工移動、食道穿孔、嚥下障害などのメッシュ関連合併症の割合を増加させる可能性があるため、合成メ したがって、人工メッシュの使用のための新たな活力は、生物学的無細胞ブタコラーゲンメッシュを使用することにより、裂孔ヘルニア再発のリスク Ｇｒａｎｄｅｒａｔｈらの研究では術後えん下障害の発生率が高かったが，有意なメッシュ関連合併症はなかった。 メッシュ関連の合併症のリスクは現実的ですが、報告は一握りの症例に限られており、その発生率はおそらく過大評価されています31。 我々の研究では、初期または後期のメッシュ関連の合併症は観察されなかった。 しかし，心室裂傷により心タンポナーデが発症した患者には腹腔鏡下タッキング装置を用いたメッシュの固定に関連する合併症があった。 まれであるが、心タンポナーデは、通常、横隔膜を通過した後に心臓を穿孔するタック、ステープル、または縫合に起因するメッシュ強化裂孔ヘルニア修復の32,33crural補強を支持するすべての証拠にもかかわらず、長期フォローアップ（中央値、77ヶ月）でこれまでの最大の研究は、メッシュの日常的な使用なしで15％の再発率を誇っていた。15しかし、この研究はmesh群とnonmesh群の再発率を比較するために特別に設計されたものではなく、meshを受けている患者（その時点で高リスク患者）のわずか16％で、nonmesh修復の優位性を示す力が欠けていた。 いくつかの外科医は、彼らが日常的にメッシュを使用していたと主張している、さらに低い再発率が達成されている可能性があります。 現在、私達はすべての修理で専ら生物的網を使用します。 再発率に対する生物学的または合成メッシュの正確な影響はまだ完全に解明されていない。 しかし、我々の経験では、biologic meshが最初に使用されたときに再発の修復がはるかに容易であったことは注目に値する。 これは、生物学的マトリックスが急速に劣化するが、改造された横隔膜は、組織が自然に治癒するときよりも強く、厚いためであった。

我々の研究では、再発率が35％から18％に減少したcrural強化の保護的利益を示しました。 しかし、いくつかの交絡因子が存在し、議論に値する。 メッシュ群と非メッシュ群の間でこのような再発率の格差を示した理由の一つは，リードタイムバイアスに起因する可能性がある。 最近の研究では、患者が連続バリウムesophagramsでフォローアップされたときに再発からの自由が時間の経過とともに減少することを示した。26非メッシュ修復を受けた私たちの研究の患者のほとんどは、私たちの練習の早い時期にそうしました。 シフトはやや緩やかでしたが、2004年までに、我々は非常にメッシュの修復を支持し始めました; したがって、nonmesh群のフォローアップの平均長さは、メッシュ群のそれよりも大きかった（30ヶ月対22ヶ月）。 さらに、唯一の27人の患者（21％）は、メッシュなしでcruroplastyを受けたので、nonmeshグループの小さなサンプルサイズは、タイプIエラーに貢献することができます。 この研究は、放射線再発率が比較的高いが、これらは人工メッシュを使用することによって実質的に減少させることができるという事実を確認す

症候性転帰については、長年にわたり、症状の解決に基づいて転帰を評価した。 正常な修復のこの基準は、症状のためではなく、閉塞、捻転、壊死、穿孔を含む胸腔内胃の壊滅的な結果を防ぐためにPEH修復が推奨されるという事実を2,3,18,34実際には、これらの患者の多くは、多くの場合、無症候性であるか、臨床的に重要ではない症状を持っています。 これはヘルニアの再発に貢献するかもしれない異なった変数を査定するときx線写真の監視の定期的な議定書を支持するために多くの外科医を8,15,16,19、-21,25,26 126人の患者の私達のシリーズでは、我々は胃腸逆流と嚥下障害の症状の両方のほぼ完全な解像度と術前の症状と比較して術後症状の全体的な減少

おそらく、我々の研究で最も注目すべき所見は、放射線学的PEH患者の半数以上（58％）が無症候性であったことであった。 これは実際には他の著者の調査結果と一致しています。9,15これらの患者について何をすべきかについてのコンセンサスは達していません。 無症候性再発の患者を正しく管理する方法に関する文献には相対的なブラックホールがあり、この疾患プロセスの自然史は不明である。 我々は、23ヶ月の平均フォローアップ時間で無症候性再発を有する患者における任意の後遺症を観察しなかった。 フォローアップ時間は、症候性再発に関連する有害事象を検出するのに十分な長さではなかった可能性があります; しかし、無症候性の解剖学的再発を有する患者において、脊柱捻転または絞扼などの初期のPEH提示で見られる合併症と同様の合併症を文書化した他のシリーズはこれまでに存在しなかった。 実際、White et al31は、PEH修復後の解剖学的再発の大部分は最小限の症候性であり、長期的には良性の経過を辿ったことを、平均11年間の症候性追跡調査で結 これは、軽度の症状以外の関連する長期的な結果がない場合、腹腔鏡下PEH修復後の再発率がその影響を失うため、特に興味深いものである。

PEH修復中のfundoplication手順の必要性は、文献では明確に解明されていません。 最近の調査はpostoperative嚥下障害が逆流が持っていない人で共通であるが付随のfundoplicationのプロシージャを経た患者ではるかに共通であることを示しました。35,36しかしほとんどの場合還流は薬物と容易に制御可能です。 嚥下障害は術後の患者の15％に存在し、1人の患者で非常に重度であり、fundoplicationのテイクダウンが必要であった。 Fundoplicationは患者の90%で行われました。 マノメトリーまたはバリウムesophagramに記載されている食道運動障害の明確な証拠を有する患者または緩いfundoplicationの構築を禁止した解剖学的構造を有する患者ではFundoplicationは行われなかった。 えん下障害が疑われる患者の眼底形成の圧迫感を評価するために，内視鏡検査を日常的に使用した。 これらの追加の努力にもかかわらず、嚥下障害は最も一般的な術後の苦情であった。 我々は、この時点で完全に付随fundoplication手順の放棄を提唱していないが、それはより集中的な術前スクリーニングが原因えん下障害の再手術の必要性を最小限に抑えることができる可能性があります。

この研究にはいくつかの制限がありました。 フォローアップの間の患者の消耗のために、患者の71%だけpostoperativeイメージ投射を受け取り、従って本当の再発率の推定だけ可能です。 もう一つの認められた限定は網修理グループの比較的短期フォローアップの期間の小さいサンプルサイズ、特にである。 一部の外科医は、バリウムesophagramsとは対照的に、日常的に解剖学的再発をスクリーニングするためにCTスキャンの私たちの使用に疑問を呼び出すことがで

結論として、PEHの治療におけるいくつかの進歩は、私たちの仕事と他の外科医の仕事の結果として、過去10年間に行われてきました。 最初に、大きいPEHsのlaparoscopic修理は開いた修理と比較されたとき支配的で、優秀な技術として浮上しました。 第二に、技術は、個々の変数ではなく、要因の組み合わせの慎重な意識を含むように進化してきました,最も重要なのは、ヘルニア嚢の完全な切除,食道の広範な動員,必要なときに食道延長手順の使用,そしてcrural強化. これらの要因への細心の注意はヘルニアの再発を減らします。 第三に、定期的な放射線サーベイランスを使用すると解剖学的再発率は高いが、これらの再発のほとんどは小さく、原発性PEHsで観察された壊滅的な後遺症の同じリスクを運ばない可能性がある。 しかし、今後10年間のその後の研究で対処する必要があるいくつかの重要な質問が残っています。 すなわち、人工メッシュよりも生物学的メッシュが本当に優れているのか、そうであれば、使用される生物学的メッシュの種類は重要ですか？ Gastrostomyの管は多数のcomorbiditiesの年配の衰弱させた患者か患者でより自由に使用されるべきですか。 再手術や術後の症状を最小限に抑えるために、選択された患者でfundoplicationを省略することはできますか、そしてこれらの患者をどのように選択するのですか？ 外科医として、我々は継続的に完璧のために努力し、我々はまだ残っているこれらの質問や他の人に答えることができる次の十年の過程で新しい研究を楽しみにしています。