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進行性肺悪性腫瘍患者における閉塞性肺炎後

確立/進行性肺悪性腫瘍（PO-AM）患者で遭遇するPO-CAPと閉塞性肺炎 当施設（NCI指定の包括的な癌センター）の感染症患者相談サービスからの経験は、肺炎を発症する確立または進行した肺新生物の約45-55％が閉塞後の成分を有 この頻度は、進行した肺癌および肺炎のすべての患者に相談されていないため、実際には過小評価される可能性があります。 それにもかかわらず、この設定ではPO-AMが比較的一般的であることを示唆しています。 ＰＯ−ＡＭの発生における最初の事象は、閉塞の遠位の粘液の保持であり、続いて肺胞毛細血管から滲出した粘液および血清で肺胞を充填することである。 閉塞が持続するかまたは進行するにつれて、急性炎症性（好中球性）応答を伴う感染が発症する。 この段階のPO-AM患者の大多数（>85％）は熱性であり、生産的で一般的に化膿性の咳を有する（関与する気道が腫瘍によってほぼ完全に閉塞されていない場 他の一般的な症状には、呼吸困難、胸膜炎性胸痛、喀血、有意な体重減少、食欲不振、および悪液質が含まれる（表1）。 ほとんどの患者は中等度の白血球増加症を有する（化学療法関連の好中球減少症を有さない限り）。 微生物学的標本は、感染が閉塞の遠位に位置するため、しばしば入手が困難である。 前述したように、患者のかなりの割合は喀痰を産生しない可能性がある。 さらに、喀痰培養はしばしば遠位気道の細菌のコロニー形成を表し、必ずしも感染の原因となる病原体ではない。 何人かの著者は、喀痰培養と、閉塞の遠位の組織の超音波ガイド経胸部針吸引によって得られた培養物との間の不一致を文書化している。 信頼できるサンプルが利用できるとき（針の抱負かBAL）、微生物学は一般にpolymicrobial植物相を明らかにする。 最も頻繁に単離される生物は、ブドウ球菌種（MRSAを含む）、連鎖球菌種、腸内細菌科、緑膿菌、および様々な嫌気性菌である（表2）。 カンジダ種も頻繁に回収されるが、それらの臨床的意義は不明であり、一般に、それらが最も頻繁に口腔咽頭コロニー形成を表すと考えられている。

PO-AMの抗菌療法は上でリストされている予想された病原体に対して適用範囲を提供し、ローカル/制度上の微生物学的データおよび感受性/抵抗パターンに基 閉塞の存在のために、抗菌療法への応答はしばしば遅く不完全であり、再発性感染症は頻繁に起こり、抗菌剤の長期および反復使用をもたらす。 これは、次に、一般的に使用される抗菌剤に耐性のある生物の開発または選択につながる。 私たちの施設では、黄色ブドウ球菌分離株の約70％がメチシリン耐性であり、VGS分離株の約40-60％がペニシリン非感受性である。 大腸菌のような拡張スペクトルβ-ラクタマーゼ（ESBL）産生グラム陰性細菌も、この設定では比較的一般的です。 カルバペネム耐性腸内細菌科（CRE）はあまり一般的ではありませんが、特定の機関では問題になる可能性があります。 Pのような多剤耐性生物があることもある。 緑膿菌およびStenotrophomonas maltophiliaおよびAcinetobacter spp。 分離されています。 当施設ではMRSAおよびESBL産生生物の相対的な頻度のために、バンコマイシンまたはリネゾリド（MRSAカバレッジ用）およびイミペネム/シラスタチンまたはメロペネム（ESBL生産者および嫌気性菌に対するカバレッジ用）などのカルバペネムとの初期併用療法が一般的に使用されている。 陽性の微生物学/感受性データを有する患者では、必要に応じて最初のレジメンを変更することができる。 ＰＯ−ＡＭの抗菌療法のための推奨事項を表３に列挙する。 このアプローチの効力が十分に示されなかったが何人かの臨床医は時折この設定の全身の代理店に加えてaerosolized抗生物質（最も一般にaminoglycosidesかfluoroquinolones）を利用します。 PO-AMの最適な治療期間も確立されておらず、前述のように、抗菌療法の長期および/または反復コースが標準である。 従って、抵抗の開発をもたらす延長された、広スペクトルの抗生療法の悪循環は永続させます。

不完全な応答または再発性感染症を有する患者では、閉塞の軽減が必要である。 これを試して達成するためのいくつかのオプションが現在利用可能です。 これらは航空路のステントの有無にかかわらずbrachytherapy、レーザー療法、electrocautery、cryotherapy、アルゴン血しょう凝固および光力学療法のようなさまざまな気管支内処置の選択を、含 単一のモダリティは理想的ではなく、多くの場合、選択されたモダリティは、障害物のサイトと地元の専門知識や好みに依存します。

気管支内小線源療法は、気管支内閉塞に関連する症状の緩和によく使用されます。 照射は低線量率のbrachytherapyと提供することができます（すなわち または高用量率の小線源治療（数分で提供される分画治療）として提供される。 高用量率の小線源療法を評価する最近の研究では、気管支閉塞が患者の73.4％で改善され、PO-AM患者の80％が症状の軽減に反応したことが報告されている。 良好な患者耐性，優れた患者コンプライアンス，低い合併症率，および生活の質の大幅な改善があった。 これは、ほとんどの機関で許容可能なオプションです。

柔軟または剛体気管支鏡を用いたレーザー切除は、気管支閉塞を緩和するもう一つの方法です。 レーザーにはいくつかの種類がありますが、最も一般的に使用されるのはネオジム：イットリウムアルミニウムガーネット（Nd-YAG）装置です。 もう一つのタイプのレーザー、holmium:YAGレーザーはまた、この設定で使用されました。 Squiresおよび同僚は最近ホルミウムを受け取った悪性の妨害の患者の77%の徴候の改善を報告しました:YAGレーザー療法。 合併症はわずか2で発生した。手順の3％、および死亡率は手順の1％未満で見られた。 レーザー気管支鏡検査は、気管、左右の主気管支、および気管支中間の閉塞性病変に最も頻繁に使用されます。 多くの場合、レーザー気管支鏡検査は、小線源療法、ステント留置、および外部ビーム照射などの他のモダリティと組み合わせて使用される。

アルゴンプラズマ凝固（APC）は、非接触電気凝固の一種です。 APCは配達の媒体として電気で伝導性のアルゴン血しょうを利用する適用範囲が広い調査によって高周波流れを提供する。 これは現在、気道閉塞の治療または緩和のために最も一般的に使用されるモダリティの一つとなっている。 それは患者の大半（<90%）の徴候の即時の航空路の開存性そして救助を作り出し、枕元でまた更に外来患者の設定で行いが一般に容易、安全で、そして繰り 手術後の菌血症の頻度を含めて，手術関連合併症の頻度は低い。

ステントは、主に気道の外因性圧迫を打ち消すため、または管腔内腫瘍を内視鏡的に除去した後の気道開存性を維持するために使用されています。 ステントは、瘻孔（例えば、気管-食道瘻）を発症する患者にも使用される。 多くのポリマーステント（例えば、シリコーンステント）および鋼のような様々な金属からなるステントが利用可能である。 冠状動脈ケアのために使用されているものに類似した薬物溶出ステントも使用中である。 さまざまなタイプのステントを比較する無作為化された調査が行なわれなかったが別のもの上のあらゆるタイプのステントの明確な利点がな 狭窄の位置、長さ、および形状は、使用されるステントのタイプを決定する上で重要な考慮事項である。

最近の大規模なレトロスペクティブ観察研究では、悪性気道閉塞に対する様々な治療的介入の使用が記載されている。 7年間で、802硬質気管支鏡手術は、悪性気道閉塞を有する547人の患者において行われた。 アルゴン血しょう凝固は373のプロシージャ（257人の患者）で使用されました、総レーザーの塗布は250のプロシージャ（178人の患者）で行われました、ステントは171のプロシージャ（147人の患者）の間に適用され、cryotherapyは93のプロシージャ（54人の患者）で使用されました。 この研究は、すべての患者が気管支内治療およびステント留置後の症状の実質的かつ迅速な軽減を有することを示した。 生活の質の改善とアジュバント化学放射線の投与のためのいくつかの追加の時間がありました。 ステント留置に続発する合併症には，腫ようによる内腔の再閉塞，ステント移動，粘液栓，および時折の気道穿孔が含まれ，特にレーザーと組み合わせて使用された場合であった。 アルゴン血しょう凝固は気管と主気管支の両方を含む病変に対してより頻繁に使用された。 この様相は処置の無接触モードで、少数の複雑化を即時の徴候の救助に与えました。 Cryotherapyはより少なく頻繁に使用され、他の様相と比較される行為の遅れたモードがあります。 介入手順または使用されるモダリティの選択に影響を与える要因についてのコンセンサスはなかった。

別の大規模な多施設共同研究では、悪性中心気道閉塞に対する治療的気管支鏡検査の成功が評価された。 この研究は15のセンターで実施され、947人の患者に1115の手順が含まれていました。 ほとんどの手順（93％）は、気道内腔の>50％の再開と定義されている成功と技術的に成功しました。 個々のセンターの成功率は、相対的な均一性を示す、90から98％の範囲であった。 多変量解析では、気管支内閉塞とステント配置は高い技術的成功率と関連していたが、アメリカ麻酔学会（ASA）スコア>3、腎不全、原発性肺癌、左主幹疾患、気管食道瘻は低い成功率と関連していた。 最も呼吸困難および最も低い機能状態を有する患者が最も恩恵を受けた。 その結果，本研究の結論の一つは，重度の機能障害を有する患者は，知覚されるリスクに基づいて治療的気管支鏡検査を否定すべきではないということであった。 この研究はまた、任意の単一の切除モダリティおよび/または他のものよりも優れているステントのタイプを同定することができなかった。

肺膿瘍、膿胸、出血、瘻孔形成（気管支-食道または気管-食道）などの重篤な合併症は、PO-AM患者の10-15％に発生します。 これらはかなりの罹患率および全体的な転帰に悪影響を及ぼし得る抗腫瘍療法の投与の遅延をもたらす可能性がある。 いくつかの最近の報告は、化学放射線およびベバシズマブで治療された患者における気管-食道瘻形成の頻度の増加を文書化している。 これらの合併症のほとんどは、特定の医療管理および支持療法に加えて、ある種の外科的介入を必要とする。 これらの措置にもかかわらず、結果はしばしば不十分である。