胃捻転はまれな臨床的実体であり、成人における急性腹痛の臨床的に関連する原因である。 それは非特異的臨床症状の観点から臨床医のための診断ジレンマであると証明するかもしれません。 画像診断も困難なままです。1
腹部コンピュータ断層撮影（CT）は、以前に報告されたシリーズの胃捻転の診断において十分に活用されていない。2本症例は、急性腹部病理、特に急性胃捻転の迅速な診断における腹部CTの価値と重要性を示している。 迅速な外科的介入および生命を脅かす合併症の予防を可能にするために、疾患の経過の早い段階で診断が行われることが不可欠である。
症例発表
41歳の女性が、重度の上腹部痛と吐き気の1日の病歴を持つ救急部門に提示しました。 検査では腸穿孔の疑いを伴う急性腹部の特徴を明らかにした。 他の胃腸管症状はなかった。 彼女は慢性的な投薬を受けておらず、以前の腹部手術や外傷の病歴はなかった。
急性ではあるが非特異的な症状を考慮して、腹部のCT検査が要求された。 患者の臨床状態および診断が最初の非造影スキャンで明らかであることを考慮して、経口またはIVコントラストは投与されなかった。 患者はその後すぐに緊急手術のために撮影されました。 腸間膜軸性胃捻転と診断し，虚血，壊死，穿孔の徴候は認めなかった。 患者は順調な回復を示した。
CTは異常に高い位置にある胃を示し、正常な胃軸と外観が失われました。 画像の軸方向のセットを図１ ４に示す。 1つは、幽門と胃食道（GO）接合部が互いに密接に近似しているこの異常に現れる胃を示しています。 幽門および前庭は胃底よりも優れた位置にある。 胃は異常な横方向の向きを有し、矢状再フォーマット画像で最もよく示された（Fig. 2). 胃のねじれに二次的に形成される胃の襞は、軸方向および冠状の画像にも見られる（図１ ４）。 3). 脾臓はまた、記載された「さまよう脾臓」に合わせて、劣位に変位する（図１ ０）。 3). 横隔膜ヘルニア／欠損，気腹は認めなかった。 腹部Ｃ ｔ検査では追加の異常は見られなかった。
図1.1.1. 1. 画像Aからiに尾状に進行する異常に配向した、膨張した胃を通る画像の軸方向のシリーズ。（a）遠位食道（固体矢印）、胃肝靭帯（壊れた矢印）。 （b）接合部（固体の矢印）、胃の折り目（壊れた矢印）を行く。 （c）幽門（固体矢印）。 （d）接合部/胃噴門（固体矢印）、胃十二指腸接合部（壊れた矢印）を移動します。 GO接合部とgastroduodenal接合部は密接に近似されています。 （e）胃のより大きな湾曲（矢印）。 より大きく、より小さい曲率は正常な関係を維持する。 （f）ジャンクション（矢印）を移動します。 （g）胃の懸濁靭帯（矢印）。 （h）十二指腸の最初の部分（矢印）、肝十二指腸靭帯。 （i）十二指腸（固体矢印）、変位脾臓（壊れた矢印）。
図1.1.1. 2. 胃の異常な水平方向を示す矢状CT画像（実線矢印）。 脾臓が示されている（壊れた矢印）。
図1.1.1. 3. 異常な胃の折り目（実線の矢印）を示す冠状CT画像。 また、後述のように”放浪記”にも登場する（破矢）。
議論
胃捻転は、180度以上の胃の異常な後天性回転として定義され、閉ループ閉塞を引き起こす。 急性胃捻転はあまり一般的ではなく、急性で生命を脅かす外科的緊急事態である。 すぐに認識され、扱われなければ、それは胃の虚血、壊死およびパーホレーションのような複雑化で起因できます。3徴候のBorchardtの臨床トライアド（上腹部の苦痛、retchingおよびnasogastric管を渡す無力）は疑われた診断へ有用で、貴重なポインターです。1 , 4 , 5
胃捻転は、回転軸、重症度（急性または慢性）、程度（全体または部分）または病因（原発性または特発性）に基づいて分類することができる。6最も頻繁に使用される分類システムは3つのタイプの胃の捻転を記述する:organoaxial、mesenteroaxialおよび組合せ-分類されていない。5、6これは回転軸に基づいています。 有機軸は最も一般的な変種であり、症例の約三分の二を占め、胃がその長軸に沿って回転するときに起こる（図。 4).1、6より大きな曲率は上に変位し、より小さな曲率は腹部により尾状に位置する。 ねじれが>180oの場合、胃出口閉塞が起こる。 GO接合部と幽門は正常な解剖学的位置を維持し、近接していません。
また、臓器軸捻転における虚血のリスクも低い。7軸捻転の素因の一つは、横隔膜欠損の存在であり、成人では、臓器軸捻転は、外傷後の横隔膜欠損または傍食道ヘルニアの設定で一般的に発生する。1,6
捻転のもう一つの素因は、胃および周囲の靭帯の固定に関連する異常の存在である。6これは、第二のタイプの軸捻転の発症の素因の一つであり、私たちの患者で遭遇する変異体であると考えられている–腸間膜軸捻転。 Gastrohepatic靭帯は冠状および軸のイメージで示されます（Fig. 1A）。 異常に長い胃肝腸間膜が腸間膜軸性胃捻転の発症の素因として言及されている。8腸間膜軸捻転はあまり一般的ではなく、症例の約29％を占め、胃が経胃/短軸（小曲率の中央と大曲率の中央を結ぶ線）の周りを回転するときに発生する（Fig. 4).6前胃壁はそれ自体で反転し、前庭部はGO接合部の上に変位する。 大きい曲率と小さい曲率は、互いに相対的に通常の位置にあります。図7には、GO接合部と幽門の関係が逆転しており、それらは互いに近接している可能性があります（図。 1); これは胃がねじることができる胃の虚血をmesenteroaxial軸の捻転で本当らしいようにする先を細くされたpedicleを作成します。
第三のタイプは、腸間膜軸と有機軸軸軸の両方の特徴を示す複合タイプです。3、5、6Mesenteroaxialおよび結合されたタイプは鋭く示す傾向があります。3 , 7
図1.1.1. 4. （A）有機軸と（b）腸間膜軸軸軸の両方のメカニズムを実証するスケッチ。 （A）では、有機軸軸捻転は、その長軸（赤い線）に沿って胃のねじれに二次的に発達する。 （B）では、短軸（赤線）の周りに胃の回転があり、腸間膜軸捻転が生じる。
図1.1.1. 5. 冠状CT画像は、GO接合部（壊れた矢印）と捻転に二次的な胃十二指腸接合部の密接な関係を示す。 十二指腸の最初の部分は、実線の矢印で示されています。
イメージング
胃捻転は非特異的な臨床的提示を有する可能性があるため、正しい診断に来るのを助けるためにイメージングへの依存を増加させる。 また、急性の状況では、画像検査が診断およびその後の管理に来ることの遅延をもたらさないことも不可欠である。3レントゲン写真術、上部のgastro腸地域の対照の調査およびCTは捻転の診断をするのに頻繁に使用されるイメージ投射様相です。 CTは以前に報告された一連の胃捻転では利用されておらず、一次画像化研究として提唱されていない。 胃捻転の診断におけるＣＴの使用を実証する文献に報告がある。 急性疾患の患者はまた、ctを実行可能な選択肢にする、透視検査のための経口コントラストを許容しない可能性があります。
我々の患者では、CTスキャンは早期に行われ、迅速な診断と管理が行われた。 腹部CTは、しばしば腹痛や嘔吐の設定で行われ、胃の異常な回転を確認するのに役立ちます。異常に高い位置、異常な軸線、または異常なGO接合部と幽門の関係を有する胃の1CT所見は、胃捻転の疑いを提起するはずである（図1および5）。図６、図８は、多平面再構成により、様々な平面における胃のねじれの表示を容易にし、診断の確認を支援する（図２および５）。 上記のGO接合部と幽門の近似、およびねじれに二次的に発達することができる異常な前庭襞は、冠状画像で最もよく見られる（図3および5）。 放浪脾臓はしばしば胃捻転と関連し、CT上で容易に同定される（図10B）。 3);3これは、胃と脾臓との間の靱帯接続がないことに続発的である。8
CTには他の画像モダリティよりもさらに利点があります。
1。 壊死および穿孔を示唆する胃気腫および気腹の検出、それぞれ
2。 横隔膜欠損やヘルニアなどの素因となる因子の検出、緻密な癒着
3. 胃捻転に関連する他の異常の検出、すなわち。 さまよう脾臓、胸腔内腎臓、脾臓不全を伴う奇形
4。 胃虚血の他の胃外または血管の原因を除く
5. 胃捻転の非存在下での腹痛の他の原因の検出。2 , 6
時折、所見はCT上であいまいである可能性があります。 そのような場合には、確認のために上部消化管造影検査を行うことができる。 成人症例の3分の2を占める慢性または間欠性の捻転（主に有機軸性変異）は無症候性であり、日常的なイメージング研究における偶発的所見として報告されることがある。5重要なことに、無症候性の間隔（”撚られていない”状態）で行われたCTスキャンは、診断を完全に逃す可能性がある。2
結論
急性胃捻転はまれであり、しばしば認識されない外科的緊急事態であり、重度の上腹部痛および胃出口閉塞の証拠を有する救急部に提示する患者に考慮すべきである。 診断が疑わしい場合（これはしばしばそうである）、画像検査が重要である。 この症例報告は，この生命を脅かす状態の診断を支援する上での腹部Ｃ ｔの有用性を強調している。 CTは胃の異常なねじりの複数の平面のデモンストレーションを可能にし、また可能なaetiologiesに貴重な洞察力を、および素因を提供する。 ＣＴは今日では容易に入手可能であり，疑われる胃捻転の診断ツールと考えられるべきである。
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