강직성 척추염:방사선 침범 패턴–769 명의 환자 코호트에서 허용 된 원칙의 재검사

소개

강직성 척추염(과 같이)은 천장 관절을 포함한 축 골격의 만성 염증성 질환입니다(1). 방사선 패턴의 자연사 제대로 이해 하 고 충돌 데이터를 보여준 대로 자연사를 평가 하는 이전 방사선 기반 연구. 이 연구의 목적은 강직성 척추염 재판(2-4)에서 결과의 전향 적 연구에 등록 된 큰 잘 특성화 된 코호트에서와 같이 방사선 촬영의 패턴을 재검토하는 것이 었습니다.

재료 및 방법

연구 대상

이 전향 적 연구는 각 참여 기관의 기관 검토위원회에 의해 승인되었으며 모든 환자는 서면 동의서를 제공했습니다. 이 연구에 대 한 검사 환자 감수성과 심각도 대 한 유전적 위험을 특성화 하기 위해 5 개 기관에 등록 된 큰 코 호트의 일부. 환자는 연구자,지역 류마티스 전문의,환자 지원 및 옹호 단체 및 지역 사회의 진료소에서 광고(2-4)를 통해 모집되었습니다. 등록은 2002 년 2 월에서 2009 년 1 월 사이에 발생했습니다. 이 코호트에 포함 된 모든 환자는 18 세 이상이었고 수정 된 뉴욕 기준을 충족하는 질병을 가지고있었습니다. 수정 된 뉴욕 기준은 1984 년에 제안되었다;천장 염 등급이 2 이상 양측 또는 3 이상 일방적으로 하나의 임상 기준(5)의 존재에있을 때 만들어진대로 확실한의 진단. 임상 기준에는 운동으로 개선되지만 휴식이 아닌 3 개월 이상 요통과 뻣뻣함,시상 및 정면 평면의 요추 제한,연령 및 성별에 대해 수정 된 정상 값과 관련된 가슴 확장 제한이 포함되었습니다.

모든 환자는 광범위한 개인 및 병력 설문지를 작성했습니다. 환자는 연구 류마티스 전문의에 의해 각 부위에서 신체 검사를 포함하는 임상 평가를 받았습니다(엠.수.수.수.수.수.수.수.수.수.수.수.수.수.수.수.수.수.수.수.수.수.수.수.수.수.수.수.수.수.수.수.수.수.수.수.수.수.수.수.수.수. 등록시 수집 된 임상 데이터에는 연령,성별,민족성,교육 수준,결혼 상태,흡연 이력(현재 또는 이전 흡연자 또는 비 흡연자)및 동반 질환이 포함됩니다. 수집 된 추가 데이터에는 증상의 지속 기간,증상의 발병 연령,1 도 친척과 같은 가족력,염증성 장 질환의 병력,홍채염,총 고관절 전 치환술 및 인간 백혈구 항원이 포함되었습니다. 우리는 방사선 촬영의 중증도에 영향을 미치는 것으로 알려진 치료가 없기 때문에 참가자의 과거 치료에 초점을 맞추지 않았습니다(7,8). 코호트에는 769 명의 환자(남성 556 명,여성 213 명,평균 연령,47.1 세,범위,18-87 세)가 포함되었으며 그 중 622 명(81%)이 백인이었습니다. 556 명의 남성의 경우 평균 연령은 48 세(범위,18-87 세)였고 213 명의 여성의 경우 평균 연령은 45 세(범위,18-80 세)였습니다. 발병시 평균 연령은 23.8 세 였고 평균 기간은 23.3 세였습니다. 2014 년 12 월 27 일,홍채염은 267 명(34.7%)에 대해보고되었다. 선동적인 장 질병의 역사는 환자의 38(4.9%)를 위해 보고되었습니다. 중간 목욕 강직성 척추염 방사선과 지수(바스리)척추 점수는 7 이고,중간 바스리 요추 및 경추 점수는 모두 2 였습니다.

방사선 사진 평가

등록 당시 모든 환자에서 방사선 사진을 획득했습니다. 이미지에는 골반의 전후 이미지,요추의 전후 및 측면 이미지,경추의 측면 이미지가 포함되었습니다. 이 모든 이미지는 동시에 검토되었습니다. 방사선 사진은 단일 전문 교육을받은 방사선 전문의에 의해 채점되었습니다.,20 년의 근골격계 이미징 경험)바스리 점수를 사용합니다. 방사선 전문의는 질병의 심각성과 길이를 포함한 모든 임상 데이터에 눈을 멀게했습니다. 천장 관절은 1966 년에 설립 된 뉴욕 기준에 따라 등급이 매겨졌으며(9),0 에서 4 까지의 5 가지 등급의 천장염을 설명합니다(0=질병 없음,1=질병에 대한 의심,2=최소 질병,3=중등도 질환 및 4=중증 질환). 모든 환자는 2 등급 또는 그 이상의 양면 또는 3 등급 또는 그 이상의 일방적 인 천장 염 점수를 받았으며,수정 된 뉴욕 기준을 충족했습니다. 우리는 오른쪽과 왼쪽 천장 관절 사이의 성적 차이 계산 하 여 천장 관절 변화의 대칭 검사.

요추는 티 12 의 하부 경계로부터 에스 1 의 상부 경계까지 연장되는 것으로 정의되었고,경추는 티 1 의 하부 경계로부터 씨 7 의 상부 경계까지 연장되는 것으로 정의되었다. 요추 및 자궁 경부 척추는 0 에서 4 까지의 척도로 별도로 등급이 매겨졌습니다(0=변화 없음;1=명확한 변화 없음;2=하나 또는 두 개의 척추에 신데 모 피트가 있거나없는 침식,제곱 또는 경화증의 임의의 수; 3=2 개의 척추를 포함하는 융합이 있거나없는 3 개 이상의 척추에 대한 신데 모피이트;및 4=3 개 이상의 척추를 포함하는 융합)(그림 1-3). 바스리 척추 점수는 오른쪽 및 왼쪽 천장 관절,요추 및 경추에 대한 평균 점수의 합이며 가능한 범위는 2 에서 12(10)입니다. 엉덩이었 등급의 규모에 0 4(0=no,변경 1=focal 공동 공간 축소,2=주 공동 공간 축소>2mm,3=주 공동 공간 축소≤2mm 거나 뼈에 골 apposition 의<2cm,4=뼈에 기형이나 뼈에 골 apposition 의≥2cm)(11). 이 연구에 가장 심하게 영향을받는 고관절의 바스리 점수가 사용되었습니다.

그림 1:

그림 2:

그림 3:

척추 침범의 다른 영역을 비교할 때,경추 바스리 점수가 요추 바스리 점수(예:경추 바스리 점수/요추 바스리 점수)보다 2 등급 이상 높으면 경추가 우세한 침범으로 환자를 정의했습니다., 4/0, 4/1, 4/2, 3/0, 3/1, 또는 2/0). 요추 우세 침범은 요추 바스리 점수가 경추 바스리 점수보다 2 등급 이상 높을 때(예:, 0/4, 1/4, 2/4, 0/3, 1/3, 또는 0/2). 우리는 바스리 점수가 두 척추 부위(예:4/4,3/3,2/2,1/1 또는 0/0)에서 동일 할 때와 동일한 자궁 경부 및 요추 침범을 정의했습니다. 그의 자 궁 경부 및 요 추 바스리 점수 1 등급에 의해 달라진 환자 비교를 위해 더 뚜렷한 그룹을 제공 하기 위해 이러한 분석에서 제외 했다.

50 명의 환자가 서버 내 신뢰성 평가를 위해 대체하지 않고 컴퓨터 생성 단순 무작위 표본으로 선정되었습니다. 이들 환자 중 32 명(64%)이 남성이었다. 그들의 평균 기간은 22.1 년(범위,2-48 년)이고,중간 바스리 척추 점수는 6(범위,2-12),22(44%)환자는 방사선 사진 고관절 침범이있었습니다. 모든 기능은 전체 코호트의 기능과 밀접하게 유사했다.

통계 분석

우리는 코 호트 전체 및 10 년 단위로 기간에 따라 정의 된 하위 그룹에 대 한 각 방사선 기능의 주파수를 계산 합니다. 의 지속 시간은 의 지속적인 근골격계 증상의 발병과 방사선 사진의 날짜 사이의 년의 차이로 계산되었다. 몇 가지 질문에 대 한 임상 관련 하위 그룹에 분석을 제한 합니다. 예를 들어,여성이 남성보다 자궁 경부가 우세한 관여를 할 가능성이 더 높은지 조사하기 위해,우리는 척추 침범 부위의 차이에 충분한 시간을 허용하기 위해 20 년 이상의 환자로 분석을 제한했습니다(12). 우리는 서 수 로지스틱 회귀 여성 및 남성 자 궁 경부 우세,요 추 우세,또는 동등한 요 추 및 자 궁 경부 관련,연령,민족(흰색 대”기타”),유무,흡연 상태 및 홍채염의 역사의 잠재적인 혼란 요인에 대 한 조정의 가능성에 차이가 있는지 테스트를 사용 합니다. 우리는 바스리 척추 점수와 엉덩이 점수 사이의 연관성을 테스트하기 위해 중간 회귀를 사용하여 연령,성별,민족성 및 발병 연령의 잠재적 혼란을 조정했습니다. 중앙값 회귀 결과는 고관절 관절염의 각 중증도 수준(0-4 등급)의 환자에 대한 중앙값 바스리 척추 점수의 조정 된 추정치를 제공했습니다. 모델은 연령 대신(연속 변수로)의 지속 시간을 사용하여 반복되었다. 나이와 지속 시간은 높은 상관 관계가 있었기 때문에 공선성 때문에 동일한 모델에 함께 포함될 수 없었습니다. 분석 소프트웨어를 사용 하 여 수행 되었다(사스,버전 9.2;사스 연구소,캐리,노스캐롤라이나). 피<.05 는 중요한 차이를 나타내는 것으로 간주되었습니다.

결과

천장 관절 침범

양측 대칭 천장 관절 침범은 환자의 80.2%에서 처음 10 년 동안 관찰되었다(표 1). 모든 질병 기간 동안 총 662 명의 환자(86.1%)가 양측 대칭 천골 염을 나타 냈습니다. 중요한 비대칭(오른쪽과 왼쪽 천장 관절 사이에 두 개 이상의 등급의 차이로 정의 됨)은 일찍부터 거의 보이지 않았습니다.

표 1 의 10 년에 따른 오른쪽 및 왼쪽 천장 관절 사이의 천장 염 등급의 차이

참고.-데이터는 괄호 안에 백분율로 환자의 숫자입니다.

척추 침범

의 진행은 각각 1,20 년 동안 환자의 19.4%와 29.5%에서 요추 우세 침범이 있었다(표 2). 요 추와 자 궁 경부 척추에 대 한 0(방사선 변경 없음)의 바스리 점수”동등한”범주에 포함 된 반면 한 등급 차이 가진 환자의 데이터 비교에서 삭제 되었습니다. 모든 기간 동안 환자의 66.7%는 요추 및 자궁 경부 침범이 동일했습니다. 자궁 경부 우세 침범은 5 에서 관찰되었다.초기 환자의 2%.

표 2 자궁 경부 및 요추 우세한 질병

참고.-데이터는 괄호 안에 백분율로 환자의 숫자입니다. 한 등급에 따라 다른 자궁 경부 및 요추 바스리 점수는이 분석에서 제외되었습니다.

자궁 경부 침범의 성 협회

277 명의 남성과 86 명의 여성에서 자궁 경부 및 요추 우세 침범의 빈도는 20 년 이상 환자에서 계산되었습니다. 이 계산은 자궁 경부 우세가(12)초기에 자주 관찰되지 않기 때문에 질병의 더 긴 기간과 마찬가지로 참가자들에게 선험적으로 제한되었습니다. 자 궁 경부 및 요 추 우위에 1 등급 차이 가진 환자 분석에서 생략 했다. 자궁 경부 우세한 관련은 19 에서 보였다.남성의 9%와 여성의 16%가 20 년 이상. 요추 우세한 침범은 20 년 이상 남성의 15.5%와 여성의 13%에서 나타났습니다(표 3). 결과는 잠재적 인 혼란의 성별 차이에 맞게 조정되었을 때 변경되지 않았습니다. 남성과 여성은 자궁 경부가 우세한 관여를 가질 확률이 비슷했습니다(남성 대 여성의 조정 승산비=1.24;95%신뢰 구간:0.67,1.88;피=.66). 연령 대신 지속 기간에 대한 조정 후 결과는 비슷했습니다(조정 또는=1.11;95%씨:0.67,1.86;피=.68). 이 모델에서,지속 기간은 자궁 경부 우세한 질병의 가능성과 관련이 없었다(조정 또는=0.995 로 연간;95%씨:0.97,1.02;피=.67),그러나 그룹은 것과 같이 20 년 이상으로 제한되었습니다.

표 3 성별에 따른 자궁 경부 및 요추 우세 침범의 빈도

참고.-데이터는 괄호 안에 백분율로 환자의 숫자입니다. 이 분석은 20 년 이상 환자로 제한되었습니다. 피=.56 남성과 여성 사이의 요추,평등 및 자궁 경부 질환 우위의 비교;피=.88 남성과 여성 사이의 고립 된 자궁 경부 침범의 비교.

*격리 된 자궁 경부 침범은 0 또는 1 의 요추 점수와 함께 3 이상의 자궁 경부 척추 점수로 정의되었습니다.

우리는 또한 1 또는 0 의 요 추 척추 점수와 함께 3 이상의 자 궁 경부 척추 점수로 정의 된 격리 된 자 궁 경부 관련의 성별 차이 조사. 고립 된 자궁 경부 침범은 드물었지만 20 년 이상 남성의 6.5%가 여성의 7%에 비해 자궁 경부 침범을 격리했습니다(표 3). 연령,민족성,홍채염,흡연 상태에 대한 조정은 연관성을 변경하지 않았습니다(조정 된 또는 남성 대 여성=1.02;95%씨:0.37,2.78;피=.97). 연령대 대신 기간을 조정 한 다변량 모델에서 결과는 비슷했습니다. 격리 된 자궁 경부 질환의 가능성과 관련이없는 기간(조정 또는=0.97;95%씨:0.92,1.03;피=.26)20 년 이상 같은 환자 중.

척추 융합 완료 진행

바스리 점수 12 의 빈도는 30 년 이상의 환자에서 표로 작성되었습니다. 척추 융합을 완료하는 진행은 30 세에서 40 세 사이의 질병 지속 기간을 가진 122 명의 환자 중 34 명(27.9%)에서만 나타났습니다(평균 연령,56.1 세).1)40 세 이상의 질병 지속 기간(평균 연령,65.6 세,8.4 세)을 가진 108 명의 환자 중 46 명(42.6%)에 불과합니다. 적어도 3 개월 간격으로 수행 된 50 명의 환자에서 방사선 사진의 두 가지 판독 값을 기반으로 한 총 바스리 척추 점수의 서버 내 신뢰도는 0.987(95%:0.98,0.991)이었다.

고관절 관절염과 척추 침범 사이의 연관성

가장 심하게 영향을받는 고관절의 등급에 따라 중간 바스리 척추 점수를 비교했습니다(표 4). 조정되지 않은 분석에서 중앙값 바스리 척추 점수는 고관절 점수가 높은 환자들 사이에서 더 높았다. 고관절 점수가 2,3 또는 4 인 환자(바스리 고관절 점수 2=원주 관절 공간 협착>2 밀리미터,3=원주 관절 공간 협착<2 밀리미터,4=뼈 기형 또는 뼈 대 뼈 어포지션<2 센티미터,4=뼈 기형 또는 뼈 대 뼈 어포지션<2 센티미터,4=뼈 기형 또는 뼈 대 뼈 어포지션<2 센티미터,4=뼈 대 뼈 어포지션< 결과는 성별,민족성 및 발병 연령에 대한 추가 조정 후 유사했습니다. 또한 악화 바스리 척추 점수(추정치,연간 0.15)와 관련된 등의 지속 시간을 증가했다.

표 4 최악의 고관절 점수에 따른 바스리 척추 점수의 중간 점수와 바스리 척추 점수의 중간 차이

참고.-괄호 안의 데이터는 95%입니다.

토론

우리의 연구 결과는 대다수의 환자가 초기에 대칭 천골 염을 가지고 있음을 보여줍니다. 이 관찰은 헬리 웰 외(13)에 의해 확인되었으며,반응성 관절염 환자 7 명과 마찬가지로 고전 환자 91 명에서 방사선 사진을 비교했으며,반응성 관절염 환자의 43%에 비해 대칭 천장염을 가진 환자의 85%가 있음을 발견했습니다. 우리는 또한 요추 방사선 소견이 일반적으로 자궁 경부 소견보다 선행한다는 것을 나타내는 이전 연구(14)에서 관찰 된 것과 유사한 방사선 학적 변화를 발견했습니다. 우리의 데이터에 따르면,자궁 경부 척추 침범은 20 년 이상의 질병이 끝날 때까지 분명하지 않았습니다. 모든 기간 동안 대부분의 환자는 요추 및 자궁 경부 침범이 동일했지만 처음 20 년 동안 보았던”동등한”침범의 대부분은 요추 또는 자궁 경부 변화가없는 환자의 결과였습니다. 모든 질병 기간 동안 모든 환자에 대한 데이터를 조사했을 때 자궁 경부 우세보다 요추 우세 추세가있었습니다(18.8%대 14.5%). 브로피 외(12)는 571 명의 환자의 자연사 관찰 코호트에서 더 많은 환자가 횡단면 분석 당시 질병 기간에 모든 지점에서 자궁 경부 질환보다 요추 침범이 있다고보고했습니다. 또한 환자의 75%가 자궁 경부 척추 침범을 보인 반면 85%는 25 년의 질병 후 요추 척추 침범을 보였으며 요추 침범이 자궁 경부 질환에 선행 할 수 있다고보고했습니다.

우리 연구에서 남성과 여성 모두 자궁 경부가 우세한 관련이있을 가능성이 똑같이 높았다. 고립 된 자궁 경부 침범의 성별 차이를 더 조사 할 때,빈도는 우리의 연구에서 여성과 남성에서 비슷했습니다. 우리의 연구 결과는 레스 닉 외(15)의 연구 결과와 대조되며,98 명의 환자가 명확한 것으로 밝혀졌으며 자궁 경부의 방사선 사진 변화가 여성에서 더 흔하다는 것을 발견했습니다. 브라운 슈타인 등(16),환자의 작은 코호트에서와 같이,세 여성과 네 남자가 자궁 침범이 있다고 지적했다. 이 관찰자들은 자궁 경부 척추 질환과 여성 성 사이에 주목할만한 연관성을 찾을 수 없었습니다. 우리의 연구에서,자궁 경부 우세한 질병을 가진 남성과 여성의 비율에서 가까운 유사성(19.9%대 16%)는 통계적 차이가 없다는 것이 제한된 전력 때문이 아님을 나타냅니다. 그것은 분명 왜 자 궁 경부 척추 관련과 섹스 협회에 대 한 우리의 결과 문헌에 보고 된 것과 다 하지만 환자 선택 또는 연구 샘플의 대표성에 차이 때문일 수 있습니다.

우리의 데이터에 따르면 환자의 절반 미만이 40 년 이상의 질병 후 완전한 척추 융합을 보였습니다. 이 관찰은 대부분의 환자가 결국 자신의 질병 과정에서 척추 융합을 경험할 것이라는 이전의 믿음을 반박합니다. 이 찾는 여부를 진정으로 대략 35%변화 10 년 마다 브로피 외(12)에 의해 입증 된 선형 진행성 질환으로 질문을 제기 한다. 우리는 치료가 없기 때문에 치료에 의해 야기 될 수있는 방사선 학적 차이에 대한 결론을 내릴 수 없다,현재까지,그 방사선 참여의 정도에 영향을 미치는 것으로 알려져있다(7,8).

마지막으로,바스리 엉덩이와 바스리 척추 점수 사이의 양의 상관 관계에 대한 우리의 연구 결과는 이전 연구에서 언급 된 더 심각한 축 방향 관여와 고관절 질환의 강력한 연관성에 동의합니다. 브로피 외(12,17)는 고관절 침범이 자궁 경부 질환에 대한 마커 및 장기 중증 질환에 대한 주요 예후 마커라고보고했다. 도 란 외(18)또한 방사선 엉덩이 참여 척추 방사선 변화의 높은 점수와 관련 된 유의 했다.

우리 연구의 강점은 잘 특성화 된 큰 코호트에 놓여있어 방사선 촬영 패턴을 관찰 할 수있었습니다. 코호트는 우리가 참여의 패턴이 같은 과정을 통해 변경 될 수 있습니다 방법을 관찰로 십년에 따라 결과를 계층화 할 수 있도록 충분히 컸다. 그러나,연구 단면,그리고 우리 같은 것 같은 수십 년에 걸쳐 참여의 패턴의 진화에 관한 우리의 결과 종 방향으로 따라 환자 했다 결론을 내릴 수 없습니다. 우리는 질병 특정 유효,간단 하 고 신속 하 게 수행 하기 때문에 방사선 변경 등급에 대 한 바스리를 사용(10). 이 채점 시스템의 단순성 때문에 바스리는 사소한 방사선 사진 변경을 선택하지 않습니다. 점수는 각각의 추가 침식 또는 경화증에 따라 변하지 않으며,두 개의 척추 사이에 융합이 있거나 세 개 이상의 신데 모피스가 확인 될 때까지 항상 2 등급으로 유지됩니다(19). 우리의 연구는 한 관찰자의 사용에 의해 제한되었다;그러나,신뢰성이 우수했다. 기존의 방사선 사진을 사용 하 여 방사선 초기 염증(20)의 검출에 자기 공명 영상으로 민감하지 않기 때문에 초기 천골 염의 우리의 탐지를 잠재적으로 제한 할 수 있습니다.

요약하면,우리는 자궁 경부-우세한 관여에 성별 차이가 없지만 엉덩이 관절염과 척추 침범 사이의 강한 연관성을 발견했습니다. 종단 연구,수십 년 동안,더 임상 적 중요성과 같은 환자의 방사선 변화의 자연사를 평가에 이상적 일 것이다.

저자 공헌