호로 이론은 정상적인 사고 이론에서 흘러 나왔고,이로 인해 캘리포니아 버클리 대학(토드 라포르테,진 로클린,칼린 로버츠)의 연구자들이 복잡하고 위험한 시스템을 사용하는 조직들이 어떻게 오류 없이 운영되는지를 연구하게 되었다. 그들은 3 개의 조직을 연구했다:미국 핵 항공 모함(후방 제독과 협력하여). 톰 머서),연방 항공국의 항공 교통 관제 시스템(상업 항공보다 일반적으로),원자력 운영(태평양 가스와 전기의 디아블로 캐년 원자로).
이 초기 작업의 결과는 공통적으로 유지되는 호로스의 특성을 정의하는 것이었다:
- 초 복합성-다양한 구성 요소,시스템 및 수준.
- 긴밀한 결합-많은 단위와 수준에서 상호 상호 의존성.
- 극도의 계층 적 차별화-각각 고유 한 정교한 제어 및 조절 메커니즘을 갖춘 여러 수준.
- 복잡한 통신 네트워크의 많은 의사 결정자–제어 및 정보 시스템의 중복성을 특징으로합니다.
- 대부분의 조직에 존재하지 않는 책임의 정도-표준 절차에서 이하의 성능 또는 편차는 심각한 불리한 결과를 만난다.
- 결정에 대한 즉각적인 피드백의 높은 주파수.
- 압축된 시간 요인-주요 활동 주기는 초 단위로 측정됩니다.
- 동시에 발생해야하는 하나 이상의 중요한 결과–동시성은 운영의 복잡성뿐만 아니라 운영 결정을 철회하거나 수정할 수 없음을 의미합니다.
많은 조직에서 이러한 특성 중 일부를 표시하지만 동시에 모든 특성을 표시하는 것이 중요합니다.
정상적인 사고와 이론가들은 상호 작용의 복잡성과 긴밀한 결합이 이론적으로 시스템 사고로 이어질 수 있다는 데 동의했다. 그러나,그들은 그 시스템 사고가 불가피하거나 관리 여부에 대해 서로 다른 의견을 개최. 조직 설계,문화,관리 및 인간 선택의 조합을 통해 위험도가 높고 위험한 작업에서 심각한 사고를 예방할 수 있습니다. 두 학교의 이론가들은 시스템 사고의 원인 또는 예방으로 시스템과의 인간 상호 작용에 많은 중점을 둡니다. 높은 신뢰성 조직 이론과 호로 종종 찰스 페로우의 정상적인 사고 이론(냇)(참조 세이건 호로와 냇의 비교). 냇은 쓰리 마일 아일랜드 핵 시설에서의 재난에 대한 그의 이해를 사고와 재난의보다 일반적인 공식으로 번역하려는 페로우의 시도를 나타냅니다. 페로우의 1984 년 책에는 석유 화학 공장,항공 사고,해군 사고,”지구 기반 시스템”사고(댐 파손,지진)및”이국적인”사고(유전 공학,군사 작전 및 우주 비행)에 대한 장도 포함되어 있습니다. 쓰리 마일 아일랜드에서이 기술은 단단히 인해 시간에 따라 프로세스,불변 시퀀스,제한된 여유에 결합되었다. 이 기술을 통해 확산 이벤트는 예상 불가능했다 대화 형으로 복잡한 방식으로 계단식 보이지 않는 연결했다. 페로우는 관리 및 운영의 효율성에 관계없이 긴밀한 결합과 상호 작용하는 복잡성을 특징으로하는 시스템의 사고는 종종 예측되거나 예방할 수 없기 때문에 정상적이거나 피할 수 없을 것이라고 가설을 세웠다. 일부 이론가들이 부끄럽지 않게 기술적으로 결정론적이라고 묘사한 이 비관적 견해는 고위험,고위험 조직이 복잡한 시스템의 위험성에도 불구하고 안전하게 기능할 수 있다고 주장한 호로 지지자들의 낙관적인 견해와 대조를 이룬다. 이러한 차이에도 불구하고 냇과 신뢰성이 높은 조직 이론은 시스템 안전 및 사고 원인/예방의 사회적 및 조직적 토대에 초점을 맞추고 있습니다.연구가 계속됨에 따라 다양한 조직을 연구하는 것을 기반으로 한 지식의 몸이 등장했습니다. 예를 들어,화재 사고 명령 시스템,로마 린다 병원의 소아 중환자 실 및 캘리포니아 독립 시스템 운영자는 모두 호로스의 예로 연구되었습니다.
다양해 보일 수 있지만 이러한 조직에는 여러 가지 유사점이 있습니다. 첫째,그들은 용서하지 않는 사회 및 정치 환경에서 운영됩니다. 둘째,그들의 기술은 위험하고 오류의 가능성을 제시한다. 셋째,오류 또는 실수로 인한 가능한 결과의 심각성과 규모는 실험을 통한 학습을 배제합니다. 마지막으로 이러한 조직은 모두 복잡한 프로세스를 사용하여 복잡한 기술과 복잡한 작업을 관리하여 실패를 방지합니다. 인사,지속적인 교육,효과적인 보상 시스템,자주 프로세스 감사 및 지속적인 개선 노력-호로 고도로 훈련 된 등 다른 고성능 조직과 많은 속성을 공유 할 수 있습니다. 그러나 조직 차원의 취약성,신뢰성에 대한 책임감 및 책임감,다양한 작업,작업 및 가정에 걸쳐 일반화 된 오해,오해 및 오해에 대한 광범위한 우려,가능한 실패에 대한 비관론,중복성 및 잠재적 인 실수에 대한 예방 조치로서의 다양한 검사 및 카운터 검사와 같은 다른 속성은 더욱 독특합니다.
높은 신뢰성을 정의하고 높은 신뢰성 조직을 구성하는 요소를 지정하는 것은 몇 가지 과제를 제시했다. 로버츠는 처음에 높은 신뢰도 조직이 오랜 기간 동안 높은 안전성을 기록한 위험한 조직의 하위 집합이라고 제안했습니다. 특히 그녀는 주장:”하나는 질문에 대답하여이 하위 집합을 식별 할 수 있습니다,”얼마나 많은 시간이 조직은 그것을하지 않은 치명적인 결과의 결과로 실패 할 수?”응답이 수만 배의 순서에 있는 경우에 조직은”높은 신뢰도””이다(160 쪽). 보다 최근의 정의는이 출발점을 기반으로하지만 신뢰성을 생산하는 동적 특성을 강조했습니다(예: 오류 및 오류를 방지하고 오류를 신속하게 대처하고 복구하기 위해 지속적으로 신뢰성을 향상시키고 개입하려고합니다.) 몇몇 연구원은 신뢰도 달성 보다는 오히려 신뢰도 추구로 호로를 전망한다. 신뢰성을 추구하는 조직은 절대적인 오류 또는 사고율에 의해 구별되는 것이 아니라”위험과 확률 모두에 대한 조직적 통제를 통한 선천적 위험 기술의 효과적인 관리”(14 페이지)에 의해 구별됩니다. 따라서”높은 신뢰성”이라는 문구는 매우 어려운 조건에서 잘 수행해야하는 조직에 대해 높은 위험과 높은 효율성이 공존 할 수 있으며 그렇게하기 위해 집중적 인 노력이 필요하다는 것을 의미합니다.
초기 연구는 고위험 산업에 초점을 맞추었지만 다른 많은 연구는 높은 신뢰성 조직에 관심을 표명하고 성공을 모방하려고했습니다. 중요한 전환점은 칼 와익,캐슬린 엠 서트 클리프,그리고 데이비드 비프 펠트의 높은 신뢰성에 관한 문헌의 재 개념화. 이 연구자들은 체계적으로 허 로스에 대한 사례 연구 문헌을 검토하고 높은 신뢰성의 인프라가 실패에 대한 선입견,해석을 단순화하기를 꺼리는 것,운영에 대한 민감성,탄력성에 대한 헌신 및 전문 지식에 대한 존중으로 표시되는 집단적 마음 챙김의 과정에 어떻게 기반을두고 있는지 설명했습니다. 다른 말로하면,조직 전체의 관심의 질을 높이는 방식으로 조직하려는 노력 때문에 독특하므로 사람들의 경계심과 세부 사항에 대한 인식을 향상시켜 컨텍스트가 다양하고 우발적 인 응답을 요구하는 미묘한 방법을 감지 할 수 있습니다(즉,집단적 마음 챙김). 이 구조는 정교하고 예상치 못한 관리하는 자신의 책의 와익과 서트 클리프의 2001 년과 2007 년 판에 염두에 조직으로 정제되었다. 마음 챙김 조직은 개인이 직면 한 상황과 그 이해에 따라 행동 할 수있는 능력에 대한 공유 된 이해를 개발,수정 및 업데이트 할 때 지속적으로 상호 작용할 수있는 기반을 형성합니다. 주의 깊은 조직화는 사전에 오류와 위기를 예방하고 포함하는 행동을 유발하며 지도자와 직원이 조직의 사회적 및 관계형 인프라를 형성하는 데 세심한주의를 기울여야합니다. 그들은 일련의 상호 연관된 조직화 프로세스와 관행을 수립하며,이는 시스템에 공동으로 기여합니다(예:,팀,단위,조직)안전의 전반적인 문화.