하행 대동맥에서 혈관 내 스텐트 이식술의 발달로 수행되는 개방 수술 수리 횟수가 크게 감소했습니다. 그러나 오름차순 대동맥은 혈관 내 대동맥 치료의 마지막 국경 중 하나로 간주 될 수 있으며 가장 어려운 해부학 및 금기 사항을 포함합니다. 외과 의사,연구자 및 혁신은 점점 더이 어려운 영역을 치료하는 새로운 수술 방법 및 장치로 찾고 있습니다. 혈관 뉴스는이 도전적이고 흥미 진진한 분야의 최전선에있는 사람들 중 몇 명과 이야기했습니다.
상승하는 대동맥 병변의 혈관 내 치료의 발전과 한계
알리 코인자드,시더스시나이심장연구소,로스앤젤레스,미국
이미지 유도 치료제 및 흉부 혈관 내 동맥류 수리(테바)의 사용은 하강하는 흉부 대동맥 병리를 가진 대부분의 환자에 대한 치료의 표준이되었습니다. 실제로,원위 대동맥 궁 동맥류 또는 흉 복부 대동맥 동맥류를 가진 많은 환자는 현재 내 이식편으로 치료되며,특히 수술 후보가 좋지 않은 것으로 간주되는 경우 특히 그렇습니다. 이것은 원위 아치 및 흉 복부 대동맥의 개방 수리와 관련된 이환율과 사망률 및 장기 회복과 관련이 있습니다.
오름차순 대동맥에 관하여,테바는 유형 대동맥 박리 및 수술 턴 다운과 같은 고위험 하위 그룹에서 대부분 오프 라벨 하강 흉부 스텐트 이식편을 성공적으로 사용했습니다. 또한,구역 0 데 브란 칭 및 분지 흉부 스텐트 이식편은 전반적인 운전자 경험을 증가 시켰습니다. 마지막으로,끊임없이 확장되는 경 카테터 대동맥 판막 이식(타비)새로운 카테터 및 와이어의 경험과 개발은 오름차순 테바르를보다 재현 가능하고 신뢰할 수있는 절차로 만드는 데 도움이되었습니다.
현재 오름차순 스텐트 이식의 관행에는 많은 제한이 있습니다. 오프 라벨 스텐트 이식 결과 학습 곡선은 새로운 연산자에 대 한 가파른 남아 있는 동안 중요 한 뇌졸중과 사망 위험 바람직한 보다 적습니다. 기존 또는 의원 성 대동맥 판막 역류는 내약성이 좋지 않으며 현재 대부분의 센터에서 경피적 수단으로 치료할 수 없습니다. 후자는 근위 오름차순 대동맥의 대동맥 판막과 스텐트 이식편의 상호 작용으로 발생할 수 있습니다. 동관 접합부에서 대동맥 중심선에 대한 스텐트 이식편의 공동 축은 여전히 도전 과제로 남아 있으며,이 위치에 대해 만들어진 전용 오름차순 스텐트 이식편의 경우이기도합니다. 분명히,더 새로운 장치 및 더 새로운 전달 시스템이 필요하다.
로드니 화이트와 저는 약 4 년 전에 미국 식품의약품안전청이 승인한 의사가 후원하는 조사용 기기 면제를 신청했습니다. 오름차순 대동맥 병리를 가진 48 명의 환자가 치료되었지만,그 중 14 명이 현재 추가 부위로 확장되고있는 추간판-이드에 입력되었습니다. 이는 절차적/장치적 보상을 보장하고,의료 과실 소송의 경우 상당한 법적 파급 효과를 가지며,식품의약품안전청의 결과가 밀접하게 뒤따라 오름차순 표시에 대한 향후 규제 승인에 도움이 될 수 있습니다.
오름차순 대동맥 내 이식편의 약속과 현재 한계
랄프 콜벤바흐,아우구스타-크란켄하우스,디셀도르프,독일
오름차순 대동맥은 혈관 내 대동맥 치료의 마지막 국경 중 하나입니다. 대동맥 판막 무능력,울혈 성 심부전 및 관상 동맥 우회술이 필요한 말기 관상 동맥 질환과 같은 상당한 금기 사항이 여전히 있으며,이는 안전한 혈관 내 접근을 금지합니다.
오름차순 스텐트 이식편을 배치하려면 경식도 초음파 및 경판막 카테터 조작과 같은 대퇴 대동맥 판막 수리와 같은 동일한 인프라와 물류가 필요합니다.
원위 착륙 지대는 대부분의 경우 성공적인 오름차순 대동맥 내 이식을위한 가장 필수적인 요소입니다. 이상적인 환자는 이전의 수술 상승 인공 대동맥 수리를받은 환자입니다. 여기서 우리는 스텐트 이식편의 안전한 배치를 허용하는 원통형 착륙 지대를 찾습니다. 반전 테이퍼 관상 동맥 상 대동맥 세그먼트와 진정한 동맥류는 여전히 어떤 혈관 내 솔루션에 대 한 진정한 도전 및 따라서 대부분의 경우에 오히려 운영 한다. 접근성은 문제가 될 수 있으며,특히 하행 대동맥의 꼬임 때문에 대동맥 판막이 스텐트 이식편의 끝과 함께 통과되면 안전한 조향성이 없는 경우에 특히 그렇습니다. 스텐트 이식편의 꼬임을 피하기 위해,이러한 경우 중 일부에서는 경골 접근 또는 경동맥 접근을 고려해야하며,이는 말 배치로 이식 기능을 손상시킬 위험이 감소한보다 직접적인 접근을 허용합니다.
현재 사용 가능한 전용 오름차순 스텐트 이식편이 몇 개 밖에 없기 때문에 스텐트 이식편의 적절한 직경과 길이가 문제가 될 수 있습니다. 많은 기성 흉부 스텐트 이식편이 너무 길기 때문에,대부분의 경우 신관 접합부로부터 무명동맥의 기원까지의 거리가 8-9 센티미터를 초과하지 않는다는 점을 고려할 때.
간단한 경우는 종종 벽 부착 혈전 색전증,가성 동맥류 또는 관통 궤양이있는 경우입니다. 여기서,상승하는 대동맥의 짧은 부분 만 덮을 필요가 있습니다. 이러한 많은 경우에 독립형 절차 또는 폐색 장치와 함께 흉부 커프를 사용할 수 있습니다.
더 국소화 된 유형 대동맥 판막뿐만 아니라 관상동맥 접합부와 관상동맥을 제외하는 절개는 전용 상승 스텐트 이식편으로 치료할 수 있습니다. 필요한 경우 굴뚝 이식편이나 기성 분지 또는 창문 장치를 사용하여 전체 아치를 덮을 수 있습니다. 흐름 조절 베어 메탈 스텐트는 이러한 모든 경우에 지금까지 치료 된 중간 기간 추적 관찰을 가진 환자의 더 큰 코호트가 없었지만 배포하기 쉬운 또 다른 옵션이 될 수 있습니다. 유형의 혈관 내 치료 해 부 브리징 절차 또는 확실 한 솔루션으로 고위험 환자에 게 제공 될 수 있습니다.
가장 큰 진정한 상승 대동맥 동맥류는 여전히 모든 혈관 내 접근법에서 제외되어야합니다. 미래에 우리가 총 혈관 내 굴곡 절차를 수행 할 수있는 기술적 수단이 없다면,원위 착륙 지대가 없기 때문에 오름차순 동맥류는 여전히 주로 심폐 우회술 및 심한 저체온증을 가진 수술이 필요할 것입니다. 내 이식기를 사용한 스텐트 이식편의 능동적 인 고정은 추구 할 가치가있는 옵션 중 하나 일 수 있습니다.
대안으로,상 대동맥 상륙 구역은 직경 6 센티미터보다 작은 동맥류의 외과 적 포장 절차를 사용하여 형성 될 수있다. 미니 흉골 절개술을 통해 상승하는 대동맥이 노출됩니다. 오름차순 대동맥의 원주 해부 후 폴리 프로필렌 메쉬 또는 쿠론 이식편을 우선적으로 감싸는 절차가 수행됩니다. 이것은 충분히 긴 원위 위 관상 동맥 착륙 지대를 만들 수있게합니다. 이 기술은 오름차순 이식편 또는 전체 혈관 내 아치 수리의 경우 충분히 긴 착륙 지대를 만드는 데 사용할 수 있습니다. 비록 미니 흉골 절개술을 통해서만 그리고 오프 펌프 절차로 수행되지만,여전히 덜 침습적이지만 하이브리드 수술 기술입니다.
가까운 장래에 대퇴 간 접근을 통해 이식 된 인공 대동맥 판막의 스트럿에 스텐트 이식편을 부착하는 것과 같은 대체 기술이 혈관 내 상승 대동맥 복구에 대한 표시를 확대 할 것인지 여부를 보여줄 것입니다.
치료 유형에서 고어 흉쇄 분지이식에 대한 조기 타당성 시험
마이클 제이 리어던 및 장 비스무트,휴스턴 감리교 데베이키 심장&혈관 센터,휴스턴,미국
제 1 형 대동맥 박리의 치료에서 고어 태그 흉부 분지 내 인공 삽입물(고어)의 평가를위한 초기 타당성 조사는 고어가 운영하는 업계에서 후원하는 임상 시험입니다. 초기 타당성 조사 경로 원리 및 초기 임상 안전 데이터의 증거를 제공 하기 위해 장치의 초기 임상 평가에 대 한 수 있도록 식약청에 의해 최근 규제 추가입니다.
이 연구는 현재 최대 10 명의 적격 해부 환자의 등록 승인을 받았습니다. 초기 결과 격려,눈물을 커버 하 고 오름차순 대동맥에 거짓 루멘을 폐색 하는 좋은 능력을 보여주는. 적합한 참을성 있는 선택 및 절차상 모범 사례는 이 실행가능 단계에서 운동되고 있습니다. 흉부 대동맥의 다른 부분에 대 한 설계 된 이식편을 사용 하 여 기술 과제 오름차순 대동맥을 위해 특별히 설계 된 이식편으로 해결 되 고 있으며 이러한 조사 장치 면제 재판에 대 한 사용 하도록 하겠습니다.
국립 교장 조사관은 마이클 제이 리어든,휴스턴 감리교 드 베이키 심장&혈관 센터에서 장 비스무트 작업. 세 적극적으로 등록 임상 사이트가 있습니다:휴스턴 감리교 데 베이키 심장&혈관 센터,베일러/세인트 룩스/치 휴스턴 건강 과학 센터에서 텍사스 대학. 추가 세 사이트에 대한 연구의 확장이 계획되고 진행 중입니다.
오름차순 대동맥 내 이식편의 현재와 미래의 진전
카를로스 도나이레,캘리포니아 대학—어바인,오렌지,미국
경막 대동맥 판막 이식의 성공은 오름차순 대동맥 병리를 치료하기 위해 내 이식편의 적용을 계속 장려하고 있습니다. 그 결과로 팔목 연장과 같은 복부 대동맥을 대우하기 위하여 디자인된 이식편은 상승하는 대동맥에서 배치되고 있습니다. 이러한 이식편을 수용 할 수 있도록 설계된 짧은 길이의 분만 외장으로 인해 대퇴골 접근으로부터의 배치가 항상 가능한 것은 아닙니다. 따라서 오른쪽 경동맥과 경 측두엽 접근은 대동맥 내 이식 확장의 오프 라벨 배포에 사용되었습니다. 중간 결과는 병에 걸리는 상승하는 대동맥의 그리고 유형의 케이스에서 개장 진실한 루멘의 해부 확대 및 혈전증 및 틀린 루멘의 회귀를 문서화했습니다.
관상 동맥의 기원 바로 위에 흉부 이식편의 배포에 이어 오픈 크리에이 티브 데 브 랜 칭 기법을 활용 하는 하이브리드 기술 또한 6-10%범위에서 수술 사망 위험이 높은 환자에서 추구 되었습니다. 그러나,합병증은 여전히 중요 한,주로 카 테 터 관련 조작 및 역행 유형의 높은 발생률 영역 0 에서 이식 배치 다음 해 부 뇌졸중. 하이브리드 접근 방식을 용인 할 수없는 환자 또는 응급 치료가 필요한 경우 흉부 내 이식편은 대동맥 및 아치 혈관 관류를 유지하기 위해 더 작은 평행 이식편(굴뚝 절차)으로 배치됩니다. 이로 인해 지속적인 유형의 엔도 리크,장치 꼬임,폐색 및 손상된 밀봉 영역에 대한 우려가 발생합니다.
오름차순 대동맥 및 대동맥 궁을 다루기 위해 특별히 고안된 분지 내 이식편이 개발되었지만 주로 유럽과 일본에서 사용되고 있습니다. 복부 대동맥을 위해 설계된 분기 내 이식편과 달리 큰 구멍과 내부 터널을 가진 본체가 일반적으로 먼저 배치됩니다. 이것은 표적 배에서 캐뉼레이션 및 내부 갱도에서 밀봉하는 다리를 놓는 내 이식술의 배치에 선행됩니다. 주력부대의 적당한 분류는 합성되는 타협한 혈류량 및 치기를 가진 아치 배의 적용을 피할 것을 요구됩니다. 중계 근위 스텐트 종로 및 자기 정렬 본체에 의존하여 캐뉼레이션 어려움 및 구역 0 배치로 인한 잠재적 역행 해부를 최소화합니다. 그만큼 넥서스 아치 과 오름차순 대동맥 내 이식 에 의해 설계된 마리오 라샷은 적절한 방향,위치 및 해부학 적 고정을 허용하기 위해 관통 및 관통 와이어 기술로 이노 미네이트에 배치 된 단일 분지가있는 본체를 가지고 있습니다. 더 긴 밀봉 및 고정 영역을 달성하기 위해보다 근위 내 이식편을 추가 할 수도 있습니다.
대동맥 궁 곡률 및 비틀림 지속적인 대동맥 맥동과 결합은 초기 및 장기적인 성공을 달성하기위한 강력한 도전 과제입니다. 대동맥 병리의 회귀를 허용하기 위해 근위 대동맥의 더 긴 밀봉 영역을 추구해야합니다. 미국에서 분지 내 이식편의 도착은 올해 말쯤에 예상되며이 치료법에 대한 추가 평가를 허용 할 것입니다.