모튼의 신경종:임상 평가 및 관리

트레버 랭 포드는 모튼의 신경종의 해부학과 생리학을 살펴보고 증거 기반 임상 검사 도구 및 관리 기술을 검토합니다.

모튼의 신경종은 앞발의 척추 간 공간의 신경 가지의 확대이다. 세 번째와 네 번째 중족골 뼈 사이의 신경(80-85%)이 가장 자주 영향을받으며 두 번째와 세 번째 중족골 뼈 사이의 신경(10-15%)이 덜 일반적입니다(그림 1 참조)(1).

그러나 중요한 것은 신경 손상이 지속되지 않았기 때문에 모튼의 신경종은 전형적인 신경종으로 나타나지 않는다는 것입니다. 따라서,신경이 앞발(2)의 중족골 머리 사이에서 압축 될 때’족간 신경 포획’또는’모튼의 포획’과 같은보다 적절한 용어가 더 적합 할 수있다. 그러나’함정’이라는 용어는 인정되어야하지만,모튼의 신경종은 문헌에서 사용되는 용어이기 때문에 여기에서 사용되는 용어가 될 것입니다.

그림 1:자주 진단되는 신경종의 위치

모튼의 신경종은 여성에서 더 자주 진단되며,발병률은 40-50 세 연령 그룹에서 더 높지만 십대 및 20 대 사람들도 영향을받을 수 있습니다(3). 모튼의 신경종은 종종 꽉 끼는 신발을 신는 운동 선수 또는 발레 댄서 또는 주자와 같이 발에 높은 하중을 가하는 운동 선수에서 진단됩니다(4). 특히,네 번째 중족 지간 관절에 비해 세 번째 중족 지간 관절의 확장이 증가한 주자는 모튼 신경종의 발생률이 증가합니다(4).

모튼의 신경종의 정확한 원인은 불분명하지만,대부분의 전문가 당국은 신체적 부하 동안 발바닥 디지털 신경(횡단 지간 인대와 주변 근막 사이에 위치)에 대한 반복적 인 외상이 핵심 요소가 될 가능성이 있음에 동의합니다.

징후 및 증상

주관적 검사 중에 환자가 설명 할 수있는 임상 징후 및 증상을 인식하는 것이 필수적입니다. 여기에는 둔하거나 날카로운 통증,무감각 또는 따끔 거림,작열감,경련 또는’신발 속의 돌'(1)의 느낌으로 걷는 것이 포함될 수 있습니다. 걷기와 꽉 끼는 신발을 착용하면 증상이 악화 될 수 있지만 휴식과 마사지와 함께 신발을 제거하면 증상이 완화 될 수 있습니다(4). 환자가 하루종일 다른 고통 발표를 기술할지도 모르다 인식하는 것이 중요합니다. 압축 후(아마도 꽉 끼는 신발 또는 무거운 짐을 따르는 것)통증은 5~10 분 동안 강렬 할 수 있으며,2~3 시간 동안 둔한 통증이 뒤 따릅니다(5).

평가 및 진단

모튼의 신경종은 다양한 검사를 통해 임상 적으로 평가할 수 있습니다. 레스터 대학 병원의 연구원은 모튼의 신경종 진단에 사용되는 다양한 임상 시험의 민감도와 정확성을 연구했습니다(6). (시험의’감도’는 실제로 조건이 있는 사람들 중 조건을 위해 확실성을 시험하는 사람들의 비율로 설명될 수 있습니다.)

포함 된 테스트(그림 2 및 표 1 참조):

• 엄지/검지 손가락 스퀴즈(96%감도,96%정확도)
• 멀더의 클릭(61%감도,62%정확도)
• 발 스퀴즈(41%감도,41%정확도)
• 발바닥 타악기(37%감도,36%정확도)
• 등쪽 타악기(33%감도,26%정확도)
• 가벼운 터치 및 핀프릭(26%감도,25%정확도)

참고로,그러나,엄지 손가락 검지 손가락 스퀴즈 테스트는 전형적인 모튼의 신경종을 진단에 더 민감 동안,멀더 클릭 테스트는 훨씬 더 효과적이라는 것이다 더 큰 신경종 진단 테스트.

그림 2:테스트 감도(파란색)및 정확도(빨간색)요약)

표 1: 설명 모튼의 신경종에 대한 세 가지 주요 임상 시험

테스트 이름	설명	그림
엄지 집게 손가락 스퀴즈 테스트	이 테스트는 한 손으로 앞발을 잡고(한 손으로 5 개의 중족골 머리를 모두 걸쇠로 고정)다른 손의 엄지와 검지 손가락으로 대족간 공간의 상단과 하단에 압력을 가하여 수행됩니다. 통증은 모튼의 신경종을 나타냅니다.
멀더 클릭 테스트	5 개의 중족골 머리를 한 손으로 쥐고 힘줄 망치의 부드러운 끝이나 발바닥의 펜을 사용하여 중족골 간 공간에 압력을 가하여 앞발에 압축을 적용합니다. 통증과 동시에 들리는 클릭은 모튼의 신경종을 나타냅니다.
발 스퀴즈 테스트	앞발을 왼손과 오른손으로 쥐고 중족골 뼈를 양손으로 짜내고 중족간 신경을 압박합니다. 통증은 모튼의 신경종을 나타냅니다.

이 연구의 처음 세 가지 테스트는 높은 감도와 정확도로 인해이 표에 자세히 설명되어 있습니다.

모튼의 신경종은 초음파 또는 자기 공명 영상 스캔을 사용하여 진단할 수 있습니다. 제노아 대학의 두 연구자가 수행 한 체계적인 검토 및 메타 분석은 모튼 신경종의 진단 정확도를 측정 한 14 개의 연구(277 개의 확인 된 기사)를 선택했습니다(7). 진단 초음파와 자기 공명 영상 사이 중요 한 차이 같은 병 변 진단의 정확성에 존재 발견 되었다. 그러나 자기 공명 영상은 초음파가 식별 할 수없는 다른 장애(예:상자 1 에 설명 된 장애)를 식별하는 데 더 민감하다고 주장 할 수 있습니다. 그러나 머브 등은 모튼의 신경종(68%)이 초음파(88%)(1)에 비해 자기 공명 영상에 대한 특이성이 낮다는 것을 입증했다. 특이성은 진단 테스트가 특정한 조건에 특정인 총계로 정의될 수 있습니다.

상자 1: 앞발 통증에 대한 감별 진단으로 사용할 발의 상태(5)

• 중족골 간 활액낭염
• 족저 판 파열
• 중족골 관절낭염
• 중족골 스트레스 골절
• 요추 신경근 병증
• 족저 터널 증후군
• 프리버그의 침해
• 감염
• 종양(활액 육종과 같은)
• 고통스러운 굳은 살
• 류마티스 결절
• 말초 신경 병증

비수술 관리

모두 이 상태를 관리하기 위해 더 침습적 인 기술을 사용하기 전에 비 외과 적 수단을 탐구해야합니다. 중족골 패드가 적재 중에 중족골 간 공간을 오프로드하는 데 사용될 수 있다는 것은 잘 알려져있다(8). 또한,높은 굽된 신발 피해야 한다 뿐만 아니라 얇은 유일한 신발 또한 그들은 다리의 바닥의 영역에서 압축 힘을 증가 시킬 수 있습니다. 발 패드가 사용 3 개월 후 효과가없는 경우 현재 니스(임상 우수 국립 연구소)가이드 라인은 맞춤 정형 외과(8)을 처방하는 직교에 추천을 권장합니다. 신발 수정 및 깔창이 효과가없는 경우 발에 특별한 관심을 가진 컨설턴트에게 추천하는 것이 정당합니다.

사례 연구

사례 보고서는 걷기,달리기 및 발 뒤꿈치를 착용하는 동안 세 번째와 네 번째 중족골 공간 사이에 통증을 보인 35 세 여성 주자의 치료에 대해 자세히 설명했습니다(9). 그녀는 모튼의 신경종 진단을 받았으며 2 개월 전에 스테로이드 주사를 아무런 효과없이 받았습니다. 수술을 받기 전에 환자는 평가를 위해 물리 치료사에게 의뢰되었습니다. 통증은 적재 중 6/10(0-10 의 규모)으로 증가하고 휴식하는 동안 빠르게 정착했습니다. 신발 수정 및 깔창이 적용되었고 도움이되었지만 장기적으로 효과적이지 않았습니다. 환자는 달리기를 멈추고 발 뒤꿈치를 완전히 착용하고 통증으로 인해 계단을 피했습니다. 그녀는 달리기로 돌아가고 싶어했다.

검사는 긍정적 인 엄지/검지 손가락 스퀴즈 테스트를 나타냈다. 발 꼭대기에서 입방체 뼈에 네 번째 중족골 뼈의 압력을 가할 때 환자의 통증이 재현되었습니다. 물리 치료사는 측면 앞발에 압력을 가하고 자세와 발가락이 밀어 내리는 동안 세 번째 발바닥 디지털 신경에 압력을 가하는 중간 발 저 운동성을 확인했습니다.

초기 치료에는 4 분 동안 발톱 관절의 4 등급 발바닥 동원 활공이 포함되었습니다. 이 후,환자는 촉진시 세 번째와 네 번째 중족골 사이의 공간에서 통증이 감소했다고보고했습니다. 환자는 집에서 할 자기 동원 기술에 지시 했다. 정상적인 발 생체 역학을 회복하기 위해 중간 발의 동원에 초점을 맞춘 6 가지 치료 후 통증이 완화되었고 세션 12(초기 발표 후 3 개월)에 의해 환자는 2 마일 달리기를 완료하고 발 뒤꿈치를 착용했습니다.

수술 관리

모튼의 신경종의 치료를 위한 보수적인 수단이 효과적이지 않으며,스테로이드 주사나 외과적 절제가 더 효과적이며,또는 실제로 유일한 해결책이라는 것이 과학 문헌에서 흔히 볼 수 있다. 이를 테스트하기 위해 연구자들은 모튼의 신경종으로 진단받은 82 명의 환자를 초기 평가에서 스테로이드 주사로 신발 수정(깔창 포함)만 그룹 또는 신발 수정(10)에 무작위로 배정했습니다.

전반적으로,3 개월,6 개월 및 12 개월 추적 관찰에서 두 그룹간에 유의 한 차이가 있었으며,신발 수정과 스테로이드 주사가 더 만족 스러웠습니다. 12 개월 검토에서 스테로이드 주사를받은 환자의 83%는 통증이 없거나 통증이 완화되었습니다. 이것은 신발 수정을 가진 깔창이 있던 환자의 63%와 대조적입니다. 그러나 12 개월 동안 얻은 결과를 심층 분석했을 때 신발 수정 만 그룹에서 얻은 결과와 통계적으로 유의하지 않았습니다.

바라트와 동료들은 스테로이드 주사가 일시적인 완화를 제공 할 수 있지만 장기적인 효과는 의심 스럽다고 제안했다(2). 주위 지방 조직 및 발바닥 격판덮개(하이퍼 늘이기에서 발가락을 막기 위하여 작용하는 두껍게 한 인대)에 손상은 장기에 가능합니다. 또한 신경 및 주변 조직의 손상을 방지하기 위해 알코올 주입 기술을 피해야하며 장기적인 결과가 좋지 않은 것으로 나타났습니다.

신경종의 절제 또는 척추간 인대 방출과 같은 이 상태를 치료하기 위한 다양한 수술 기법이 기술되었다(5). 병변을 절제하기 위하여는,절개는 발의 정상 또는 발바닥,다양한 합병증(5)로 각각 제출에 할 수 있습니다. 발의 바닥에서 접근 한 합병증은 흉터 조직의 형성이며,이는 압력을 가할 때 고통 스러울 수 있습니다. 추가 제한은 체중 베어링이 2 주 동안 제한되는 반면,발 꼭대기에서 절개를 통해 조기 체중 베어링(3)이 가능하다는 것입니다.

발 꼭대기에서 수술 후 정상적인 회복 프로토콜은 수술 후 신발에서 2 주이며 2 주 후에 바늘을 제거합니다. 3~4 주 후에 환자는 정상적인 신발로 옮긴 다음 4~6 주 이내에 스포츠를 재개 할 수 있습니다(5). 발의 바닥에서 절개는,그러나,바늘을 여분 2 주 동안 안으로 남아 있을 것을 요구하고 그러므로 회복 의정서를 확장합니다.

모튼 신경종 절제 수술 후 여러 가지 합병증이 발생할 가능성이 있음에도 불구하고 연구 결과에 따르면 80-96%의 환자가 전체 결과에 만족한다고보고했습니다(5). 발생한 합병증 중 일부는 켈로이드 흉터(2.2%)의 형성으로 인해 발생했으며,이는 피부 표면 수준 이상으로 높거나 고무 같은 부위로 나타나는데,이는 윤기 있고 털이 없을 수 있습니다. 켈로이드 흉터는 고통 스럽거나 가려울 수 있으며 때로는 수술 후 몇 달 전까지는 나타나지 않습니다. 또한 관절에서의 움직임을 제한 할 수 있습니다. 또한 사례의 30%이상이 관련 발가락에 무감각을보고하고 긍정적 인 주석 기호(11)가있는 것으로보고되었습니다. 또한 1.1%의 사례(5)에 의해보고 된 바와 같이 상처 감염의 위험이 있습니다. 또한,신경종의 반복적 인 형성의 위험이 있으며,환자는이를 알려야합니다.

요약

요약하면,모튼의 신경종에 대한 결과는 수술 후 유망한 반면,이 저자의 의견으로는 수술을 언급하기 전에 모든 보수적 인 옵션을 탐색하여 효과적으로 치료하는 것은 물리 치료사 또는 스포츠 치료사의 역할입니다. 수술이 지시되는 경우에,개화 기간 도중 비 짐 방위 운동을 통해 전반적인 몸 조절을 유지하기 위하여 추천됩니다.2627>

1. 통증,2016,2 월,19:355-357.
2. http://www.aens.us/images/aens/AENSGuidelinesFinal-12082014.pdf
3. 오츠 너 저널,2016,16,471-474.
4. 임상 메드,2013,4,19-24.
5. http://www.aofas.org/PRC/conditions/Pages/Conditions/Mortons-Neuroma.aspx
6. 2015 년 8 월,54,4,549-553.
7. 유로 라디오,팔월,2015,25,8,2254-2262.
8. https://cks.nice.org.uk/mortons-neuroma#!scenariorecommendation
9. 만 테라,2016,21,307-310.2005 년 7 월,26,7,556-559.
10. 아코,7 월,2002,10,1,45-50.