| 기사 정보 | ||
|---|---|---|
| 범주: | 인간 행동 |  |
| 콘텐츠 출처: | 스카이브래리 |  |
| 콘텐츠 제어: | 스카이브래리 | |
설명
인간의 마음은 오류를 범할 수 있으며 오류는 여러 가지 이유로 발생할 수 있습니다(예:잘못 들린 메시지,메모리 슬립 또는 상황에 대한 잘못된 인식).
특정 상황,특히 작업을 신속하게 완료해야 하는 압력(예:출발을 신속하게 처리하거나 긴급 상황이나 비정상적인 상황)이 있을 때 오류가 발생할 수 있지만 일상적인 상황에서도 발생할 수 있습니다.
항공의 오류는 심각한 결과를 초래할 수 있으며 가능한 한 교차 검사 프로세스를 사용하여 오류를 제거합니다.
교차 점검 및 조종사
교차 점검 과정은 특히 두 조종사의 역할이 조종사 비행과 조종사가 비행하지 않는 것으로 정의되는 다중 승무원 상황에서 조종사의 의무의 중요한 요소입니다. 조종사가 비행하지 않는 경우(또는 조종사 모니터링이라고도 함)는 조종사 비행의 항공기 제어에 대한 행동 및 인식을 모니터링 할 책임이 있습니다.
승무원의 모니터링 역할은 승무원 업무의 특정 부분에만 국한되어서는 안되지만,회사 운영팀에는 교차 점검해야 할 정의된 최소 작업 목록이 포함되어야 합니다.:
- 한 조종사는 항공기 성능을 계산하고 질량 및 균형 계산을하고 다른 조종사는 계산을 면밀히 모니터링,교차 검사 또는 복제합니다.
- 승무원이(예외적으로)준비한 하중과 트림 시트는 수락 전에 의미 있는 교차 점검을 받아야 합니다.
- 일반적으로 조종사는 두 조종사에 의해 감시되며,한 조종사가 취한 재검토를 포함한 결과적인 조치는 다른 조종사에 의해 확인/모니터링됩니다.
- 고도계 압력 설정,클리어 고도,주파수 변경 및 내비게이션 라우팅과 같은 장비 설정은 한 파일럿에 의해 설정되고 다른 파일럿에 의해 교차 점검됩니다.
조종사의 행동 교차 점검
가능한 경우 컨트롤러는 조종사의 행동을 모니터링해야 합니다.레이더 화면 또는 시각적 관찰에 의해 참조,지침이 제대로 준수되어 있는지 확인합니다.
컨트롤러가 조종사의 동작을 교차 점검할 수 있는 정도는 작업 부하에 따라 다르지만 오류가 발생할 가능성이 있는 상황에서는 모든 노력을 기울여야 합니다. 예를 들어,조종사가 항공기의 서비스 불가능성을 다루는 경우 또는 조종사가 경험이 없거나 혼란 스럽거나 언어 능력이 제한된 것처럼 보일 때. 레이더 또는 직접 모니터링이 안전에 도움이 될 수있는 상황의 특정 예는 다음과 같은 영공에서 발행 된 영공 간극을 실행하는 것입니다.; 이 경우,항공기 승무원에 대한 상황 인식 부족으로 인해 항공 교통에 대한 분리 손실이 발생할 수 있습니다.
컨트롤러는 활주로 핫스팟 근처의 지상에서의 항공기 기동 및 교차 활주로가 동시에 사용 중일 때 공중에서 발생할 수있는 잠재적 인 충돌에 특히주의를 기울여야하며 교차 접근,누락 된 접근 또는 비행 경로를 이륙해야합니다.
시스템 지원을 사용하여 컨트롤러가 이 작업을 수행하는 데 도움을 줄 수 있습니다. 예를 들어 잠재적 또는 실제 레벨 버스트,수평 편차,모드 선택 레벨의 다운 링크 등과 같은 다양한 모니터링 도구가 있습니다. 그럼에도 불구하고 컨트롤러는 이러한 도구가 기존 절차를 대체해서는 안 된다는 것을 알고 있어야 합니다.
동료의 행동 교차 검사
교차 검사는 이러한 경우 보조 직원의 의무의 정상적인 부분입니다.; 그렇지 않으면,컨트롤러는 거의 다른 컨트롤러의 의무를 모니터링 할 수있는 자유 능력을 가지고 이러한 조치는 의무의 일부를 형성 할 것으로 예상 할 수 없습니다. 그럼에도 불구하고 다음 영역이 중요합니다:
- 섹터에 할당 된 두 개의 컨트롤러가있는 경우,항공기와의 통신은 일반적으로 집행 컨트롤러에 의해 수행됩니다. 그러나 플래너 컨트롤러는 라디오 교환(가능한 범위까지)을 모니터링하여 경과,잘못된 리 백 등을 감지 할 수 있습니다.
- 또한 공식이 아니며 개인 작업량에 따라 타워와 접근 컨트롤러(또는 타워와 지상 컨트롤러)는 다른 컨트롤러의 주파수를 모니터링 할 수 있습니다(예:합의 된 조정이 항공기에 적절하게 전달되는지 확인).
- 한 부문에 대한 책임을 맡는 컨트롤러는 흡수해야 할 많은 정보를 가지고 있으며 오류 또는 감독 가능성이 높습니다. 근무하지 않는 관제사는 통용되는 교통 상황의 중요한 측면을 간과하지 않고 발생할 수있는 질문을 처리 할 수 있도록하기 위해 인계 후 몇 분 동안 교체 조치를 모니터링해야합니다.
- 경험이 부족한 관제사 또는 직책에 새로 온 관제사는 당분간 완전히 능숙 해지지 않을 수 있습니다. 적절한 멘토링 절차는 도움을받지 않은 성과가 만족스러운 것으로 평가 될 때까지 진행되어야합니다.
- 컨트롤러가 비정상적인 상황을 처리 할 때 항공기 비상 사태 또는 매우 높은 밀도의 교통량 인 비 근무 컨트롤러의 입대는 중요한 안전망이 될 수 있습니다.
사고&사고
기여 요인으로 비효율적 인 모니터링을 포함하는 스카이 브라리 데이터베이스의 이벤트:
- 2010 년 4 월 20 일,사라고사의 지도하에 사라고사에 야간 상륙 후 주차하기 위해 택시로 들어온 안토노프 디자인국 124-100 의 좌익은 앞치마에 두 개의 연속된 조명탑과 충돌했다. 타워와 항공기의 왼쪽 날개 끝이 모두 손상되었습니다. 후속 조사 부적 절 한 스탠드 할당 및 적절 한 지침 표시의 부족에 충돌 때문.2011 년 1 월 12 일,모나크 항공이 런던 개트윅에서 하니아로 가는 여객기를 타고 운항하는 에어버스 300-600 호는 이륙 직후 의도하지 않은 구성 변경 후 실속 보호 시스템의 활성화를 경험했지만 복구 후,비행은 더 이상의 사건 없이 의도한 대로 계속되었다. 347 명의 탑승자에게 갑작스러운 기동 및 부상도 없었다.2001 년 2 월 21 일,오슬로 공항의 북쪽으로 10 나노미터의 급상승이 발생하였다. 지하 736 은 등반 라를 받아 올바르게 작동했습니다.2006 년 7 월 8 일,러시아 이르쿠츠크 항공은 빠른 속도로 이르쿠츠크 상륙에 활주로를 넘었고,선장이 추력 레버를 잘못 관리한 후 한 대의 엔진에만 역전 적용하려고 시도하면서 파괴되었다. 이 조사는 항공기가 멜에서 허용된 대로 왼쪽 엔진 추력 리버서가 활성화되지 않은 상태에서 사고 비행에 파견되었으나,이전의 두 비행은 비활성화된 오른쪽 엔진 추력 리버서로 수행되었다고 지적했다.2008 년 6 월 10 일,수단 항공 에어 버스 310 은 하르툼에서 심야 터치 다운을 만들었고 숙련 된 승무원의 행동은 이후 젖은 활주로에서 한 대의 추력 리버 서가 작동하지 않고 잠겨있는 항공기를 정지시킬 수 없었습니다. 항공기는 매끄러운 땅에서 오버런 한 후 활주로 끝을 넘어 약 215 미터 떨어진 곳에서 본질적으로 그대로 멈췄지 만 연료가 공급되는 화재가 발생하여 대피를 방해하고 결국 항공기를 파괴했습니다.(2013 년 3 월 2 일,에어버스 310 의 승무원들이 폰타 델가다에서 야간 순풍 터치다운을 잘못 처리했고,초기 바운스 이후 피치가 크게 증가했고,이후 터치다운시 메인 랜딩 기어가 완전히 압축되어 테일 스트라이크와 상당한 구조적 손상을 초래했다. 취급 부주의는 권장’빛 바운스’복구 기술에서 편차에 기인했다. 활주로의 상호 방향(바람 방향)에 대한 계측기 접근법의 부재가 주목되었고,활주로의 절차를 이용할 수 있도록 권고했다.2000 년 7 월 12 일,하파그 로이드 에어버스 310 은 하노버로 향하는 하니아에서 이륙 한 후 일반적으로 랜딩 기어를 철회 할 수 없었습니다. 비행은 의도 된 목적지를 향해 계속되었지만 더 높은 연료 연소로 인한 도중에 전환의 선택은 잘못 판단되었으며 사용 가능한 연료는 비엔나에 의도 된 착륙 직전에 완전히 소진되었습니다. 이 비행기는 비행장 경계 내부에 전원이 공급되지 않은 아래로 닿았으로 상당한 피해를 입었지만 탑승자에 부상하지 않고 이후 비상 대피 동안 그들 중 소수의 가벼운 부상은 없었다.2000 년 1 월 30 일,에어 버스 310 이 아비 장(코트 디부 아르)밤에 나이지리아 라고스 행 케냐 나이로비. 이륙 33 초 후,비행기는 아비 장 공항의 활주로에서 남쪽으로 1.5 해리 떨어진 대서양으로 추락했습니다. 이 사고로 169 명이 사망하고 10 명이 부상당했습니다.2006 년 11 월 24 일,310 호는 레이더 벡터화 된 접근 위치 지정 중에 삭제 된 고도 아래로 크게 내려갔습니다.(2009 년 6 월 29 일,모로나이를 향해 어두운 밤하늘을 돌고 있는 에어버스 310-300 호가 바다로 추락하여 파괴되었다. 이 조사는 항공기가 정지하고 적절한 사전 복구 조치가 없을 때 최종 충격이 발생했으며,이는 두 개의 개별 공군’풀업’이벤트가 바로 선행되었다는 것을 발견했습니다. 선회 시도 절차는 승무원의 부적절한 행동과 행동이 항공기의 비행 경로에 대한 열악한 관리로 인한 연속적인 경고 및 경고에 의해 점진적으로 압도 당했기 때문에 매우 불안정하다고 결론지었습니다.1994 년 9 월 24 일,에어 버스-310 의 승무원에 의한 자동 비행 제어 모드에 대한 이해가 부족하여 전체 스톨로 이어졌다. 항공기는 회수되었고 이후 파리 오를리에서 더 이상의 사건없이 착륙했습니다.2008 년 3 월 5 일,퀘벡 출발 중 및 출발 직후 승무원에 의해 의도하지 않게 잘못 처리되어 항공기의 효과적인 통제가 일시적으로 상실되었습니다. 제어의 초기 어려움의 기원은 이륙 롤에서 시작하여 과도한 속도로 이륙하고 후속 관리 및 과부하가 뒤 따르는 혼란의 결과라고 결론을 내렸지 만,그 뒤 따르는 부적절한 가파른 하강은 항공기 자세 제어와 관련하여 체마토 그라빅의 환상에 기인 한 것으로 단숨에 초점을 맞추 었습니다.)
추가
추가 읽기
- 조종석에서 체크리스트 및 모니터링: 중요한 방어가 때때로 실패하는 이유,2010 년 7 월
- 비행 경로 모니터링 개선을위한 실용 가이드,11 월 2011
모니터링 문제:파일럿 모니터링 기술 개발에 관한 지침,2013/02.
비행 안전 재단 알라 브리핑 참고 사항: