심혈관 역학 연구의 역 인과 관계

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위험 인자가 질병을 유발한다는 증거를 찾는 관찰 연구는 다양한 편견에 취약하다는 것이 잘 확립되어 있습니다. 가장 중요한 것 중에는 잔여 혼란이 있으며,측정되지 않거나 부정확하게 측정 된 혼란은 2 개의 매개 변수 사이의 연관성에서 인과 관계를 유도하는 인과 관계를 방지합니다. 전자는 일반적으로 그러한 연구 보고서에서 인정되지만,후자의 개념은 덜 잘 이해 된 것으로 보이며,따라서 위험 요인과 불리한 결과 사이의 명백한,종종 예기치 않은 연관성에 대한 잠재적 인 설명으로 간과되는 경우가 더 많습니다.

이 순환문제에서 라빈드라라자와 동료들은 역인과성을 염두에 두고,노인(>75-80 세)의 관찰연구에서 낮은 수축기 혈압값과 높은 사망률의 연관성이 이와 같은 현상으로 고통받을 수 있는지를 판단하고자 하였다. 그들은 최근의 시험 데이터,특히 스프린트 연구(수축기 혈압 중재 시험),2 가<120 의 표적으로 신진대사를 낮추는 것이>75 세의 모든 원인 사망률의 33%감소를 가져 왔다는 것을 보여 주었기 때문에 그렇게했습니다. 자신의 가설을 테스트하기 위해,저자는 임상 실습 연구 데이터 링크,중요한 것은,많은 위험 요소의 직렬 측정을 포함하는 영국에서 수집 된 일차 진료 코호트에서 데이터를 분석했다. 이 자원을 사용하여,그들은(1)허약 범주와(2)항 고혈압 치료에 따라 그렇게했습니다. 그들은 또한 사망하기 전에 혈압이 감소했는지,그리고 그렇다면 생존 한 사람들의 혈압이 어떻게 감소했는지,그리고 이러한 패턴이 혈압 강하 치료법과 다른지 여부를 물었다.

연구자들은>80 세의 남성과 여성이 실제로 120~139 밀리미터의 범위에서 120 밀리미터의 범위로 120 밀리미터의 범위로 120 밀리미터의 범위로 120 밀리미터의 범위로 120 밀리미터의 범위로 120 밀리미터의 범위로 120 밀리미터의 범위로 120 밀리미터의 범위로 120 밀리미터의 범위로 120 밀리미터의 범위로 120 밀리미터의 범위로 120 밀리미터의 범위로 120 밀리미터의 범위로 120 밀리미터의 범위로 120 밀리미터의 범위로 이 현상은 노인 인구의 집중 혈압 저하의 안전성에 대한 우려를 제기 한 이전의 많은 역학 연구에서 나타났습니다. 흥미롭게도,이 연관성은 모든 범주의 허약함에 대해 명확하게 관찰되었습니다. 그들은 이 후자의 발견이 나네스의 이전 발견과 다소 상충된다고 지적한다(국민건강 및 영양검사 조사). 즉,서로 다른 연약함 지수(계산에 복잡해 보임)가 각 경우에 사용되었으며 차등 결과를 가져올 수 있었기 때문에 이러한 연약함 관련 차이는주의 깊게 고려해야합니다.

더 중요한 것은,저자들은 연속된 신피질량 지수 측정에 대한 그들의 접근을 이용함으로써 생존한 사람들에게서 관찰된 것보다 사망 전 5 년 동안 신피질량 지수 측정에 더 큰 감소를 입증할 수 있었으며,사망 전 2 년 동안 특히 현저한 감소를 보였다. 이 패턴은 개인이 항 고혈압제를 복용했는지 여부와 동일하여 연구자들이 개인이 죽음에 접근함에 따라 선천적 인(즉,비 약리학 적)가속 된 말기 감소를 보여 주었다고 주장 할 수있게했다. 결과적으로,저자들은 관찰 데이터보다는 무작위 증거가이 분야의 임상 지침을 알려야한다고 결론 지었다. 우리는 강력하게 동의합니다. 즉,관찰 데이터의 역 인과 관계(즉,역전보다는 위험 요소를 변경하는 전 질환 상태)가 인과 관계의 방향에 대한 잘못된 가정을 불러 일으킬 수 있다는 것을 의미합니다.

사망하려는 사람들에게 혈압이 그렇게 떨어지는 이유는 더 많은 연구가 필요하지만 체중 감소는 확실히 요인이 될 수 있습니다. 또한,저자들이 지적한 바와 같이,전신 염증(많은 만성 질환,예를 들어,심부전,암,신장 질환,자가 면역 질환에서 일반적 임)은 종종 삶의 끝을 향한 영양 상태 악화(즉,낮은 칼로리 섭취)와 관련이 있으며 직접 또는 간접적으로 체중 감소 및 혈압 감소 모두에 기여할 수 있습니다.

흥미롭게도,낮은 혈압으로 이어지는 빈약 한 건강 상태가 나쁜 결과와 이완기 혈압 수준의 연관성을 설명 할 수 있다는 개념은 10 년 전에 부티 티와 동료들에 의해 제안되었습니다.심장 혈관 및 확장기 혈압의 4 낮은 수준 심장 혈관 및,정보적으로,또한 비 심장 혈관 결과 혈압 시험;의 제어 그룹에 대 한 위험에 관련 된 이러한 저자에 의해 지적 했다 이러한 협회 따라서 항 고혈압 치료에 기인 수 없습니다.

더 넓은 맥락을 취함으로써,역 인과 관계에 대한 이러한 새로운 혈압 발견은 관찰 연구에서 인과 적 추론을 추구하는 연구자들에게 경고 역할을해야한다. 역 인과 관계는 상상할 수있는 것보다 더 자주 발생합니다. 예를 들어,좌식 활동 또는 앉아있는 시간의 문제,불리한 심장 대사 결과의 원인으로 최근 몇 년 동안 풍부한 눈에 띄는 영역을 생각해보십시오.5 질병은 개인이 더 자주(피로와 피로 때문에)앉아서 건강이 나아 졌을 때보 다 더 많은 텔레비전을 보도록 이끌 것입니다. 이것은 단순히 앉아있는 활동과 불리한 결과 사이의 연관성을 조사하는 연구가 기준선에서 건강에 좋지 않은 것으로 알려진 모든 사람들을 제외하지는 않지만 불리한 결과에 대한 앉아있는 활동의 중요성을 실질적으로 과대 평가할 수 있음을 의미합니다. 이 점은 최근 관련 메타 분석에서 에켈룬드와 동료 6 에 의해 평가되었으며,”높은 수준의 적당한 강도의 신체 활동(즉,하루에 약 60-75 분)이 높은 앉아 시간과 관련된 사망 위험 증가를 제거하는 것으로 보인다.”6 이 메타 분석에서 역 인과 관계의 가능성을 줄이기 위해 저자들은 기준선에서 일부(전부는 아니지만)중요한 원인에서 건강이 좋지 않은 개인을 배제한 연구 또는 첫 1 년 또는 2 년 동안 발생하는 사망을 배제한 연구를 선택했습니다. 그러나 위험 요소 및 수반되는 질병의 완벽한 목록 작성에도 불구하고 역 인과 관계의 영향은 부분적으로 무증상 질환의 존재 때문에 완전히 제거 될 수 없습니다.

무증상 질환의 문제는 좌식 활동 및 기타 생활 습관 행동을 포함한 역학 연구의 많은 분야와 관련이 있습니다(예:지방성(체중이 건강 상태의 임상 진단 전에 잘 떨어지거나 궤적을 바꿀 수 있으며 경우에 따라 사망하기 몇 년 전); 알코올 섭취(건강에 좋지 않은 사람이 술을 줄이거 나 마시는 것을 멈추게 함);그리고 신체 활동 수준 그 자체(아픈 사람들은 소비 할 에너지가 적음). 관측 연구,그러나 큰,원인과 결과에 대한 확실한 결론을 제공 할 수 없습니다,역 인과 관계의 문제가 여러 키 노출에 영향을 미칠 수 있습니다 특히,따라서 잠재적으로 협회의 강점을 과장. 좌식 행동의 변화를 테스트하는 시험은 대리 심혈관 결과를 기반으로하지만 진행 중이며,신체적으로 더 활동적이라는 일반적인 메시지는 물론 일부 시험을 포함한 다른 강력한 데이터를 기반으로 완전히 정당화 될 수 있지만 관련 지침을 더 잘 알려야합니다.

심혈관 연구에서 역 인과 관계가 진흙 투성이 일 수있는 다른 많은 관련 사례가 있습니다(구체적인 예는 표 참조).

낮은 콜레스테롤 수치와 높은 암 위험도의 관찰 협회가 암 비율의 증가를 나타내지 않는 스타틴 시험에서 인과 관계가 없다는 것이 주목할 만하다.9 또한,직렬 시험 데이터를 사용 하 여 우리 콜레스테롤 수치 감소 더 빨리 암 무료,남아 참가자 보다 사고 암,8 에 비해 역 인과 관계에 맞춰 발견 하 고 잠재적으로 순환 콜레스테롤 수치를 운전 하는 암에 전신 염증에 기인 시연 했다.

이러한 관찰은 데이터의 직렬 추적을 넘어 어떤 통계적 방법이 역 인과 관계를 밝히거나 데이터 분석에서 그 영향을 약화시키는 데 도움이 될 수 있는지 묻습니다. 아무도 결정적인 방법은 없습니다. 오히려 다양한 유형의 데이터의 가용성에 의존하는 일련의 접근 방식이 종종 필요합니다. 최근 글로벌 체질량 지수 사망률 협력은 논란이 지방 지역에서 최근의 좋은 예를 제공합니다.7 이 후자의 연구는 과체중과 비만 모두 더 높은 모든 원인 사망률과 관련이 있다고 결론지었습니다. 이 기사에서 역 인과 관계를 제한하기 위해 우리는(노스 캐롤라이나 공동 저자)여러 단계를 거쳤습니다: (1)우리는 결코 흡연자에 대해서만 데이터를 조사했습니다(흡연은 체중을 낮추지 만 사망률을 증가시킵니다),(2)우리는 만성 질환을 가진 사람들을 제거했습니다(실용적으로 가능한 한),(3)우리는 추적 관찰의 첫 5 년 동안 모든 사망을 제외했습니다. 또한,우리는 서로 다른 연령 그룹 내에서 체질량 지수와 사망률 사이의 연관성을 살펴보고 젊은 연령 그룹에서 강한 연관성을 입증 할 수 있었다. 이 후자의 발견은 가장 어린 그룹이 역 인과 관계에 의해 고통받을 가능성이 가장 적기 때문에 중요하며,따라서 젊은 그룹의 사망률과 지방성의 연관성은 더 강하고 가능성이 높은 인과 관계에 더 많은 자신감을 제공하기 때문에 중요합니다.

마지막으로,유전학의 신흥 영역(다른 경로 영향을 주지 않고)위험 요인에 평생 차이 표시 하는 모든 일반적인 다형성 같은 위험 요소에 평생 노출의 도구로 사용할 수 있기 때문에 더 반대로 인과 관계를 밝히기 도울 수 있습니다. 콜레스테롤과 암의 예로 돌아 가기-우리가 암 진단 전에 콜레스테롤 수치가 떨어지는 것을 보여준 동일한 보고서에서,우리는 또한 유전 적으로 낮은 콜레스테롤 수치를 가진 사람들이 더 높은 암 결과를 얻지 못했다는 것을 보여 주었고,8 스타틴 시험에서 얻은 강력한 결과를 복제했습니다.9 마찬가지로,다른 유전자 데이터는 비만과 높은 사망률,그리고 일반적으로 측정 된 다른 위험 요소(지질,혈당)12,15 및 심혈관 사건 사이의 인과 관계를 지원합니다. 유전 연구는 또한 심혈관 질환에 대한 알코올의 오랜 보호 효과에 도전했습니다.14 그러나 그러한 유전 연구는 위험 인자와 질병 사이의 인과 관계의 증거를 찾는 관찰 연구에 내재 된 많은 한계를 극복 할 수 있지만,이러한 유형의 작업은 그 자체로 잠재적 인 편견이없는 것은 아니므로 고립 된 것으로 간주되어서는 안됩니다.

요약하면,라빈드라라자와 동료들에 의한 연구는 인과 관계를 역전시키는 것을 포함하되 이에 국한되지 않는 많은 잠재적 편견이 인과 관계를 추론하려는 역학 분석에서 염두에 두어야한다는 것을 적시에 상기시킨다.

각주