외측 후니큘러
척수의 외측 후니큘러스에 위치한 외측 후니큘러스는 중추 신경계에 대부분의 통증과 온도 입력을 전달하는 교차 경로이며,개방 또는 경피적 후니큘러 및 교감 또는 정중선 골수 절개술을 포함하여 이 경로를 방해하는 여러 가지 절차가 설명되었습니다. 1912 년 윌리엄 깁슨 스 필러와 에드워드 마틴에 의해 처음 설명 된 바와 같이 개방 절개술은 후궁 절제술을 통해 전신 마취하에 환자와 함께 수행됩니다. 그러나,열려있는 절차는 보다 적게 침략 적이고,일반적으로 더 적은 이환율과 관련되었던 경피적인 기술에 의해 크게 대체되고,따라서 일반적으로 더 나은 아프고 쇠약하게 할 수 있는 진보된 암을 가진 환자에 의해 관대히 다루어졌습니다.24-28 뮬란 및 동료 28 초기에 경피적 인 1–2 절개술을 설명했습니다. 절차는 초기 설명 이후 상당히 진화 하고있다,비록 불응 성 암 통증의 치료에 대 한 훌륭한 옵션 남아 있다.
그 문제에 대한 절개술 또는 정중선 골수 절개술 환자를 고려할 때,통증의 중증도는 절차 및 수반되는 위험을 정당화하기에 충분해야합니다. 이러한 의미에서 근본적인 암으로 인한 신체적 고통(생물학적)과 우울증 및 기타 사회 경제적 및 2 차 이득 문제(심리 사회적)와 관련된 정서적 고통을 분리하는 것이 중요합니다. 더구나,어떤 파괴적인 절차든지로 것과 같이,고통 통제를 위한 모든 적당한 비침범성 방법은 시도되어야 하고 충분한 진통을 제공하지 못했습니다.
경피적 절개술의 가장 흔한 징후는 아편 내성 또는 아편 내성 암 통증이있는 환자에게 있습니다. 실제로,대부분의 절개술 후보는 고용량의 장기간 지속되는 경구 아편 제 및/또는 척수 내 아편 제에 적절하게 반응하지 못했습니다. 일부 환자의 경우 여러 가지 이유로 척추 내 아편 제는 통증 관리를위한 실용적이거나 실행 가능한 옵션이 아닐 수 있으며,이 경우 경피적 절개술은 훌륭한 대안으로 남아 있습니다. 경피적 절개술은 척수 손상 통증,방사선 플렉시 염,삽입 후 그루터기 통증(팬텀 통증은 절개술에 반응하지 않음),등 지느러미의 통증,심지어 실패한 등 수술로 인한 난치성 통증과 같은 다른 병리학 적 상태에서도 활용되었습니다.24
환자 선택의 또 다른 중요한 고려 사항은 통증의 병태 생리학입니다. 일반적으로 절개술은 신경 병증 성 통증 증후군보다 통각 수용에 더 효과적입니다. 암과 직접 압축 또는 신경 얼기의 침윤에서 통증에 의해 긴 뼈의 참여에 의해 생성 된 것과 같은 말초 통각 수용체의 지속적인 활성화에서 생성 된 통증은 경피적 절개술에 가장 잘 반응하는 두 가지 조건을 나타냅니다. 과다 병증 또는 이질통을 동반 한 중추 통증 및 유발 통증은 절개술에 반응 할 수 있지만 이전에 나열된 상태보다 예측 가능성이 적습니다. 통증의 위치는 또 다른 중요한 고려 사항입니다. 적절하게 수행 된 경피적 절개술은 다음을 포함하여 진통을 안정적으로 생성합니다.24 머리 통증뿐만 아니라 지속적으로 연축에 걸리는 통증은 절개술로 효과적으로 치료되지 않습니다. 또한 일방적 인 국소 통증은 양측 또는 정중선 통증보다 훨씬 효과적으로 치료되며 양측 절차가 필요합니다. 일방적인 절개술은 양측 절개술이 합병증의 현저하게 고가를 나르는 반면 상대적으로 낮 위험도 절차입니다.24,26
절개술로 간주되는 환자는 절개술의 진통 효과가 종종 영구적이지 않기 때문에 일반적으로 12 개월 미만의 제한된 기대 수명을 가져야합니다. 실제로,절개술에 의해 생성 된 진통은 시간이 지남에 따라 퇴색하는 경향이 있으며 통증이 수반됩니다. 일부 환자는 거울 통증(원래 통증과 동일한 신체 부위를 포함하는 반대쪽 통증)이 발생할 수도 있으며,이는 관리하기 어려울 수 있습니다. 마지막으로,절차에 대한 의학적 금기 사항이 없어야합니다. 기준선 폐 기능의 평가는 이와 관련하여 중요합니다. 이 경로는 수질의 호흡기 중심에서 시작하여 무의식 또는 자동 호흡을 중재합니다. 두 폐 모두 정상인 경우,이 경로에 대한 일방적 인 손상은 임상 적으로 중요하지 않습니다. 그러나,근본적인 폐 기능 부전이있는 경우,특히 정수절개술과 반대쪽에있는 폐의 경우,또는 판코스트 종양과 같은 기저 질환으로 인한 무의식적 인 호흡의 상실,망상 척추 경로의 상실은 생명을 위협하는 호흡기 손상 및 치명적인 수면 무호흡증(온딘의 저주)으로 이어질 수 있습니다.
절개술은 환자의 피드백을 얻기 위해 가벼운 정맥 내 진정 작용으로 국소 마취를 사용하여 환자의 앙와위와 함께 수행됩니다.24 측면 형광 투시법을 사용하여 1–2 수준을 이미지화하고 지주막 하 천자를 시행합니다. 뇌척수액의 흐름을 확인한 후,몇 밀리리터의 방부제가없는 대비를 주입하여 척수의 수평 적도를 정의하는 치아 인대를 식별합니다. 스피노 탈락 경로는 치아 인대에 단지 복부 위치. 온도 모니터링 절개술 전극(드레즈 전극과 유사)은 치아 인대 바로 복부 척수에 삽입된다. 수술 중 자극은 전극의 생리 학적 현지화를 위해 수행됩니다. 척추 측만증은 천골 및 요추 섬유가 더 등쪽 및 옆으로 위치하는 반면 자궁 경부 섬유는 다소 복부 및 내측이되도록 신체적으로 조직되어 있음을 명심하십시오. 일반적으로,전극이 적절하게 배치 된 상태에서,환자는 통증 분포에서 고통 스럽거나 따뜻한 감각을 설명 할 것입니다. 일단 표적이 확인되면,무선주파수 병변은 보통 약 60 초 동안 75~80 초 동안 이루어진다. 종점은 통증 영역과 겹치는 통증 및 온도 감각의 감소 또는 제거이며 여러 피부병을 연장으로 확장시킵니다. 일 측성 절개술의 가장 중요한 합병증은 인근 피질 척추 섬유의 손상으로 인한 동측 다리 약화입니다. 다른 합병증으로는 수막염 및 절개술 후 감각 이상(10%-15%)이 있습니다.
그것은 어려운,불가능 하지 않을 경우,상관 하 고 다양 한 선택 기준 및 통증 완화 측면에서 결과의 정의 때문에 다른 저자의 결과 비교. 테스 커 24 는 자신의 개인 시리즈를 포함하여 21 개의 출판 된 일방적 인 경피적 절개술 시리즈의 데이터를 검토하고 대조했습니다. 환자의 63%~90%에서 완전한 통증 완화가보고되었으며,환자의 59%~96%에서”유의 한”통증 완화가보고되었습니다. 일련의 136 명의 환자에서 72%와 84%의 환자가 각각 표적 통증을 완전히 또는 크게 완화했습니다. 따라서 테스 커의 개인 시리즈의 환자 중 28%는 목표 지역에 지속적인 통증을 가지고있었습니다.
이스 키아와 코워 커스 25 는 신생 물성 척추골 통증에 대한 절개술을받은 69 명의 환자를 검토했습니다. 환자의 71%는 진통제에 의하여 통제할 수 있는 고통에 있는 완전한 진통 또는 뜻깊은 감소를 얻는 수술에서 유익하고 믿어졌습니다. 이스 키아와 코워 커스 25 는 나중에 사망 할 때까지 추적 관찰 된 폐암에 이차적 인 자궁 경부 흉부 및 흉부 통증을 가진 119 명의 환자 그룹에서 일방적 인 경피적 절개술의 결과를보고했다. 환자의 대략 1/3 는 죽음의 시간까지 완전한 진통을 즐겼습니다. 그러나 환자의 81%는 절개술과 진통제 추가로 완전한 통증 조절을 달성했습니다. 아마노 및 연관성 26 은 일련의 221 명의 환자에서 일방적 인 결과를 양측 절개술의 결과와 비교했습니다.26 일방적 인 자궁 경부 절개술은 60 에서 양측 절차가있는 161 명의 환자에서 수행되었습니다. 양측 또는 일방적 인 시술을받은 환자의 95%와 82%에서 완전하거나 거의 완전한 통증 완화가보고되었습니다. 전반적으로,경피적 절개술은 모든 환자의 5%에서도 허용 통증 완화를 생산하는 데 실패했습니다. 마지막으로,칸폴라트와 동료 27 은 악성 종양으로 인한 통증이있는 67 명의 환자에서 중추 신경계 유도 경피적 절개술을 시행했습니다. 환자의 97%에서 완전한 통증 조절이 이루어졌습니다. 환자의 2/3 이상에서 저자는 선택적 절개술을 수행 할 수 있었으며,이는 진통이 통증 분포에 국한된 영역에서 생성되었음을 의미합니다.
일방적 인 절개술 후 지속적인 통증에 대한 설명이 많이 있습니다. 일반적으로 절개술 후 통증은 세 가지 범주로 분류 할 수 있습니다: (1)완화되지 않은 원래의 통증,(2)재발하기 위해서만 사라지는 원래의 통증,(3)새로운 통증.24 절개술은 통각 수용 통증을 지속적으로 감소시키는 것으로 나타났습니다. 그러므로,고통을 구호하는 실패는 절차가 행해진 고통에는 코드 절개술에 의해 일관되게 구호되지 않는 뜻깊은 신경병성 분대가 있었다는 것을 나타낼 수 있습니다. 양자택일으로,본래 고통은 양측 이거나 양측 절차가 고려되어야 하는 경우에 뜻깊은 정중선 분대가 있을지도 모릅니다. 종종 원래의 통증은 절개술 후 며칠에서 몇 달 사이에 재발 할 때만 완화 될 것입니다. 많은 경우에,이것은 진통 수준의 회귀로 인한 것이며,이 경우 절차를 반복해야 할 수도 있습니다. 일부 환자는 또한 절개술 후 새로운 통증이 발생합니다. 절개술에 의해 생성 된 진통 수준 이상의 동일한 측면에 위치한 새로운 통증의 경우,기저 질환의 진행을 의심해야합니다. 질병의 진행은 또한 새로운 신경 병증 성 통증 증후군의 발달로 이어질 수 있습니다. 새로운 통증의 세 번째 원인은 절개술 후 감각 이상증의 발달입니다. 본래 고통 반대쪽에 몸의 측에 고통의 발달은 또한 질병의 진행성 또는 거울 고통의 발달을 신호할 수 있습니다.