일반적인 관행의 진단 과정:2 단계 구조가 있습니까?

베르 하임 가.일반적인 관행의 진단 과정:2 단계 구조가 있습니까? 가족 실습 2001;18:243-245.

진단 과정은 환자의 개별 질병 병력으로 시작하여 분류 할 수있는 결과로 끝나는 복잡한 전환 과정입니다. 그의 증후에 관하여 닥터를 상담하는 환자는 그를 레테르를 붙이고,그의 병을 분류하고,다른 사람에 특혜안에 어느 명확한 대우를 지적하고 예후 종류안에 그를 둘지도 모른다 복잡한 과정을 시작한다. 이 과정의 결과는 환자와 의사 모두에 의해 효과적인 치료에 중요한 것으로 간주됩니다.

임상 실습에서 진단 작업을 위해 다양한 모델이 제안되었습니다. 사켓은 네 가지 주요 전략을 설명합니다.1 패턴 인식은 질병의 즉각적인 인식,예를 들어 환자를 한 번 살펴본 후 다운 증후군 진단. 에 가설 연역적 전략,가설,잠정 진단을 확인하기 위해 어떤 형태의 테스트를 수행합니다. 그가 언급 한 두 가지 마지막 전략은 알고리즘 전략과’완전한 역사’전략입니다.

환자의 증상 표현은 그의 경험과 증상에 대한 이해,그리고 그가 얼마나 명료한지에 의해 착색 될 것입니다. 사켓의 모델에서,가설 연역적 전략에 적합한 임시 진단 개별 단서에서 전환은 애매한 남아있다. 단순히 목록으로 만들어진 현상의 끈은 진단에 드물게 지도하지 않습니다. 어느 정도 증상 목록이 질병 사이에 겹칠 수 있습니다.2 여전히,이 개인의 다양성은>의 70%의 의학적 진단이 환자의 병력만을 기반으로한다는 사실에서 볼 수 있듯이 일반적으로 의사를 오도하지 않습니다.3 환자가 체세포 질환을 앓고 있는지 여부에 관계없이 거의 동일합니다. 다음 토론에서,나는 단순성을 위해 환자가 신체 질환을 앓고있을 때 진단 과정에 초점을 맞출 것이다. 추론은 다른 질병과 유사 할 것입니다.

환자의 질병에 대한 설명은 주로 그의 신체에서 일어나는 병리학 적 과정,즉 병리학 적 과정은 환자가 자신의 증상을 어떻게 그리고 어떤 순서로 경험하고 설명하는지에 영향을 미친다. 상담에서 의사는 환자가 자신의 질병 경험에 따라 무의식적으로 증상을 클러스터링 한 방법과 질병 이야기에서 연대순으로 발전시키는 방법을 연구합니다. 이 요인은 현상의 단순한 명부작성 보다는 진단을 기초를 두기 위하여 정보를 멀리 더 줍니다.

시간 경과에 따른 징후의 군집과 그 발달은 이야기 이론에서 음모로 정의됩니다.따라서 상호 관련 이벤트의 클러스터를 구성하는 병리학 적 과정과 시간이 지남에 따라 발생하는 상호 관련 증상의 클러스터를 구성하는 환자의 질병 이야기의 플롯 사이에 평행선을 그리는 것이 유혹적입니다. 의사는 환자의 내러티브의 줄거리와 함께 작업하고 헌터는 그 줄거리가 진단이라고 주장하며,4 는 내러티브 작업이 진단 과정의 일부임을 나타냅니다.

이것은 많은 의료 종사자들에게 친숙한 고리를 가질 것입니다. 우리는 무엇이 잘못 될 수 있는지에 대한 몇 가지 단서로 시작하여 환자의 질병 병력과 함께 작업 한 다음 종종 갑자기 어떤 가능한 진단을 더 추구해야하는지 인식합니다. 때로는이 과정은 새켓의 범주’패턴 인식’에서처럼 빠르다. 다른 경우에는 더 이상 테스트 할 수있는 몇 가지 진단 가능성을 갑자기 확인하기 전에 더 긴 비 지시적 작업이 필요합니다.

진단 기준은(특정 질병이있는)환자 그룹에 유효하며,실제로 진단 작업은 진단의 비 개별 범주에 대한 과정에서 개별 특수성을 사용하는 것을 의미합니다. 이 과정에서 의사는 일반성과 구체적이고 특이한 단서를 찾습니다.5 긴츠 부르크는 불투명 한 현실에는 우리가 그것을 해독 할 수있는 특정 점(단서,증상)이 있다고 주장합니다.6 이 점들은 종종 그림의’프린지’에 위치하며,긴츠부르크는 그것들을 읽는 과정을 추측 적 사고라고 부릅니다.

이러한 점은 종종 초보자가 간과 할 수 있지만 전문가의 주요 진단 도구를 구성 할 수 있습니다. 환자의 역사에 진단을 기초를 두는 것은 임상 지식 및 경험을 요구합니다.7 우리는 경험을 통해 어떻게 그리고 어디서 볼 수 있는지 배웁니다. 아무도 단순히 명시적인 기준을 적용 하 여 진단 될 배운다.6 에코는 의사들이 분명히 단절된 일련의 요소들에 대해 추측하고 있으며 복수의 환원성을 작동시키고 있다고 이론화한다.5 의사는 이러한 작고 분명히 관련이없는 모든 단서를 가지고 일합니다. 시간이 지남에 따라 클러스터링 및 개발을 고려하여 몇 가지 가능한 진단에 도달합니다.

임상 경험에 대한 암묵적 지식은’실제로 알기’라고 불려 왔으며,8 은 주로 암묵적인 지식으로 구성되어 있습니다.9 암묵적인 지식은 환자의 보살핌에서 실천된 바와 같이 서술적이고 실제적인 이성의 문제로 간주될 수 있으며,10 은 진단 작업이 환자의 병력에 대한 암묵적인 서술 작업으로 간주될 수 있음을 암시한다.4,11

이를 위해서는 플롯 비교의 복잡한 기술이 필요합니다. 슈미트 외. 의료 전문성이 우수한 의학적 추론이 아닌”프로토 타입 환자의 특징을 설명하는 인지 구조”에 기반을두고 있음을 보여줍니다.12 헌터의 가설’줄거리는 진단’,4 와 진단 작업에 사용 하기 위해 프로토 타입 환자를 설명 하는 인지 구조에 의존 되 고 전문 지식에 슈미트의 연구 결과 사이의 병렬을 주의 하는 것이 재미 있다. 다른 환자의 사례 기록을 기반으로 플롯의 경험 기반 저장은 전문가 수준에서 진단 프로세스의 사전 가상 단계를 마스터하는 데 필요한인지 구조를 만들 수 있습니까?8,13 그렇다면,이 의료 교육에 대한 중요한 결과를 가지고,학부생과 직업 훈련에 모두. 복잡한 기술은 반사 연습을 통해 배울 수 있습니다,즉.진단 능력의 훈련은’반영-에-연습’가능하게하는 교육 프레임이 필요합니다.9

움베르토 에코는 피어스를 말하며,의학적 맥락에서 진단 작업을 덜 코딩 된 납치라고 부른다.5 납치는(임상)징후에서 의료 진단의 구성 엔티티로가는 과정이다,이는 이미 의사의 처분에 현재 의학 지식의 일부입니다.5 이 과정은 의사가 주관적 증상 및 징후로부터 가능한 진단을 추론하기 때문에 덜 코딩됩니다:개별적으로 그리고 함께 진단 범주보다 적은 정보를 전달하는 데이터.

우리는 가설을 사건의 속성을 추론하는 것으로 간주 할 수 있습니다(즉, 환자)이론 및 테스트 결과에서.다시 말해,우리가 시험할 가치가 있을 만큼 가능성이 있거나 유의미한 잠정 진단에 도달했을 때,우리는 특정한 시험,보통 닫힌 질문을 적용함으로써 그렇게 한다. 우리가 얻은 결과는 환자의 재산으로 추론됩니다. 따라서,가설에서 공제 논리를 사용 하 여 주어진된 의학 이론에 대 한 환자의 내역을 확인 하는 과정입니다.

그러나 납치는 환자의 세부 사항에서 의학 이론의 진단 영역으로 이동하는 과정입니다. 이 과정은 적절한 테스트에 의해 확인되는 기준 기반 이론(진단)으로 시작하는 연역적 가설과는 매우 다릅니다. 진단 과정의 납치 단계에서 우리는 데이터를 샘플링하여 시작합니다. 우리가 완전한 그림으로 요소를 볼 때까지 우리는들을 수 있습니다. 이 작업의 일부는 환자의 이야기를 공동 편집하는 것입니다. 대부분의 경우 우리는 무의식적 인 수준에서 할 수 있습니다.

시험의 임상 역학 특성에 대한 증거 기반 의학 지식은 알려진 황금 표준으로부터의 공제를 기반으로합니다.14 주어진 테스트가 여전히 잠정적 인 진단에 기초하여 연역적으로 사용될 때,어떤 황금 표준을 사용해야하는지 불확실합니다. 따라서 실제 임상 상황에서 시험의 임상 역학 특성은 정확하게 알려져 있지 않습니다.

증거 기반 의학은 환자와 함께 시작하고 끝난다고합니다.14 그러나 환자가 자신의 문제를 제시하기 시작하는 지점과 나중에 진단 과정에서 의사가 하나 또는 몇 가지 가능한 진단을 결정할 수있는 충분한 통찰력을 얻고 증거 기반 지식을 적용하여 테스트 사용 여부를 결정하는 지점 사이에는 열린 사람이 아닌 땅이 있습니다. 이 진단 작업의 큰 부분에 대 한 액세스할 수 없는 증거 기반 기술에서 파생 된 지식을 나뭇잎.

요약하면,진단 과정이 두 단계로 떨어지는 것으로 간주하는 것이 논리적으로 보인다. 의사는 클러스터 징후 또는 환자의 이야기의 플롯을 통해 자신의 방식으로 작업하여 프로세스를 시작합니다. 이로부터 그는 하나 이상의 가능한 진단(납치 단계)을 추론합니다. 다음으로,어떤 진단을 추구해야하는지에 대한 아이디어를 형성 한 후,그는 특정 테스트(연역적 단계)로 자신의 가정을 확인하기 시작합니다. 진단 과정을 2 단계로 간주하면 연구,의학 교육 및 실제로 진단 과정을 수행하고 반영해야하는 방법에 대한 의미가 있습니다. 두 단계는 각각 고유 한 작업 전략이 필요하며 두 단계 모두 진단 작업에 필수적입니다.