포함 된 의료 서비스는 특정 조건 내에서 매우 유사했습니다. 동일한 조건에 대한 번들 지불 모델을 사용하는 이니셔티브를 통해 포함 된 의료 서비스는 국가에 관계없이 유사했습니다. 예를 들어,미국에서 출산 케어 이니셔티브. (호라이즌 블루 크로스,아칸소 지불 개선 이니셔티브),뉴질랜드(주요 출산 보호자)및 영국(출산 경로 번들 지불)에는 모두 산전,산후 및 산후 서비스가 포함되었습니다. 총 관절 치환술에 초점을 맞춘 이니셔티브에 대해서도 마찬가지입니다.
이 모든 이니셔티브에는 수술 자체,보철물,재입원 및 합병증을 포함한 퇴원 후 관리 서비스가 포함되었습니다. 스웨덴에서는 정형외과가 수술 전 방문도 포함했는데,이는 다른 정형외과 모델에서는 그렇지 않았다. 또한 대부분의 번들에 포함 된 케어 서비스는 건강 관리와 사회 복지를 모두 포함하는 영국의 장기 요양 번들 지불 모델을 제외하고 단일 케어 부문으로 제한되었습니다. 일반적으로 번들에는 예방 서비스가 포함되지 않았습니다.
에피소드의 정의는 조건에 따라 달랐다. 만성 질환에 초점을 맞춘 번들 지불 모델은 일반적으로 관리 에피소드를 달력 기간으로 정의했습니다. 예를 들어,두 당뇨병 치료 번들(네덜란드 및 덴마크)에서 치료 에피소드는 365 일입니다. 관절 치환술과같은 시술이나 치료를 다루는 번들은 그들의 치료 에피소드를 질병이나 치료 주기의 기간으로 정의했습니다. 이 에피소드에는 수술 전 기간,입원 기간 및 퇴원 후 기간이 포함되었으며 이러한 기간의 길이는 다양합니다. 스웨덴 모델에서 이 기간은 처음 2 년 내에 합병증이 발생한 경우 5 년으로 연장된 2 년이었다.
회고전 및 예상 번들 지불 모델이 모두 적용되었습니다. 지불자와 공급자는 지불 흐름에 대한 두 가지 주요 전략,즉 1)책임있는 기업에 대한 하나의 지불로 지불되는 전향 적으로 확립 된 가격,또는 2)회고 적 조정 기간이있는 에피소드 내에서 개별 공급자에 대한 선결제 지불 중에서 선택합니다. 연구 된 번들 지불 이니셔티브 중 10 개 이니셔티브는 회고전 번들 지불 모델을 사용했으며 12 개는 잠재 번들 지불 모델을 선택했습니다. 하나의 이니셔티브에는 회고전 및 예상 지불 모델이 모두 포함되었습니다.
위험 공유 속성,위험 조정 방법,배포 및 품질과의 연결은 많은 이니셔티브에서 잘 설명되지 않았습니다. 번들 지불 이니셔티브에 대한 연구 논문 및 보고서 중에서 위험 공유 속성,위험 조정 방법 및 포함 된 의료 서비스에 대한 급여 분배는 설명되지 않았거나 간략하게 설명되었습니다.
번들 지불 모델의 영향에 대한 경험적 증거는 무엇을 보여 줍니까?
번들 지불 이니셔티브의 약 절반이 경험적으로 평가되었습니다. 총,우리는 검색 35 평가 논문 11 번들 지불 이니셔티브. 우리의 지식에 따르면,우리 연구의 12 가지 추가 이니셔티브는 의료 및 의료 지출의 질에 미치는 영향에 대해 공개적으로 이용 가능한 경험적 증거를 생성하지 못했습니다. 대부분의 연구는 미국 번들 지불 모델에 관한 것이 었으며,그 중 가장 일반적으로 평가되었습니다. 모든 연구에는 관찰 설계가 있었고 가장 일반적으로 적용되는 방법론은 대조군이없는 사전 및 사후 측정 또는 차이 접근법(즉,대조군과의 사전 및 사후 측정)이었습니다. 검색된 35 개의 논문 중 32 개는 번들 지불 모델이 치료의 질에 미치는 영향을보고했으며 32 개는 번들 지불 모델이 의료 지출에 미치는 영향을보고했으며 지불 모델이 접근성에 미치는 영향을보고 한 논문은 없습니다.
대부분의 연구는 의료 지출에 대한 번들 지불 모델의 긍정적(비용 절감)효과를보고했습니다. 의료 지출에 대한 번들 지불 모델의 효과를 평가 한 32 건의 연구 중 20 건은 통제 그룹에 비해 의료 지출 및/또는 지출 증가율이 낮다고보고했습니다. 효과는 연구 사이에 널리 다양. 예를 들어,총 고관절 및 총 무릎 교체에 대한 스웨덴의 번들 지불 모델은 총 평균 의료 지출이 34%감소한 반면,메디 케어 환자의 만성 폐쇄성 폐 질환을 목표로하는 미국의 이니셔티브는 4.3%의 비용 절감을보고했습니다.5 의료 지출의 증가가 관찰 된 유일한 이니셔티브는 당뇨병 치료를위한 네덜란드 번들 지불 모델이었습니다. 이 모델 내에서 총 의료 지출은 처음 2 년 동안 증가했습니다.6 네덜란드 당뇨병 번들 지불 모델의 장기 효과에 대한 평가는 사용할 수 없습니다.
18 건의 연구가 치료의 질에 긍정적 인 영향을 미쳤다고보고 한 반면,2 건의 연구는 부정적인 영향을보고했다. 진료의 질에 대한 이니셔티브의 효과에 대해보고 한 32 개의 논문 중 18 개는 진료의 질에 대한 전반적인(작은)긍정적 인 효과를보고했으며,12 개의 연구에서는(중요한)품질 향상이 입증되지 않았습니다. 이들 중 일부 12 연구 결과를 혼합했다:다른 사람이 변경되지 않은 동안 일부 품질 측정은 약간 긍정적이었다. 두 연구는 전달 된 치료의 질에 부정적인 영향을보고했습니다.
과정과 결과 측정 모두 모든 연구에 포함되었습니다. 프로세스 조치의 대부분은 필요한 검진을받는 환자의 비율과 같은 지침 준수에 초점을 맞추 었습니다. 프로세스 또는 결과 측정에 미치는 영향에서 차이가 발견되지 않았습니다. 긍정적 인 효과가보고 된 경우 대부분 프로세스 및 결과 측정 모두에서 관찰되었습니다.
환자의 경험은 얻어진 연구 내에서 정기적으로 평가되지 않았다. 환자 경험은 35 연구에서 거의 측정되지 않았습니다. 한 연구는 전체 평균 비율(76)과 비교하여 번들 지불 그룹(94.4%)내에서 외과 의사를 추천 할 가능성이 높다고보고했습니다.0%).7
전시 3 은 번들 지불 모델이 치료 및 비용의 질에 어떻게 영향을 미치는지 보여주는 연구에서 선택된 결과를 제시합니다. (각 23 개 이니셔티브에 대한 추가 결과는 부록을 참조하십시오.)