주의력 결핍/과잉 행동 장애(주의력 결핍)및 틱 장애가 종종 공동 발생합니다. 그들은 또한 종종 어린 시절에 나타납니다. 그들은 공통하지만,일반적인 소아과 의사들 보고서 역량에서 자신의 임상의 관리와 환자 ADHD 때로는 혼란으로 느린 논란 적절한 임상 관리면 이러한 환자들 또한,또는 나중에 개발,틱. 특정한 문제가 자주에서 유래한 불안감을 사용하는 자극제 약물 치료에 ADHD 이 발생 또는 악화 틱. 결과적으로,이 아이들은 적절하게 치료되지 않아 최적의 사회적 및 학업 적 결과를 위태롭게 할 수 있습니다.
ADHD 및 틱:임상의 관계를
야곱은 8-year-old ADHD-결합된 유형을 진단해 전 그의 주 공급자입니다. 그 이후로 야곱의 부모는 약물 치료를 시작하기 전에”기다려”하기로 결정했습니다. 1 개월 전부터 야곱은 자주 눈을 깜박이기 시작했습니다.
틱 장애는 모든 어린이의 최대 20%에 영향을 미칩니다.1 대부분의 그러한 어린이의 경우,틱은 경미하고 복잡성이 단순합니다(예:근육 그룹 또는 신체 영역에 격리되어 의도적 인 움직임 또는 구어를 모방하지 않는 것처럼 보입니다). 틱은 종종 눈에 띄지 않고 발병 후 1 년 이내에 해결됩니다.
대조적으로,만성 운동 또는 보컬 틱 장애 및 뚜렛 장애(만성 운동 및 보컬 틱 장애,뚜렛 증후군이라고도 함)를 포함한 만성 틱 장애는 1 년 이상 지속되며 덜 일반적이며 모든 어린이의 약 1%에 영향을 미칩니다.3
만성 틱 장애는 일반적으로 처음 10 년 이상 그리고 종종 성인기까지 지속되며,환자가 10 세에서 12 세 사이의 경우 관례 적으로 최고 임상 중증도에 도달하며,4 증상은 시간이 지남에 따라 자연적으로 왁싱 및 약화됩니다. 만성 틱은 종종 단순하지만 복잡 할 수도 있습니다(표 1).2 모든 틱은 환자에게 고정 관념이 있으며,이는 영향을받는 사람이 반복적으로 유사한 방식으로 틱을 반복해서 수행한다는 것을 의미합니다.
ADHD 및 틱 일반적으로 공동 발생할
ADHD 도보다 더 많은 가능성이 영향을 받는 아이들이 틱,최대 20%의 진단을 받은 어린이 ADHD 개발할 것입니다 만성 틱 장애입니다.5 반대로,뚜렛 장애로 진단된 어린이의 절반 이상이 주의력결핍결핍 장애가 있는 것으로 밝혀졌습니다.주의력결핍결핍 장애의 6 가지 징후는 일반적으로 틱이 발병하기 전에 나타납니다.
주의력결핍결핍질환과 틱질환의 각각의 진단적 특징은 다르지만,빈번한 공동 발생을 설명하고 관리를 안내하는 데 도움이 될 수 있는 몇 가지 중요한 중복 현상이 있다. 가장 구체적으로,주의력결핍 장애(갑작스럽고 준비되지 않은,여과되지 않은 행동은 종종 긴박감에 의해 유발됨)와 틱(갑작스런 고정 관념의 움직임 또는 일반적으로 불쾌한 경고 감각에 의해 유발되는 소음)의 충동적인 행동은 감정,감각,움직임 및 인지와 관련된 원치 않는 행동 패턴의 신경 회로를”억제”또는 방출하는 것을 암시 할 수 있습니다.
탈 억제의 생리 학적 모델은 주로 기초 신경절,전두엽 및 기타 피질 영역 및 시상 간의 통신에서 모노 아민 신경 전달 물질 시스템의 기능 장애를 중심으로합니다.7 이 메커니즘은 완전히 특성화되지는 않았지만,지속적인 역학,병태 생리 학적 및 유전 적 조사는 강박 관념과 강박,불안 및”분노”공격을 포함한 다른 관련 신경 발달 장애뿐만 아니라 주의력 결핍 장애와 틱 사이의 관계를 뒷받침합니다.7-9
과 관련된 조건을 공동 발생하는 ADHD 및 틱
헨리는 11 세 진단 ADHD 주변의 시선으로부터 자유롭지 못한 장애의 ADHD 증상 치료와 메칠페니데이트 및 행동 관리 지원합니다. 헨리는 학문적으로나 사회적으로 잘 수행했지만 지난 2 주 동안 학교에 가기를 거부합니다. 그의 어머니는 헨리가 비정상적으로 초조해 보이며”모든 것을 세고 확인하는 것”을 포함하여 독특한 의식에 사로 잡혔다 고 말합니다.
모두 ADHD 및 틱 각 장소는 영향을 받는 어린이,청소년,성인에서 위험 및 사회심리적인 신경 발달에 도전이다.10 대부분의 경우,그러나,그와 함께 공동 발생하는 ADHD 및 틱 더 중대한 기능과 품질의 생애보다는 사람들은 전적으로 틱 장애가 있습니다.11 따라서 임상의는 이러한 고조 된 도전에 대해 경계해야하며 평가 및 관리를 고려할 때 주의력 결핍 장애에 초점을 포함해야합니다.
동시에 발생하는 주의력결핍결핍 장애와 뚜렛 장애를 가진 어린이는 사회적 적응이 더 좋지 않으며 뚜렛 장애 단독 및인지 및 기타 신경정신 장애가 있는 어린이보다 괴롭힘을 당할 가능성이 더 높습니다.12-15 이중 영향을받는 어린이는 투렛 장애가있는 어린이보다 불안과 우울증을 앓고 침략과 연체를 포함한 더 큰 부적응 행동을 보이는 경향이 있습니다.9,16,17 청소년기와 성인기에 이어 우울증,불안,사회적 철수와 같은 내면화 행동과 장애가 외부화 행동보다 우세하며 강박 관념과 강박 행동이 두 그룹 모두에서 종종 나타나거나 심화됩니다.18,19
또한,함께 발생하는 주의력결핍결핍 및 뚜렛 장애를 가진 성인은 뚜렛 장애 단독보다 부적응 행동에 더 취약합니다.따라서 주의력결핍 과잉행동장애가 틱과 함께 발생할 때 상당한 어려움이 있기 때문에 임상의들은 잠재적으로 도움이 될 수 있는 모든 방법을 고려해야 합니다; 1 이러한 애비뉴는 자극제 약물 치료입니다.
제 사용에서 발생하는 ADHD 및 틱
사만다의 6 세의 진단과 지난 달 ADHD 고,곧 그 후 저용량 시험의 짧은 연기 methylphenidate 되기 시작하였습니다. 일 이내,그녀의 어머니와 그녀의 유치원 교사는 사만다가 불규칙한 시간에 반복적으로 그녀의 머리를 끄덕 발견. 사만다의 어머니는 이웃으로부터 메틸 페니 데이트가 틱을 일으킨다는 소식을 들었습니다.
역사적 관심사
공동 발생 주의력결핍 장애 및 틱 장애가있는 어린이의 가족은 향정신성 약물 및 특히 각성제에 대해 질문이나 강한 우려가있을 수 있습니다. 각성제가 틱을 유발하거나 악화시키는 인기있는 평신도와 전문적인 인상은 대부분 사실이 아니며,일부 생리 학적 원리에 대한 인식과 함께 역사적 맥락은이 오해를 근거로 밝혀줍니다.
자극 역할을 믿고 유리하게 치료에 ADHD 에서 큰 부분이 증가하여 도파민은 활동을 하는 반면,과도한 전송의 모노고 믿을 일으키는 원인이 되거나 공헌하는 틱. 현재 틱을 줄이기위한 가장 효과적인 약물 치료는 모노 아민 도파민의 신경 전달을 줄임으로써 작동합니다.5 1960 년대부터 1980 년대 초까지의 여러 통제되지 않은 사례 보고서 및 사례 시리즈는 일반적으로 회고전 차트 검토를 기반으로 각성제 약물 사용과 후속 틱 발병 또는 악화의 연관성을 지적했습니다.5,12 궁극적으로,미국 식품의약국(식약청)은 패키지 삽입물이 기존의 틱 장애가 있거나 뚜렛 장애의 가족력이있는 환자에서 메틸페니데이트의 사용을 금하도록 요구했으며,암페타민의 사용을 위해 경고/예방 조치가 제공됩니다.20
자극제는 틱을 유발하거나 악화시키지 않을 것
1980 년대부터 엄격하고 잘 통제 된 표준 과학적 디자인을 고수하는 일련의 전향 적 연구가이 문제를 조사했습니다. 자극제 틱 협회의 전통적이고 일반적으로 도전받지 않은 가정에도 불구하고,이 연구의 결과는 거의 보편적으로 신뢰할 수있는 연관성을 찾지 못했습니다.21 이러한 놀라운 발견은 각성제가 틱을 유발하거나 악화시킬 가능성이 거의 없으며 틱 장애가 있거나 걸리기 쉬운 환자의 주의력결핍 장애를 관리하는 데있어 주요 선택 사항이라는 우리의 현대적 이해에서 시작되었습니다.
동시 발생 틱이있는 어린이의 주의력 결핍 장애 평가
정보 수집
주의력 결핍 장애 및 틱에 대한 평가는 의학적,신경 발달 및 가족력에 대한 세심한주의;육아 스타일,기질 및 학업 성적을 포함한 심리 사회적 영향;신경 학적 요소에 대한 관심이 높아진 신체 검사 완료.
평가,진단 및 관리에 대한 표준 접근 방식은 주의력결핍 장애가 있는 것으로 의심되는 모든 어린이에게 동시에 발생하는 틱이 있는지 여부를 보증합니다. 의 패러다임 ADHD 의 진단을 제외 보유하고:주의깊게 확인 다른 잠재적인 원인의 부주의 충동,그리고 과 흉내낼 수 있는 그리고/또는 악화 ADHD 포함하여 집착과 충동,학습 장애,불안,분위기 장애 또는 졸음.22
틱 이력
틱에 관한 진단 불확실성은 명확히하기 위해 적절한 평가가 필요합니다. 많은 어린이와 틱을 가진 거의 모든 청소년은 각 틱 유형에 고유 한 비자발적,불쾌감 또는 산만 한 사전 모니터링 감각의 존재를 식별 할 수 있습니다. 이 경고 감각 현상은 충동으로 경험되며 틱에 특유하며 종종 압력,긴장 또는 가려움에 비유됩니다. 감각 감소 또는 제거,일시적으로,반월경 틱을 커밋하여. 이 감각에 대한 인식은 사실상 틱에 대한 병리학 적입니다.
틱이 발병할 때 틱이 짧은 과정을 따를지(틱이 발병하는 대부분의 어린이에게 해당됨)아니면 1 년 이상 지속되어 만성 틱장애가 될지 예측할 수 없습니다. 다른 미지수로는 예상되는 복잡성,간섭 또는 최종 틱 유형 수가 있습니다.
주의력결핍 장애 행동의 핵심 특징에 대한 틱과 그들의 인지된 영향에 대한 특별한 관심이 가장 중요하다. 빈번한 다양한 경미한 틱(눈 깜박임,어깨 어깨를 으쓱,팔 밀기 또는 복부 긴장)또는 단일 틱 유형의 발작은 안절부절 못함 또는 과다 활동으로 혼동 될 수 있습니다.23 틱을 억제하려는 어린이의 시도는 정서적 긴장을 증가시키거나 아이를 산만하게 함으로써 주의력결핍 과잉행동장애 증상을 악화시킬 수 있습니다.
을 고려할 때 틱 어린이들에게 ADHD 진단,사람을 결정이 올리는 행동 문제와 윤곽을 그리는 그의 혹은 그녀의 우려가 있다. 틱 행동의 중요성과 간섭에 대한 관점은 사회적 상황과 사람마다 다를 수 있습니다. 뚜렛 장애에 대한 미디어 묘사는 종종 매우 심각하거나 아첨하지 않거나 과장된 임상 사례 만 특징으로하기 때문에 가족들에게 오해 나 특정 걱정을 확인하기 위해 틱 장애에 대한 이해에 대해 물어 보는 것이 유용합니다.
동반 질환
강박 장애(강박 장애)및 관련 불안 장애에 대한 특별한 언급은 어린이의 틱 장애의 임상 적 복잡성을 이해하는 데 중요합니다. 하지만 아이들과 함께 ADHD 만에 민감을 불안장애,사람들 또한 공동 발생하는 만성 틱 장애가 훨씬 더 매우 민감하다는 강박장애 있을 수도 있습니다 더 쉽게 일반화한 신경성 불안증이 그들 보다는 ADHD 니다.16 문제를 복잡하게하기 위해 불안 장애가있는 사람들은 우울증 위험이 추가로 증가합니다.
임상의는 침략,반대 행동,기분 장애,22 특정 학습 장애 및 수면 장애와 같은 다른 빈번한 공동 발생 조건을 인식해야하며,각각은 추가적인 행동 및 심리 사회적 부담을 줄 수 있으며 주의력 결핍 장애의 징후 및 증상을 악화 시키거나 모방 할 수 있으며 적절한 검사,모니터링 및 관리가 필요합니다.
일단 종합적인 평가가 완료되고 다른 영향과 함께 발생하는 병태의 초기 판정이 확인되면,관리의 우선 순위는 일반적으로 주의력결핍 과잉행동장애와 강박장애 및 기타 불안장애에 초점을 맞추어야 한다. 이러한 상태의 효과적인 치료는 정신 집중과 주의력의 향상이 더 나은 사회적 참여와 스트레스 감소,산만 함 또는 걱정을 덜 수 있기 때문에 이차적으로 틱 심각도를 줄일 수 있습니다. 이 시점에서 틱 심각도를 재평가 할 수 있습니다.22 드물게 틱이 심한 간섭이나 통증을 유발하거나 자기 부상을 위협하는 어린이는 틱 감소를 목표로하는보다 즉각적인 개입이 필요합니다.
공동 발생 틱이있는 어린이의 주의력 결핍 장애 관리
가족,교육 및 지역 사회 집중
주의력 결핍 장애 아동 중 틱의 조기 식별은 나중에 진단적인 혼란,수치심 또는 아동 행동의 비난을 상쇄하는 데 필요한 예방의 온스를 제공 할 수 있습니다. 가족에게 틱 장애에 대한 정확한 정보,자원 및 확신을 제공하고 가족의 질문이나 두려움을 예상하고 응답함으로써 임상의는 종종 더 구체적인 개입없이 시간이 지남에 따라 증상을 모니터링하여 가족과 함께 틱을 관리 할 수 있습니다.
만성 틱은 몇 분,며칠,몇 주,몇 달에 걸쳐 자연적으로 왁스 칠하고 약해지며,그 표현은 심리 사회적 스트레스,피로,틱을 억제하려는 장기간의 시도 및 기타 변수에 의해 크게 영향을받습니다. 특히 불안 상태는 종종 틱 심각성을 악화시킵니다. 초기 종합 평가는 다른 공동 발생 행동이나 개발 문제를 밝히지 않을 수 있지만,이러한 조건은 시간이 지남에 따라 진화 할 수 있으며 주기적으로 모니터링 및 스크리닝해야합니다.
이상적으로,가족 중심의 관리 접근 방식은 구성원 간의 친 사회적 의사 소통과 이해를 유도합니다. 많은 신경 발달 조건은 유전성이 높기 때문에 일반적으로 영향을받는 어린이의 부모 또는 형제 중 1 명 또는 둘 다 신경 발달 문제와 관련이 있습니다.조바심,분노,죄책감 또는 오해를 둘러싼 긍정적 인 육아 전략을 수립하는 것이 효과적인 관리의 핵심이 될 수 있습니다.
1 차 진료 제공자는 주의력결핍결핍 장애 또는 뚜렛 장애가 있는 유자격 아동에게(장애인교육법을 통해)특수교육의 필요성을 초래하거나(재활법 제 504 조를 통해)공립학교 내에서의 동등한 접근을 제한할 수 있는 법적 편의에 관한 가족을 교육하는 것을 도울 수 있습니다.
제공자는 가족들이 주의력결핍 장애 및 틱 장애에 대해 배우려는 공동 노력에 가족과 의료 서비스 제공자를 지원하는 데 투자된 국가 기관의 지역 장에게 연락하도록 장려할 수 있고 또 격려해야 합니다. 특히,뚜렛 증후군 협회(www.tsa-usa.org)주의력 결핍/과잉 행동 장애가있는 어린이 및 성인(www.chadd.org)자기 옹호,특수 교육 및 의료 문제에 대한 증거 기반 정보를 제공하십시오(표 2).
각성제
복합 접근법이 주의력결핍결핍 장애의 치료에 최적이며,약물 포함이 지시되면 정신 자극제가 입증 된 최고의 단기 효능을 갖는다.25 지만 데이터는 덜 취소에 관한 약물 보 우수성 때 ADHD 공동으로 발생 틱,21 에서 결과를 잘 설계하고,위약 대조연구는 분명하는 자극제는 가능성이 있거나 악화 경련이나 연상 틱 중 환자가 걸리기.26
가족들은 각성제 복용 시작 후 틱 심각도가 증가하는 것을 관찰하면 약물 사용을 중단하고 나중에 각성제 재 도입을 고려하거나 대체 약물 및 기타 관리 전략을 고려할 수 있음을 이해해야합니다.12
기 때문에 ADHD 증상은 일반적으로 가장 문제,우선 순위는 종종으로 시작 ADHD 관리합니다.21Methylphenidate 조사되었습니다 더 가깝게 보다는 암페타민을 치료에 ADHD 환자에서 공동 발생하는 틱,그래서 그것은 합리적인 고려하는 첫 번째 메칠페니데이트를 선택할 때 사용하는 자극제 약물 치료에서 이러한 환자입니다. 자극제 약물에 이점은 주의력결핍 장애의 중핵 특징 대우에 있는 그들의 빠르 행동 재산 그리고 그들의 우량한 단면도를 포함합니다. 이러한 행동이 증상 프로파일의 일부일 때 자극제가 틱 증상의 심각성을 겸손하게 개선하고 반대 행동을 줄일 수 있다는 증거는 제한적이지만 일부 있습니다.21
일반적으로,짧 행동 자극제 준비의 낮은 복용량으로 시작하십시오. 이 접근법은 부작용 위험을 줄이고 필요한 경우보다 즉각적인 중단을 허용하며 적정 제어를 향상시킵니다. 자극제가 효과 적이고 웬만한 증명하는 경우에 길 행동 준비에 전환하십시오. 자극제가 효과가없고/또는 견딜 수없는 것으로 판명되면 다른 자극제(예:암페타민),대체 약물 부류 또는 아드레날린 작용제의 첨가를 고려하십시오. 각성제는 불안을 악화시킬 수 있기 때문에 공동 발생 불안 장애 환자의 각성제 사용에주의를 기울여야하며,이는 이차적으로 틱을 악화시킬 수 있습니다.
각성제를 권장하는 처방 임상의는 가족들에게 소인이있는 환자의 각성제 사용에 대한 금기 사항에 대한 명확하고 합리적인 반응을 제공 할뿐만 아니라 각성제 사용에 관한 다른 모든 관습 적 위험(예:초기 불면증,식욕 억제,위장 장애,두통,현기증)을 논의 할 의무가 있습니다. 약물 치료가 처방되는 경우 일상적인 심혈관,성장 및 기타 관습 모니터링이 필요합니다.
Nonstimulant 약
때로는 틱 포 동일한 또는 더욱 심각한 문제보다는 ADHD 증상을 경우에 특히 틱은 매우 빈번하고,당황,또는 결과에 불편함 또는(거의)에서는 가벼운 자기 부상입니다. 이러한 영향을 받는 환자,α2adrenergic agonists clonidine 및 guanfacine 선호할 수 있습 먼저 에이전트. 이 환자에 있는 자극제에 그들의 이점은 주의력결핍 과잉행동 그리고 충동적인 추세의 개량 뿐만 아니라 엄격이 온화한의 틱에 있는 할 것 같은 감소를 알맞도록 합니다 포함합니다. 더하여,이 에이전트는 이 아이들에서 자주 공동 생기는 잠 개시를 가진 어려움을 감소시키기에서 원조할 수 있습니다.27
멜라토닌의 첨가는 수면 개시를 더욱 향상시킬 수 있다. 개시 후 몇 시간 또는 며칠 내에 효력을 발생하는 각성제와는 달리,제 2 아드레날린 작용제의 유익한 효과는 일반적으로 개선이 보이기까지 몇 주가 소요됩니다. 가족들이 준수를 유지하고 좌절을 줄일 수 있도록 효과적으로이 대기 시간을 경고해야한다.
자극제와 아드레날린 작용제의 병용은 치료 효과의 가능성을 향상시키기 위해 일반적으로 1 또는 두 약제를 먼저 단독으로 시도한 후에 고려 될 수있다. 이 조합은 일반적으로 잘 견딜 수 있습니다.26 추가적인 잠재적 이점은 이러한 약제를 함께 사용할 때 각각의 효과가 불면증/진정 상태에 대한 서로의 부작용을 줄이는 데 도움이 될 수 있다는 것입니다.5
이 집단에서 아토 목세틴의 조사가 매우 제한적이지만,이용 가능한 좋은 품질의 증거는 자극제 나 아드레날린 작용제 중 단독으로 또는 조합하여 만족스러운 것으로 입증되지 않은 환자에 대한 아토 목세틴의 선택을 뒷받침한다. 그 잠재적 인 이점은 주의력 결핍 장애 증상 및 틱 증상의 개선을 포함하지만 추가 연구가 필요합니다.28
Desipramine 도 겪은 매우 제한적 조사를 이 목적을 위해 그러나 표시되어있습의 가능한 혜택을 치료에 ADHD 및 틱.29 그러나,데시 프라 민의 사용은 갑작스런 사망을 포함하여 심각한 심장 효과의 위험을 초래하기 때문에,데시 프라 민은 1 차 치료가 아니며,이 약물을 시작하기 전에 아동 정신과 의사와의 상담 및/또는 완전한 심장 검사를 완료하는 것이 지시됩니다(그림;표 3).5,30,31
기억해야 할 주요 치료 포인트
뚜렛 장애를 포함한 동시 발생 주의력결핍 장애 및 틱 장애가 흔합니다. 모두 조건소 영향을 받는 아이들을 위험에 대한 과제에서는 정서,행동,인지 및 건강 기능,효과적이긴 하지만 ADHD 관리가 가장 자주 요구 초기 우선 순위입니다. 틱 장애에 대한 위험이 증가하거나 증가 된 환자의 각성제 약물 사용으로 인한 틱 악화에 대한 우려는 크게 근거가없는 것으로 입증되었습니다.
최적의 ADHD 관리 일반적으로 의존하에 포함될 정신의 약물,교육 및 심리사회적 지원,그리고 사이에서 약물 치료 옵션을 자극하는 일반적으로 용납하고 가장 효과적입니다. 가족은 자극제와 틱 사이의 제한된 관계에 대해 적절하게 통보해야하며 지속적인 모니터링이 보장 될 것입니다. 만성 틱 장애가있는 환자는 또한 강박 장애를 포함한 불안 장애가 있거나 나중에 발병 할 위험이 증가합니다. 이러한 환자의 경우,비 자극 약물 옵션은 포괄적 인 관리 접근법의 일환으로 불안,주의력 결핍 장애 및 틱의 증상을 표적으로 할 수 있습니다.
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