추상
딸꾹질은 흔하고 잘 이해되지 않은 병리학 적 현상입니다. 딸꾹질은 종종 갑자기 그리고 일시적으로 발생하지만 몇 주 또는 몇 달 동안 지속될 수 있습니다. 지속적인 딸꾹질에 대한 정확한 병인 및 최적의 치료에 관한 데이터가 부족합니다. 자주 양성과 좌절 상태로 간주,딸꾹질은 때때로 폐 색전증 및 심장 질환에 대한 제시 증상입니다. 우리는 정형 외과 절차에 따라 11 일간의 재발 성 딸꾹질을 개발 한 위식도 역류 질환 환자를 소개합니다.
1. 사례 설명
아 급성 우측 후방 경골 건 기능 장애의 평가를 위해 제시된 통풍,천식 및 위식도 역류 질환에 중요한 과거 병력을 가진 건강한 68 세 백인 남성. 모든 생체 신호는 도착시 안정적이었고 모든 검사실은 정상이었습니다. 그의 약물 파 모티 딘 10mg(근에서 변경 omeprazole40mg),알로 푸리 놀 100mg,and rosuvastatin10mg. 그는 매일 저녁 한 잔의 와인을 마셨고 담배 나 마약을 사용하지 않았습니다. 심전도는 국소 빈혈 경색의 어떤 기록도 없이 일정한 비율로 정상적인 공동 가락을 보여주었습니다. 흉부 엑스레이는 활성 심폐 질환이 없었습니다. 환자는 경골 건 전달,종골 절골술 중재 및 경골 건 후 재건 이전에 오른쪽 슬와 신경 차단과 함께 프로포폴로 일반 기관 내 마취를 받았습니다. 그는 치료 수술 중 세 팔로 스포린의 표준을 받았다,더 수술 또는기도 합병증이 없었다. 환자는 체중 부하 상태를 방지 하 고 아스피린 162 밀리 그램 매일 걸릴 권장 가정 퇴원 했다.
수술 후 1 일째에 환자는 발성과 함께 갑작스런 횡격막 수축에 의해 설명 된대로 딸꾹질을 일으켰습니다. 초기 발성 후,환자는 10 초 동안 지속 된 연속 9-10 까지 조용한 횡격막 수축으로 진행되었습니다(비디오 1). 이 배제 호흡,삼키는,말하기;이 증가 주파수의 수축과 함께 한 번에 시간 동안 계속. 그는 종종 수축의 과정의 끝을 앞에 침의 분비를 미리 개발;그러나,시간에,실제 구토가 발생했습니다. 음식에 관하여 딸꾹질의 발생에 임시 관련 없었다.
성공적으로 수축을 종료하지 않고 다음 약물을 시험 하였다:메토 클로 프라 미드 10 밀리그램 6 시간마다,클로르 프로 마진 25 밀리그램 매일 세 번,바클로 펜 10 밀리그램 매일 두 번,클로 나 제팜 0.5 밀리그램 필요에 따라,그리고 가바펜틴 300 밀리그램 매일 세 번. 지속적인 딸꾹질 8 일째에 환자는 평가를 위해 응급실로 갔다. 심전도 및 트로포 닌을 포함한 모든 실험실은 정상이었습니다. 가슴의 컴퓨터 단층 촬영을 얻고 폐 색전증을 제외했습니다. 그는 메토 클로 프라 미드와 알루미늄/수산화 마그네슘 현탁액을 투여 받았고 구제없이 집으로 퇴원했습니다. 딸꾹질은 총 9 일 동안 계속되어 폐 상담을 촉구했습니다. 그런 다음 환자는 가바펜틴 600 밀리그램을 매일 세 번,오메프라졸 40 밀리그램을 매일 두 번 시작했습니다. 이 처방에 대한 완전한 하루는 딸꾹질을 완전히 중단 시켰습니다. 그는 가바펜틴과 오메프라졸의 느린 테이퍼를 완료하고 파 모티 딘에 계속되었다 10 밀리그램 매일 단독 요법.
2. 검토
딸꾹질은 동기식 횡격막 플러터와 싱글 투스 모두라고합니다. 그(것)들은 대응 발성을 가진 성문의 급격한 마감을 선행하는 횡격막의 급격한 반사성 경련 수축에서 유래합니다. 딸꾹질 과정은 35 밀리 초 이상 발생합니다. 포유 동물의 딸꾹질 반사는 구 심성 경로(횡격막 신경,미주 신경 또는 흉부 교감 신경 섬유…에서 티 6–티 10),중앙 처리 장치(수질 연골증)및 원심성 경로(횡격막 신경). 이 반사 아크의 구성 요소에 영향을 미치는 물리적,화학적,염증성 또는 종양 자극제는 딸꾹질을 유발할 수 있습니다. 딸꾹질은 기간별로 분류됩니다:일시적(초에서 분);지속적(48 시간–1 개월);그리고 다루기 힘든(1 개월 이상). 반복되는 딸꾹질은 몇 분을 초과하는 반복되는 에피소드를 나타냅니다.
딸꾹질의 보편적으로 인정 된 원인은 없지만,그 기원과 관련된 다양한 가설이 있습니다. 다윈의 관점에서,트림 반사는 더 많은 우유를위한 공간을 만들기 위해 지속적인 젖먹이로부터 복부에 삼킨 공기를 대체 할 필요가 있기 때문에 우유에 의존하는 젊은 포유류가 생존 이점을 의미합니다. 딸꾹질은 종종 특정 약물 및 상태와 관련이 있습니다(그림 1). 이러한 약물 중 일부는 딸꾹질을 가진 파킨슨증 환자의 20%에 의해 설명 된 바와 같이,디 3 수용체에 대한 친 화성을 통해 딸꾹질을 강화시키는 도파민 작용제를 포함한다. 결과적으로,도파민 길항제는 종종 메토 클로 프라 미드 및 클로르 프로 마진을 포함한 딸꾹질의 치료에 사용된다. 다른 자주 관련된 약물에는 덱사메타손,아지트로 마이신,벤조디아제핀 및 프로포폴이 포함됩니다. 덱사메타손으로 딸꾹질을 경험하는 환자는 일반적으로 메틸 프레드니솔론으로 전환 할 때 중단됩니다. 딸꾹질을 자극하거나 영속 스테로이드의 한 가지 가능한 메커니즘은 중뇌에서 시냅스 전송에 대한 임계 값의 감소를 포함한다. 다양한 화학 요법 약물은 또한 레보 폴리 네이트,플루오로 우라실,옥살리플라틴,카보 플 라틴 및 이리노테칸을 포함한 딸꾹질을 유발할 수 있습니다. 딸꾹질은 허혈성,혈관성,신생 물성 및 구조적 병변을 포함한 다양한 중추 신경계 장애에서보고되었습니다. 그들은 또한”발렌베르그 증후군”으로 알려진 측면 골수 경색의 빈번한 증상입니다.”
일시적인 딸꾹질은 일반적으로 원인이 불분명하지만 지속적인 딸꾹질은 종종 위식도 기능 장애 및 질병으로 인해 발생합니다. 딸꾹질의 병인 인 위식도 질환에도 불구하고 흥미롭게도 재발 성 딸꾹질의 합병증이기도합니다. 정상적인 임상 실습에서 재발 성 딸꾹질은 자주 발생하지 않으며 많은 의사들은 딸꾹질과 같은 횡격막 상태에 정통하다고 생각하지 않습니다. 임상 실습에서 재발하는 딸꾹질이 드물고 의사 치료가 부족하다는 점을 감안할 때,이 상태는 종종 상대적으로 양성이며 짧고 자기 제한 기간으로 간주됩니다. 그러나 딸꾹질은 심폐 질환의 유일한 증상 일 수 있습니다. 열등한 벽 심근 허혈,심낭염 및 폐 색전은 횡격막 신경을 자극하고 자극하여 딸꾹질을 유발할 수 있습니다. 정확한 메커니즘은 알려지지 않았지만 일부 연구 조사에 따르면 폐 색전은 딸꾹질 반사 아크의 구 심성 또는 원심성 팔을 자극 할 수 있습니다.
심장 허혈 및 폐색전증은 잠재적으로 생명을 위협하는 임상 상태이기 때문에 지속적이고 다루기 힘든 딸꾹질은 잠재적으로 치명적인 기원에 대한 추가 조사가 필요합니다. 추가 조사에는 철저한 역사,물리적,실험실 및 이미징 연구가 포함될 수 있습니다. 딸꾹질의 발표에 있는 결정적인 병인학 이해의 빈번한 부족은 처리 접근에 있는 상당한 변이로 이끌어 냅니다. 무작위 통제 시험에서 검증되지는 않았지만 딸꾹질이 48 시간 미만 지속될 경우 딸꾹질을 종료하기위한 물리적 기동이 성공적 일 수 있습니다. 미주 자극을위한 이러한 기술 중 일부는 호흡 유지,발 살바 기동,안구 압박,차가운 물 마시 며,혀를 당기는 것을 포함합니다.
신체 기동 외에도 딸꾹질이 48 시간 이상 지속되면 에스컬레이션 치료 순서로 제시된 약리학 적 치료가 표시됩니다(그림 2). 이러한 요법의 대부분은 도파민 성 및 또는 가바 성 경로에 영향을 미치는 약물을 포함합니다. 약리학적인 치료의 선택은 수시로 뒤집을 수 있는 원인의 배제를 관련시킵니다. 위식도 역류가 가능한 원인 인자로 간주 될 때 양성자 펌프 억제제의 시험이 시작될 수 있습니다. 효과가 없거나 위 질환이 가해자가 아닌 경우 가바펜틴,바클로 펜 및 메토 클로 프라 미드는 합리적인 일선 약제입니다. 가바펜틴 및 벤조디아제핀과 같은 가바 성 경로에 영향을 미치는 약물은 전압 작동 칼슘 채널의 억제와 신경 전달 물질,글루타메이트 및 물질 피의 후속 방출을 통해 딸꾹질을 완화하여 횡격막 활동을 조절합니다.
항 경련제,항우울제,항 부정맥제 및 중추 신경계 자극제를 포함한 2 차 약제의 사용을 지원하는 제한된 데이터가 있습니다. 약물 요법 확대 및 병용이 증상을 완화시키지 않으면 다른 딸꾹질 요법에는 침술,최면 요법 및 횡격막 신경 자극과 같은 횡격막 관련 개입이 포함됩니다.
3. 사례 토론
딸꾹질은 일시적이고 양성 일 수 있지만,이 경우 수술 후 11 일 동안 딸꾹질의 지속 기간은 특이합니다. 수술 후 환경에서 지속적인 딸꾹질은 인식하고 조사 할 수있는 과소 보고되고 중요한 현상입니다. 이 환자는 최근 정형 외과 수술 및 후속 부동성 및 내피 손상 후 정맥 혈전 색전증 질환의 위험 인자가있었습니다. 폐 색전증 및 심장 허혈을 제외 한 후,덜 중요한 다른 트리거가 탐구되었습니다. 이 현재 환자에서 재발 성 딸꾹질의 개발은 위식도 역류 질환의 병력과 오메프라졸의 최근 중단을 감안할 때 다 인성 일 가능성이 높습니다. 프로포폴의 사용은 딸꾹질의 비율을 운반하지만<1%,마취가 딸꾹질과 기능성 위 마비에 기여했을 수 있습니다. 수술까지 이어지는 달에 오메프라졸에 대한 파 모티 딘을 대체하는 것은 딸꾹질 결과 식도 악화와 일치 산 억제를 감소 결과 수 있습니다. 이 가설은 매일 두 번 오메프라졸 40 의 시작과 함께 증상의 중단에 의해 뒷받침됩니다. 그러나,이것은 가바펜틴의 주화에 의해 혼동된다 600 매일 세 번 밀리그램 이는 가바 에르 경로의 자극을 통해 중단 딸꾹질을 주도 할 수있다.
4. 결론
딸꾹질은 흔하고 자주 일시적인 성가심입니다. 드문 경우에,재발 또는 난치성 딸꾹질은 잠재적으로 생명을 위협하는 심폐 상태를 의미하고 임상 적 평가가 필요할 수 있습니다. 철저한 역사 및 신체 검사 이외에,실험실,화상 진찰 및 더 진단 테스트는 근원을 조사하기 위하여 표시될 수 있습니다. 도파민 성 및 가바 성 경로를 표적으로하는 치료뿐만 아니라 미주 자극은 지속적인 딸꾹질을 완화 할 수 있습니다. 딸꾹질은 양성 개체 일 수 있지만 지속적인 딸꾹질은 심각하고 잠재적으로 치명적인 생명을 위협하는 상태에 대한 평가를 촉구해야합니다.
이해 상충
저자는 이해 상충이 없다고 선언합니다.
감사
저자는 이 환자의 치료에 그레고리 윌리엄스 박사,크리스토퍼 에이 루카스 박사,데이비드 에이 페도위츠 박사 등의 긍정적인 기여를 인정한다.
보충 자료
첨부 된 비디오는이 경우에 설명 된 지속적인 딸꾹질과 횡격막 수축을 보여줍니다. (보충 자료)